Библиотека Mosbiblio

Диагноз при наличии зияющей раны и обнажения суставных концов ясен уже при осмотре раны. При колотых ранах суставов пострадавшие обычно об¬ращаются за помощью поздно, когда развивается гнойный артрит, сопровож¬дающийся высокой температурой. В суставе формируется болевая контрактура в положении сгибания.
Неотложная помощь. Производят туалет раны, накладывают стерильную по¬вязку и транспортную шину. При наличии шока и кровопотери - противошоко¬вая терапия.
Госпитализация в травматологическое отделение, при позднем обращении и развитии гнойного артрита в гнойное хирургическое отделение.
Помощь при переломах костей верхних и нижних конечностей в случае за¬держки госпитализации. Пострадавшего укладывают на постель с немного приподнятым изголовьем. Осторожно раздевают, снимая одежду сначала со здоровой конечности, а затем с больной. Если шины наложены поверх одеж¬ды, то их снимают, обкладывают суставы ватой и производят повторное ши¬нирование. Пострадавшего удобно укладывают, подложив под локоть или ногу подушки. Необходимо постоянно следить за периферическими отделами конеч¬ности и при первых признаках сдавления (усиление боли в области перело¬ма, отек кисти или стопы, цианоз пальцев стоп и кистей) ослабить бинты, которыми шина прикреплена к конечности. Больному дают внутрь анальгин по 0,5 г 3 раза в день, на ночь делают инъекцию 1 мл 2% раствора промедола с 1 мл 1% раствора димедрола внутримышечно.
При открытых переломах и ранениях суставов внутримышечно вводят большие дозы антибиотиков (пенициллин по 1000000 ЕД 6 раз в сутки, или ампициллин по 500000 ЕД 6 раз в сутки, или канамицин по 500 000 Ед 4 ра¬за в сутки), проводят пассивно-активную иммунопрофилактику столбняка. Производят перевязки ран в области переломов. Иммобилизующую шину во время перевязки снимать нельзя. Шину прибинтовывают к конечности по ее неповрежденной стороне. Повязку на ране фиксируют отдельным бинтом. Если в раме видны костные отломки, их нужно закрыть стерильной салфеткой, пропитанной стерильным вазелином или подсолнечным маслом.
ОТРЫВ КОНЕЧНОСТЕЙ
Отрыв конечностей относится к числу крайне тяжелых травм, сопровожда¬ется травматическим шоком и острой кровопотерей. Является результатом наезда рельсового транспорта, затягивания в движущиеся части механизмов, придавливании тяжелыми предметами.
Симптомы. Пострадавший бледен, вяло реагирует на окружающие события, пульс нитевидный, едва сосчитывается, систолическое АД низкое. Оторван¬ная нога или рука обычно держится на кожном мостике или лежит свободно. Кровотечение из культи может быть небольшим вследствие падения АД, а также вследствие того, что внутренняя оболочка артерии отделяется от стенки и заворачивается внутрь, способствуя тромбированию сосудов. Одна¬ко при манипуляциях с конечностью или подъеме АД тромб легко выскакива¬ет, и вновь возникает профузное артериальное кровотечение. Рана на культе загрязнена, кожа и мягкие ткани отслоены.
Диагноз ясен уже при внешнем осмотре. Необходимо установить степень тяжести шока, для чего измеряют АД, определяют пульс и число дыханий.
Неотложная помощь. Если из культи продолжается артериальное кровоте¬чение, нужно немедленно прижать артерию выше места повреждения и присту¬пить к наложению жгута (см.). Вводят обезболивающие средства (50% раст¬вор анальгина - 2 мл, 2% раствор омнопона - 1 мл); сердечно-сосудистые средства (кордиамин - 2 мл). На рану культи накладывают асептическую по¬вязку. Большие раны закрывают стерильной пеленкой или контурной повяз¬кой.
При наличии травматического шока (см.) после наложения жгута начинают проводить противошоковые мероприятия.
Госпитализация в реанимационное отделение травматологического стацио¬нара. Во время транспортировки продолжают трансфузионную терапию шока. Оторванную конечность доставляют вместе с пострадавшим.
СИНДРОМ РАЗДВАИВАНИЯ
Синдром раздваивания может наблюдаться в результате массовых катаст¬роф - обвалов в шахтах, землетрясений и т.п. Чаще возникает в результате длительного сдавления конечности тяжелым предметом. По своему патогенезу синдрому раздавливания аналогична позиционная травма, т.е. длительное (больше 6 ч) нахождение пострадавшего на твердой поверхности в одном по¬ложении тела. Позиционная травма развивается у лиц с различными отравле¬ниями (чаще всего алкоголем или снотворным), когда развивается глубокий наркотический сон, причем пострадавший засыпает на твердом полу. В ре¬зультате длительного сдавливания мягких тканей развиваются глубокие нек¬робиотические изменения в мышцах, что сопровождается выбросом в кровь миоглобина и других токсических продуктов. Это является причиной тяжело¬го токсического шока. В дальнейшем миоглобин оседает в почечных ка-нальцах, что приводит к почечной блокаде и тяжелой почечной недостаточ¬ности. Пострадавшие погибают в ранние сроки после травмы от шока, в те¬чение первых 7-10 дней - от почечной недостаточности. При менее обширных сдавлениях и правильно оказанной неотложной помощи, высокоэффективном последующем лечении возможно выздоровление, однако на местах сдавлений развиваются мышечные атрофии, невриты, контрактуры суставов.
Симптомы. Если конечность еще не освобождена от сдавления, то общее состояние пострадавшего может быть удовлетворительным. Боль, которая в начале сдавления была очень сильной, через несколько часов притупляется. Освобождение конечности (без наложения жгута) вызывает резкое ухудшение состояния с падением АД, потерей сознания, непроизвольной дефекацией и мочеиспусканием (турникетный шок). В таком состоянии пострадавший нахо¬дится, если конечность освобождена ранее окружающими. Местно нога или рука холодные на ощупь, бледные с синюшным оттенком, функция отсутству¬ет, тактильная и болевая чувствительность резко снижены или отсутствуют, пульс надистальных отделах конечности снижен или отсутствует. В более позднем периоде появляются плотный отек конечности, нестерпимые ишеми¬ческие боли. Моча лаково-краеного цвета вследствие примеси миоглобина и гемоглобина, количество ее снижено.
Неотложная помощь. Перед освобождением конечности сдавления необходи¬мо наложить жгут выше места сдавления. После освобождения от сдавления, не снимая жгута, биту ют конечности от основания пальцев до жгута и только после этого снимают осторожно жгут. Вводят обезболивающие (50% раствор аналыпна - 2 мл), сердечно-сосудистые средства (кордиамин - 2 мл 10% раствора, сульфокамфокаина - 2 мл) внутримышечно. При наличии кост¬ных повреждений производят иммобилизацию конечности шинамиб ранений - накладывают на раны асептические повязки.
Если установлен факт длительного (более 2 ч) сдавления конечности, немедленно начинают проводить противошоковую инфузионную терапию. Вводят наркотические анальгетики, сердечные средства.
Госпитализация в реанимационное отделение, при развитии почечной не¬достаточности - в почечный центр или другое учреждение с возможностью проведения гемодиализа.
Помощь при задержке госпитализации. Конечности придают возвышенное положение, укладывая ее на подушку. Ранее наложенный бинт разбинтовывают и обкладывают конечность льдом. При явлениях шока проводят инфузионную терапию и снимают бинт только при стабилизации гемодинамических показа-телей. Делают футлярную новокаиновую блокаду (см.) выше места сдавления. В течение первых суток переливают не менее 2 л кровезаменителей и соле¬вых растворов, 400 мл 4% раствора бикарбоната натрия. Внутрь - обильное питье и также бикарбонат натрия по 2 г каждые 4 ч. Внутримышечно - анти¬биотики в обычной дозировке. В процессе лечения постоянно измеряют диу¬рез.
ПАДЕНИЕ С ВЫСОТЫ
Падение с высоты происходит в результате суицидальных действий, неос¬торожного поведения при мытье окон, при работе на балконе, редко - вследствие падения на строительстве при несоблюдении техники безопаснос¬ти. Травмы, полученные при падении с высоты, отличаются чрезвычайной тя¬жестью. Наиболее характерны переломы пяточных костей, позвоночника, та¬за, нижних конечностей (приземление на ноги), переломы свода черепа, шейного отдела позвоночника (приземление на голову), множественные пере¬ломы ребер, переломы позвоночника, верхних конечностей (приземление на бок и на спину). Одновременно с костной травмой могут быть тяжелые зак¬рытые повреждения внутренних органов (разрыв аорты, печени, отрыв желч¬ного пузыря, разрыв селезенки и т.д.). Как правило, быстро развивается картина травматического шока.
Обследование больного производят в положении лежа на спине, помня о возможности перелома позвоночника. Снимают обувь, чтобы осмотреть обе стопы. Осторожно пальпируют остистые отроски позвоночника, подсунув руку под спину и выявляют болезненные точки. Переломы костей таза и конечнос¬тей определяют на основании описанных выше признаков.
Неотложная помощь. Вводят обезболивающие средства (50% раствор анальгина - 2 мл) внутримышечно, сердечно-сосудистые средства. Постра¬давшего осторожно перекладывают на спину на носилки, производят шиниро¬вание выявленных переломов, на открыто переломы накладывают стерильные повязки. К пострадавшему, упавшему с высоты, если он находится в бессоз¬нательном состоянии, следует относиться как к пострадавшему с переломом позвоночника и оказывать первую помощь по правилам оказания помощи при переломах позвоночника (см.).
Производится трансфузионнЯя терапия шока.
АВТОМОБИЛЬНЫЕ ТРАВМЫ
Различают внутриавтомобильные травмы и наезд автомобиля на пешехода. Внутриавтомобильные травмы возникают при столкновении автомобилей, пере¬ворачивания, съезде автомобиля с автодороги в кювет и т. д. Шофер и пас¬сажиры получают травмы в результате удара о стенки салона, ветровые стекла, руль, а также вследствие удара частями разрушающегося двигателя и корпуса автомашины. Если водитель и пассажиры пользовались привязными ремнями и подголовниками, травмы более легкие, несмотря на серьезное повреждение автомобиля.
Во время наезда автомобиля на пешехода последний получает травмы не только от непосредственного удара. Будучи отброшенным, он получает до¬полнительные повреждения вследствие удара о дорожное покрытие различными частями тела. Травмы тем тяжелее, чем выше скорость автомобиля.
Симптомы повреждений при автомобильных травмах самые разнообразные. Около половины пострадавших находятся в состоянии травматического шока и имеют множественные и сочетанные повреждения. Некоторые повреждения сра¬зу после травмы могут протекать без четких симптомов, в том числе травмы внутренних органов (разрыв селезенки, печени, грудной аорты), и только несоответствие тяжести состояния внешним повреждениям заставляет запо¬дозрить повреждения внутренних органов.
Диагноз наружных повреждений нетруден, однако повреждения органов груди и живота нередко просматриваются. Пострадавших даже при нетяжелых повреждениях неооходимо наблюдать несколько часов или организовать дина¬мическое наблюдение.
Неотложная помощь. Извлечение пострадавшего из автомобиля может представить трудности вследствие деформации кузова и заклинивания две¬рей. Если пострадавший (пострадавшие) в сознании и состояние их удовлет¬ворительное или средней тяжести, то их укладывают на носилки и проводят полное обследование, затем приступают к введению обезболивающих, сердеч¬но-сосудистых средств и шинированию переломов.
Пострадавших в бессознательном и в крайне тяжелом состоянии также ук¬ладывают на носилки на спину. При асфиксии очищают рот от рвотных масс, удаляют инородные тела, зубные протезы и т.д., выводят челюсть вперед. При неэффективности - искусственная вентиляция при помощи маски аппара¬том АМБУ и АНД-2. Вводят обезболивающие, сердечные средства, производят шинирование переломов.
При неэффективности искусственной вентиляции с использованием маски производят интубацию трахеи и искусственное дыхание. Начинают трансфузи¬онную терапию шока.
Госпитализация в реанимационное отделение многопрофильной больницы скорой помощи, лежа на носилках.
СОЧЕТАННЫЕ И МНОЖЕСТВЕННЫЕ ТРАВМЫ
Сочетанные и множественные травмы относятся к числу наиболее тяжелых повреждений с высокой летальностью на догоспитальном этапе и в стациона¬ре. Сочетанными называют такие травмы, при которых наряду с повреждением органов брюшной или грудной полости тела, а также головного мозга имеют¬ся повреждения опорно-двигательного аппарата или менее тяжелые поврежде¬ния органов других полостей, например, закрытая травма брюшной полости и перелом бедра. К множественным травмам относят два и более повреждений, локализующихся в пределах одной системы органов и тканей, например, мно¬жественные переломы ребер, переломы двух и более сегментов конечностей и т.п.
Сочетанные и множественные травмы возникают при приложении травмирую¬щей силы большой площади или двигающейся с высокой скоростью. Чаще всего это наезд автомобиля, рельсового транспорта на пешехода, автомобильные аварии, падение с большой высоты. В производственных условиях сочетанные травмы встречаются редко, например, при обвалах и взрывах в шахтах, руд¬никах, котельных и т.п. Сочетанные и множественные травмы характерны для массовых катастроф вследствие стихийных бедствий (землетрясения, смер¬чи), которые сопровождаются внезапными разрушениями зданий.
Симптомы могут быть самыми разнообразными и зависят как от анатоми¬ческой локализации повреждений, так и от наличия травматического шока, острой кровопотери, черепно-мозговых расстройствах, острой дыхательной недостаточности, почти всегда осложняющих течение сочетаний травмы. В первый момент после травмы состояние больного может казаться не угрожаю¬щим, однако оно начинает быстро ухудшаться и без оказания помощи может закончиться быстрой смертью. Клиническую картину определяет ведущее пов¬реждение, которое представляет наибольшую угрозу жизни пострадавшего. Ведущих повреждений может быть несколько. В соответствии с ведущим пов¬реждением сочетанную травму классифицируют следующим образом: сочетанная травма черепа, сочетанная травма опорно-двигательного аппарата. При со¬четанной травме черепа, имеется травма черепа средней или тяжелой степе¬ни тяжести, которой сопутствуют повреждения опорно-двигательного аппара¬та, переломы ребер. Клинически на первый план выступают мозговые расстройства в виде комы (см.), сопора (см.). К мозговым расстройствам сопутствующие травмы добавляют расстройства гемодинамики и дыхания, соп-ровождающие шок. Для сочетанной травмы грудной клетки характерна острая дыхательная недостаточность, к которой могут присоединиться явления ост¬рой кровопотери и шока в тех случаях, когда развивается внутриплев¬ральное кровотечение или кровотечение в зоне сопутствующих повреждений опорно-двигательного аппарата.
Травма брюшной полости в рамках сочетанной травмы всегда ведущая и может протекать с ведущими симптомами внутрибрюшинного кровотечения (см.) или повреждения половго органа (см.). Сопутствующая травма черепа в этих случаях дает наслоение в виде мозговых расстройств, травма груди
- дыхательных расстройств, травма опорно-двигательного аппарата - трав¬матического шока. Травма опорнодвигательного аппарата может быть ведущей только при массивных повреждениях таза, переломах позвоночника с повреж¬дением спинного мозга, отрывах конечностей. Сопутствующие повреждения бывают представлены в виде травмы головного мозга легкой и средней сте¬пени тяжести, травмы грудной клетки, внебрюшинной травмы мочевыводящих путей.
Диагноз преследует цель выявить ведущее (ведущие) повреждение, а так¬же наличие угрожающих жизни состояний - шока, острой кровопотери, острой дыхательной недостаточности и т.д. Прежде всего определяют проходимость дыхательных путей и состояние дыхания пострадавшего. Причиной отсутствия самостоятельного дыхания может быть механическая асфиксия вследствие ас¬пирации рвотных масс, западения челюсти, попадания в глотку зубных про¬тезов, эти причины выясняются при осмотре полости рта и глотки. Спонтан¬ное дыхание может также отсутствовать вследствие тяжелого повреждения головного мозга, травматического шока IV степени (агония), в терми¬нальных стадиях острой кровопотери.
Далее устанавливают наличие травматического шока и острой кровопоте¬ри. Определяют характер и частоту пульса, изменяют АД. Если пульс на лу¬чевых артериях отсутствует, пытаются определить его на сонных и бедрен¬ных артериях. Производят аускультацию сердца.
Восстановив проходимость дыхательных путей, при отсутствии спонтанно¬го дыхания начинают искусственное дыхание аппаратом КИЗМ с ингаляцией кислорода, а также струйное вливание полиглюкина с целью борьбы с шоком и острой кровопотерей. Одновременно продолжают обследование пострадавше¬го для выявления основных повреждений и определения ведущего (ведущих) повреждения. Осматривают и пальпируют череп больного, определяют состоя¬ние сознания, ширину и равномерность зрачков, наличие ран, гематом, кро¬вотечения (ликворотечения) из носа и ушей. Пальпируют остистые отростки шейных и верхних грудных позвонков, определяя их выстояние и болезнен¬ность. Пальпируют обе ключицы, затем ребра с обеих сторон. Наличие под¬кожной эмфиземы грудной стенки, особенно распространяющейся на шею и ли¬цо, свидетельствуют о разрыве легкого. Затем пальпируют диафизы обеих плечевых костей, предплечий. Осматривают и пальпируют живот больного для исключения травмы органов брюшной полости (см.). Дают нагрузку на гребни подвздошных костей и лонное сочленение для выяснения наличия болезнен¬ности, а также проверяют наличие бесспорных признаков переломов костей таза (см.), выясняют наличие или отсутствие кровотечения из уретры. Пальпируют последовательно бедро, коленные суставы и голень на каждой конечности для выявления диафизарных и внутрисуставных переломов со сме¬щением.
Определяют функцию периферических отделов конечностей (стоп, кистей, рук, пальцев), особенно в ответ на болевые раздражения (с целью выяйле¬ния парезов и параличей). Гемипарез или гемиплегия свидетельствуют о глубоких поражениях головного мозга, нижний парапарез или параплегия - о переломе позвоночника в грудном или поясничном отделе с повреждением спинного мозга, тетрапллегия - о переломе в шейном отделе позвоночника с повреждением спинного мозга.
Одновременно с выявлением закрытых повреждений фиксируют все открытые раны, ссадины, открытые переломы, наличие и характер травматического кровотечения (см,).
Затем путем аускультации выясняют наличие и равномерность дыхательных шумов, выслушивают тоны сердца, перистальтические шумы кишечника. Опре¬деляют число дыхание за 15 с, пульс за 15сс пересчетом на 1 мин, измеря¬ют АД.
Неотложная помощь. К числу первоочередных мероприятий при сочетанной травме относятся: восстановление дыхания, остановка наружного кровотече¬ния, противошоковые мероприятия, восполнение кровопотери (см.), иммоби¬лизация диафизарных переломков шинами.
Пострадавшего укладывают на носилки на спину. Нарушения дыхания могут происходит вследствие закупорки верхних дыхательных путей (глотки, тра¬хеи) рвотными массами, кровью, зубными протезами, а также при западении нижней челюсти и закрытии просвета глотки корнем языка у пострадавших в глубоком бессознательном состоянии. Рвотные массы удаляют отсосом и про¬тиранием полости рта и глотки марлевыми тампонами с помощью корнцанга. При необходимости рот открывают роторасширителем, вводимым позади корен¬ных зубов. Зубные протезы и другие инородные тела удаляют во время ос¬мотра полости рта и глотки.
Убедившись в проходимости верхних дыхательных путей, начинают ис¬кусственное дыхание с ингаляцией кислорода мешком аппарата КИЗМ. Ис¬кусственное дыхание прекращают только при полном восстановлении спонтан¬ного дыхания, отсутствии цианоза, участия вспомогательных мышц в дыха-тельных движениях. Нередко с устранением асфиксии и гиперкапнии восста¬навливается сознание пострадавшего.
Одновременно с искусственным дыханием начинают струйное внутривенное вливание полиглюкина 400 мл. При наличии отрывов конечностей или ранения магистральных артерий накладывают кровоостанавливающий жгут. Если состо¬яние пострадавшего остается крайне тяжелым и гемодинамические показатели не улучшаются, пунктируют вторую вену и струйно переливают 100 мл 40% раствора глюкозы с инсулином (10 ЕД), а затем переходят на струйное вве¬дение полиглюкина.
При некоторой стабилизации систолического АД на уровне 70-80 мм рт. ст. и появлении пульса на периферических артериях приступают к иммобили¬зации диафизарных переломов бедра, голени, плеча, предплечья, а также внутрисуставных повреждений коленного, голеностопного, локтевого и луче-запястного суставов. Тратить время на шинирование переломов мелких кос¬тей не следует.
На обширные раны накладывают стерильные повязки, укрепляя их сетчатым бинтом, на мелкие раны - стерильные салфетки, укрепляя их лейкопласты¬рем. При отсутствии травмы органов брюшной полости вводят 2% раствор ом¬нопона - 1 мл, кордиамин - 2 мл внутривенно. Внутривенно вводят также 40% раствор глюкозы - 20 мл с 0,06% раствором коргликона - 0,5 мл.
Госпитализацию пострадавших с множественными и сочетанными травмами осуществляют в реанимационное отделение. Во время транспортировки про¬должают внутривенное вливание кровезаменителей, при отсутствии или нару¬шениях дыхания - искусственное дыхание через маску, а если имеется кро¬вотечение из основания черепа и обеспечить проходимость дыхательных пу¬тей невозможно, то осуществляют интубацию трахеи (см.) и продолжают ис¬кусственное дыхание через интубационную трубу.
При задержке госпитализации помощь складывается из следующих момен¬тов.
1. Искусственная вентиляция легких через интубационную трубку, если собственное дыхание пострадавшего отсутствует или не обеспечивает газо¬обмен, т.е. если при прекращении ИВЛ появляется одышка более 29 дыханий в 1 мин, цианоз, в дыхании участвуют мышцы шеи, грудные мышцы, постра-давший "ловит" ртом воздух. В тех случаях, когда восстанавливается адек¬ватное спонтанное дыхание, пострадавший приходит в сознание, то ис¬кусственная вентиляция не нужна.
2. Трансфузионно-инфузионная терапия травматического шока (см.) и острой кровопотери Кем.)
3. Обезболивание - каждые 6 и вводят подкожно 1% раствор омнопона 1 мл или 1% раствор промедола 1 мл или 50% раствор анальгина 2 мл, чередуя их. Обезболивающие средства вводят вместе с сердечно-сосудистыми (корди¬амин - 2 мл или сульфокамфокаин - 2 мл).
4. Исправление и подбинтование ранее наложенных стерильных повязок на раны и наложение новых повязок на те раны, где их не было. Кровоостанав¬ливающий жгут периодически (каждые 2 ч) ослабляют и перекладывают выше (но не дольше 6 и с момента травмы). Если госпитализация задерживается более 6 ч, можно пользоваться двумя приемами: а) наложить кровоостанав¬ливающие зажимы на кровоточащие сосуды (этот прием используют при корот¬ких культях конечности); 6) после местной анестезии на самый конец культи наложить жгут с расчетом на то, что в последующем этот участок конечности будет отсечен во время операции (ампутации). Жгут не снимают до поступления пострадавшего в хирургический (травматологический) стаци¬онар.
5. Иммобилизация переломов костей конечности. Временные и наспех на¬ложенные шины исправляют или заменяют новыми, обращая внимание на то, чтобы не было сдавления конечностей и все костные выступы были закрыты ватномарлевыми прокладками. Технику наложения шин при различных перело¬мах см. в соответствующих разделах. Шины накладывают и на переломы мел¬ких костей. Выполняют новокаиновые блокады диафизарных переломов с уче¬том максимальной дозы новокаина (суммарно не более 80-100 мл 1% раствора новокаина).
6. Контроль диуреза. Желательно, чтобы пострадавший мочился в утку или прозрачную посуду. Мочу нужно осматривать на предмет выявления мак¬рогематурии. Если самостоятельное мочеиспускание невозможно, мочу выпус¬кают резиновым катетером 2-3 раза в сутки (исключить травму мочевыводя¬щих путей!).
7. Антибиотикотерапия назначается с первых суток, используя антибио¬тики широкого спектра действия (канамицин по 50000 ЕД 3 раза в сутки внутримышечно), при их отсутствии - пенициллин по 1000000 ЕД каждые 4 ч.
8. Общий уход и питание. Пострадавшего переносят в теплое помещение на высокую кровать. Под матрац подкладывают дощатый щит, под таз больно¬го - умеренно надутый надувной круг, под нижние конечности (если они повреждены) - подушки или плоско свернутые одеяла. Изголовье кровати умеренно поднимают. Больного регулярно умывают и бреют, чистят зубы. В первые сутки, если нет травмы живота, дают обильное теплое питье (подс¬лащенный чай, боржоми, кипяченую воду), со вторых суток добавляют ки¬сель, жидкую манную кашу, бульон с протертыми овощами, 1-2 куска черствого белого хлеба (стол N 1 хирургический). При благоприятном тече¬нии на 3-й день переходят на общий стол с исключением острых и соленых блюд. Если на 2-3-й сутки нет самостоятельного стула, то делают очисти¬тельную клизму.
УДУШЬЕ
Удушье - это крайняя степень выраженности одышки: мучительное чувство недостатка воздуха у больного, страх смерти. Удушье развивается остро при заболеваниях дыхательных путей (инородные тела, опухоли гортани, трахеи, бронхов, рак легкого, карциноидный синдром, бронхиальная астма, пневмоторакс, пневмония), при сердечно-сосудистых заболеваниях (пороки сердца, инфаркт миокарда, перикардит). Удушье при заболеваниях легких обусловлено обструкцией дыхательных путей и нарушением диффузии кислоро¬да в кровь. Астматическое состояние характеризуется остро возникшем приступом удушья. В период между приступами одышка может не беспокоить больного. Возникновение или усиление одышки после физической нагрузки свидетельствует о выраженной недостаточности органов дыхания или крово¬обращения. В зависимости от причин, вызвавших астматический приступ, различают бронхиальную астму, связанную с острым нарушением бронхиальной проходимости; сердечную астму, обусловленную застоем в малом кругу кро¬вообращения; смешанную астму, когда у больного имеются как патология бронхиального дерева, так и болезнь миокарда, приводящая к застою в ма¬лом кругу кровообращения.
БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА. Аллергическое заболевание, обусловленное обрати¬мой обструкцией бронхиального дерева вследствие спазма гладкой мускула¬туры оронхов, отека слизистой оболочки бронхиального дерева и скопления вязкого секрета в просвете бронхов. Приступ удушья развивается остро. Происходит нарушение легочной вентиляции. В акт дыхания активно включа¬ется дыхательная мускулатура верхнего плечевого пояса, грудной клетки, брюшного пресса. Выдох продолжительный, одышка носит экспираторный ха¬рактер.
Симптомы. У некоторых больных перед приступом удушья появляются пред¬вестники - головная боль, вазомоторный ринит, чувство стестения в груди, зуд и др. Чаще приступу бронхиальной астмы предшествует сухой мучи¬тельный кашель. В начале приступа больной замечает, что к возникновению кашля начинает присоединяться затруднение дыхания, выдох производится с затруднением. Постепенно возникает чувство удушья. Дыхание становится хриплым, шумным. На расстоянии от больного можно слышать хрипы в грудной клетке (дистанционные хрипы).
Больной фиксирует верхний плечевой пояс, принимая характерные позы и тем самым оолегчая работу дыхательной мускулатуры. Яремная и подключич¬ные ямки западают. Создается впечатление короткой и глубоко посаженной шеи. Частота дыхания может не изменяться, хотя иногда бывает как бради-, так и тахипноэ. Обильное потоотделение порой заставляет дифференцировать состояние с карциноидным симптомом. Приступ заканчивается возобновлением кашля и отхождением мокроты, сначала вязкой, потом более жидкой. Иногда откашливается мокрота в виде слепка бронха.
При обследовании больного во время приступа можно выявить признаками эмфиземы легких - вздутая грудная клетка, коробочный звук при перкуссии, границы легких опущены, экскурсия легких снижена. При аускультации дыха¬ние ослабленное везикулярное, выявляются сухие свистящие и жужжащие хри¬пы преимущественно в фазе выдоха. Приступ бронхиальной астмы в ряде слу¬чаев трансформируется в астматический статус - как крайнюю степень обострения бронхиальной астмы. Астматический статус характеризуется, с одной стороныб нарастающим по своей интенсивности приступом удушья, а с другой - снижением эффективности бронхорасширяющих средств. Появляется неэффективный и непродуктивный кашель.
Патогенетические механизмы астматического статуса связывают с функци¬ональной блокадой беда-адренергических рецепторов, синдром отмены корти¬костероидов или вирусно-бактериальной инфекцией дыхательных путей. Раз¬личают три стадии астматического статуса.
Стадия 1 - это затянувшийся приступ бронхиальной астмы. Отличительной чертой его является то, что прогрессивно снижается бронходилатирующая реакция на вводимые и ингалируемые симпатомиметики и препараты ксантино¬вой группы. При аускультации легких выслушиваются рассеянные сухие хри¬пы, интенсивность которых возрастает при выдохе и во время кашля. При II стадии в легких начинают исчезать как хрипы, так и дыхательные шумы, что происходит вследствие закупорки густым и вязким секретом просвета брон¬хиального дерева. При аускультации может наблюдаться мозаичная картина - одни участки вентилируются лучшее, другие - хуже, вследствие чего дыха¬ние проводится на разных участках по-разному. Эта стадия быстро перерас¬тает в III стадию - гипоксической и гиперкапнической комы. Больной неа¬декватен, сознание спутанное, постепенно нарастают признаки гипоксичес¬кой комы, за которой следует остановка дыхания и сердечной деятельности.
Диагноз основывается на анемнестических данных: отягощенный семейный анамнез, наличие в анамнезе аллергических заболеваний (вазомоторный ри¬нит, дерматит, крапивница, отек Квинке), предшествующих заболеваний лег¬ких (хронические бронхиты, частые пневмонии и др.) и характерном клини¬ческом течении приступов бронхиальной астмы.
Приступ бронхиальной астмы необходимо дифференцировать от приступа сердечной астмы. Имеет значение указание в анамнезе на заболевания сер¬дечно-сосудистой системы (гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, инфаркты миокарда в прошлом, наличие пороков сердца) и заболева¬ния почек. Характер самого приступа имеет большое значение в дифференци¬альном диагнозе. Нередко приступ сердечной астмы возникает в результате возникновения либо острого нарушения состояния в сердечно-сосудистой системе - гипертонический криз, инфаркт миокарда. Одышка при сердечной астме носит смешанный характер. Больные с приступом сердечной астмы при¬нимают сидячее положение, в горизонтальном положении одышка резко усили¬вается, всегда протекает по типу тахипноэ. При исследовании легких от¬сутствуют признаки эмфиземы легких. Чаще выслушиваются влажные хрипы сначала в нижних отделах, а потом над всей поверхностью легких. При сер¬дечной астме могут также выслушиваться сухие хрипы вследствие отека сли¬зистой оболочки бронхов и интерсициальной ткани, однако по характеру они будут средне - и низкотональные. При повороте больного с бока на бок хрипы при сердечной астме будут смещаться в нижележащие области легких. При аускультации сердца могут выслушиваться мелодия порока, аритмия. Вы¬зывают диагностические затруднения случаи смешанной астмы, когда бронхи¬альная астмв развивается у пожилого человека или на фоне сердечно-сосу¬дистой патологии.
При ряде хронических заболеваний легких (диффузный пневмосклероз, эм¬физема легких, бронхоэктатическая болезнь, пневмокониозы, особенно сили¬коз, рак легкого) отмечается нарастающее усиление одышки, которая носит экспираторный характер, беспокоя больных в состоянии покоя; дыхание у таких оольных сопровождается свистящими хрипами. При далеко зашедших процессах, осложненных диффузным пневмосклерозом, одышка приобретает астматический характер, сопровождается мучительным кашлем с трудноотде¬ляемой мокротой. Дифференцируя астматические приступы, следует учитывать данные анамнеза, эффективность предшествующей терапии, влияние отхожде¬ния мокроты на выраженность удушья. При сердечной астме отхождение мок¬роты не приносит облегчения больному и имеет самое положительное влияние при бронхиальной астме.
Приступы удушья - один из наиболее тяжелых симптомов медиастинального синдрома. В случае сдавления и деформации бронхов при различных патоло¬гических процессах появляется прогрессирующая одышка, нередко принимаю¬щая характер удушья и сопровождающаяся цианозом и упорным кашлем. При сдавлении крупных бронхов развивается стридорозное дыхание. Диагноз ста¬вят на основании клинических признаков сдавления органов средостения: синдрома верхней полой вены, который характеризуется ценозным застоем на шее, груди, а также обширным отеком и цианозом лица, шеи: синдрома сдав¬ления легочных вен с выраженными признаками легочной гипертонии, синдро¬ма сдавления крупных нервных стволов средостения. При сдавлении блуждаю¬щего нерва возникает брадикардия, экстрасистолия, икота, рвота, при сдавлении возвратного нерва - нарушение фанации, при сдавлении диафраг¬мального нерва - паралич диафрагмы.
Неотложная помощь заключается в предоставлении больному максимально удобных условий, создания удобной обстановки вокруг него, предоставлении теплого питья. В легких случаях возможно применение препаратов, которые обычно применял ранее больной для купирования приступов бронхиальной астмы. В случаях легкого приступа бронхиальной астмы можно применить таблетированные противоастматические препараты, такие как зуфиллин в таблетках (0,15-0,3 г), антастман, теофедрин, однако при непереносимости больным ацетилсалициловой кислоты следует избегать приема последних двух препаратов. Широко применяют симпатомиметики в виде аэрозолей - астмо¬пент (алупент), предпочтение же отдают бета-2-стимуляторам - сальбутамо¬лу, беротеку по 2 ингаляции на прием. Возможно применение жидких препа¬ратов для ингаляций - 1% раствор эуспирана по 0,1-0,2 мл на ингаляцию, 1% раствор новодрина - 1 мл на ингаляцию, 0,5% раствор изадрина - 1 мл на ингаляцию. В ряде случаев оказывается полезным внутрикожное введение ("лимонная корочка") 0,3 мл 0,1% раствора адреналина. В случае продолже¬ния приступа, а также при его тяжелом течении применяют внутривенное введение 2,4% раствора эуфиллина. Эу филин можно вводить струйно в дозе 10 мл, разведя его в 10 мл изотонического раствора хлорида натрия или другого растворителя для внутривенных вливаний, а при тяжелом приступе капельно, разведя 10-15 мл эуфиллина в 200 мл изотонического раствора хлорида натрия или 5% раствора глюкозы. При отхождении большого коли¬чества мокроты (бронхорея) полезно подкожное введение 0,5 мл 0,1% раст¬вора атропина или 1 мл 0,2% раствора платифиллина. Если лечение не при¬носит облегчения, это свидетельствует о развитии астматического состоя¬ния. В этих случаях больных необходимо госпитализировать. При 1 стадии астматического статуса применяют внутривенное капельное введение 2,4% раствора эуфиллина в дозе 10-15 мл разведенного в 200 мл изотонического раствора хлорида натрия или 5% глюкозы, внутривенное капельное введение глюбкокортикостероидов - 100-150 мг гидрокортизона или 90-120 мг предни¬золона в 200 мл изотонического раствора хлорида натрия. Введение препа¬ратов повторяют каждые 2 ч. При отсутствии эффекта назначают внутрь глю¬кокортикостероиды - преднизолон по 10 мг, триамционолон, полькортолон, кенакорт, урбазон по 8 мг, дексаметизон по 2-4 мг. Препараты дают в вы¬шеуказанной дозе каждые 2 и до отхождения мокроты и улучшения состояния больного. Вводят большое количество жидкости - до 1 - 2 л/сут, следя за диурезом. Это мера связана с возникающей дегидратацией, сопутствующей тяжелому ооострению бронхиальной астмы и влияющей на вязкость мокроты. Назначают увлажненный кислород, вибромассаж.
Во II стадии астматического статуса продолжают введение гормональных препаратов внутривенно, а также в таблетках, увеличивая дозу в 1,5-2 ра¬за, внутривенное введение раствора эуфиллина. Для борьбы с ацидозом вво¬дят внутривенно капельно 200 мл 4% раствора гидрокарбоната натрия. Про¬должают введение жидкости, следя за диурезом, оксигенотерапию. При лече¬ние астматического статуса противопоказано введение адреналина и других симпатомиметиков, так как это может вызвать эффект "рикошета" - резкое усиление бронхоспазма вследствие функциональной блокады бета-адренерги¬ческих рецепторов. При отсутствии эффекта от проводимой терапии необхо¬дим перевод больного в отделение интенсивной терапии или реанимационное отделение для проведения мониторного контроля за функцией дыхания и сер¬дечно-сосудистой деятельности, вспомогательной вентиляции легких, реани¬мационных бронхоскопических лаважей.
Больной в III стадии астматического статуса - гипоксической коме - должен переводиться на искусственную вентиляцию легких в условиях реани¬мационного отделения или отделения интенсивной терапии. Продолжают вве¬дение гормональных препаратов, бронхолитиков, борьбу с дыхательной не-достаточностью, нарушениями кислотно-щелочного равновесия. Критериями улучшения состояния больного являются ослабление чувства удушья, начало отхождения мокроты, больной становится более спокойным. Уменьшается ко¬личество сухих хрипов в легких, а в стадии "немого" легкого, наоборот, их появление свидетельствует об улучшении состояния больного. После вы¬ведения больного из астматического статуса необходимо назначение плано¬вой глюкокортикостероидной терапии наряду с другим лечением: суточная доза преднизолона в ближайшие дни - 20-30 мг, триамцинолона, полькорто-лона, кенакорта, урбазона - 16-20 мг, дексаметазона - 12-16 мг.
Госпитализация. При отсутствии эффекта от лечения, проводимого в ам¬булаторных условиях, необходима срочная госпитализация. Транспортировка предпочтительно в положении сидя.
ОТЕК ЛЕГКИХ. Наиболее частые причины развития отека легких: острый инфаркт миокарда, артериальная гипертония, выраженный стеноз левого ат¬риовентрикулярного отверстия, стеноз и недостаточность аортального кла¬пана, пароксизмы тахиартмии. Во всех этих случаях отек легких развивает¬ся в результате повышения давления в левом предсердии и соответственно в капиллярах легких. Когда гидростатическое давление в капиллярах легких достигает и/или превышает онкотическое давление крови (25-30 мм рт. ст.), начинается транссудация жидкости из капилляров в легочную ткань, а затем в альвеолы и развивается отек легких. У больных с хронической не¬достаточностью кровообращения и длительно существующей гипертонией мало¬го круга стенка капиляров претерпевает изменения, в результате становит¬ся менее проницаемой для жидкой крови. В этих случаях отек легких не всегда развивается и при резком повышении давления в малом круге крово¬обращения. Напротив, другие воздействия - интоксикация, инфекции - сни¬жают порог проницаемости капилляров легких, и отек легких развивается при нормальном гидростатическом давлении в капиллярах.
Симптомы. Наиболее выраженный симптом отека легких - одышка с числом дыханий по 30-35 и более в 1 мин, нередко переходящая в удушье. Больной занимает вынужденное положение сидя или полусидя. Он возбужден, беспоко¬ен; отмечается бледность кожных покровов, цианотичность слизистых оболо¬чек. Нередко определяется повышенная влажность кожных покровов ("холод¬ный пот"). Появляется тахикардия, протодиастолический ритм галопа, набу¬хают шейные вены. При интерстициальном отеке легких аускультация может быть малоинформативной: дыхание с удлиненным выдохом, влажные хрипы практически отсутствуют, возможно появление сухих хрипов вследствие на¬бухания и затруднения проходимости малых бронхов. При развернутой карти¬не альвеолярного отека легких определяется большое количество влажных разнокалиберных хрипов, иногда в комбинации с сухим, причем во многих случаях они бывают слышны и на расстоянии (звук "кипящего самовара"). Транссудация в альвеолы богатой белком жидкости вызывает появление бе¬лой, иногда с розовым оттенком из-за примеси крови пены, которая выделя¬ется изо рта и носа. В наиболее тяжелых случаях отек легких протекает с артериальной гипотонией и другими признаками шока (см. Шок кардиоген¬ный). Важное диагностическое значение при отеке легких имеет рентгеноло¬гическое исследование.
Наиболее труден дифференциальный диагноз с приступом бронхиальной астмы, для которой более характерны преимущественно экспираторная одышка с затруднением выдоха и рассеянные сухие хрипы. Выделение большого коли¬чества пенистой мокроты нехарактерно для бронхиальной астмы. Для диффе-ренциальной диагностики отека легких и приступа бронхиальной астмы важ¬ное значение имеют анамнестические данные о предшествующих приступах удушья, а также наличие симптомов заболевания сердца.
Неотложная помощь. Необходимо положение ортпноэ, которое больной, как правило, стремится занять при отеке легких, это способствует ограничению притока крови к сердцу, разгрузке малого круга кровообращения и снижению давления крови в капиллярах легких. Наложение турникетов (жгутов) на нижние конечности обеспечивает депонирование в них до 1-1,5 л крови, что уменьшает приток крови к сердцу. Важно помнить, что сила, с которой по¬вязка давит на конечность, должна быть достаточной для прекращения ве¬нозного оттока, но не мешать притоку крони по артериям! Турникеты не ре¬комендуется оставлять на срок более 1 ч. В некоторых случаях, особенно при артериальной гипертонии, митральном стенозе, хороший эффект оказыва¬ет венозное кровопускание (300400 мл).
Наиболее эффективной разгрузки малого круга и облегчения состояния больного можно добиться с помощью медикаментозных средств. Отек легких - ургентная ситуация, поэтому целесообразно использовать внутривенный, сублингвальный, ингаляционный способы введения лекарств для обеспечения наиболее быстрого эффекта. Эффективно применение 1% раствора морфина гидрохлорида, который вводят в дозе 1 мл медленно внутривенно, предвари¬тельно разведя его в 5-10 мл изотонического раствора натрия хлорида или в дистиллированной воде. Морфин противопоказан при нарушениях дыхания (например, при дыхании типа Чейна - Стокса). Его применение нецелесооо¬разно при подозрении на приступ бронхиальной астмы. В этих случаях, а также если отек легких протекает с выраженным бронхоспастическим компо¬нентом, возможно применение эуфиллина - 10 мл 2,4% раствора, который разводят в 50 мл изотонического раствора натрия хлорида или глюкозы и вводят внутривенно в виде капельной инфузии в течение 20-30 мин. Возмож¬но и более быстрое внутривенное вливание того же количества препарата в 1020 мл растворителя в течение 3-5 мин. Могут быть использованы и другие наркотические анальгетики (промедол - 1-2 мл 1-2% раствора, фентанил - 1-2 мл и др.).
Весьма эффективны и другие препараты, уменьшающие приток крови к сердцу. К ним в первую очередь относятся сосудорасширяющие препараты пе¬риферического действия. Для купирования отека легких может быть ис¬пользован 1% раствор нитроглицерина, 10-12 мл которого предварительно разводят в 100-200 мл изотонического раствора натрия хлорида и вводят внутривенно со скоростью, обеспечивающей снижение систолического АД на 15-25% (не рекомендуется, особенно у лиц с ИБС, снижать его до уровня менее 95-105 мм рт. ст.). Скорость введения препарата в зависимости от реакции больного колеблется обычно в пределах от 25 до 400 мгк/мин.
Простой, доступный на всех этапах помощи и вместе с тем эффективный метод лечения отека легких - прием нитроглицерина в таблетках под язык с интервалом 10-20 мин.
Другой вазодилататор периферического действия - нитропруссид натрия - особенно целесообразно применять в тех случаях, когда желательно не только уменьшить приток крови к сердцу за счет депонирования ее в венах, но и уменьшить сопротивление выбросу за счет расширения артериол, напри-мер, при отеке легких, развившемся на фоне артериальной гипертонии). Нитропруссид натрия (30 мг) растворяют в 200 мл изотонического раствора натрия хлорида и вводят внутривенно со скоростью, определяемой уровнем АД (ориентировочная начальная скорость 10-20 мгк/мин). Не потеряло свое¬го значения и применение ганглиблокаторов, в первую очередь короткого действия 5 мл 5% раствора арфонада разводят в 100-200 мл изотонического раствора хлорида натрия или 5% раствора глюкозы и вводят внутривенно ка¬пельно под контролем уровня АД.
Следует помнить, что передозитровка периферических вазодилататоров, так же как и бесконтрольное использование некоторых других средств (диу¬ретики, искусственная вентиляция легких с положительным давлением на вы¬дохе), может приводить к выраженному, нежелательному снижению давления заполнения левого желудочка (даже на фоне сохраняющейся аускультативной и рентгенологической картины отека легких!) с соответствующим снижением сердечного выброса и АД с развитием в отдельных случаях картины гипово¬лемического шока. Поэтому в условиях стационара лечение отека легких же¬лательно проводить под контролем давления заполнения левого желудочка и/или центрального венозного давления. Это особенно необходимо, когда в лечении встречаются серьезные затруднения. Преимущество отдают фуросеми¬ду (лазикс), который вводят внутривенно в дозе 40-200 мг. Как правило, больной быстро отмечает облегчение одышки (еще до наступления мочеотде¬ления). Это связано с первой - сосудорасшииряющей - фазой действия пре¬парата.
Важное значение при лечении отека легких сохраняют сердечные гликози¬ды, которые вводят внутривенно, причем именно в случаях острой сердечной недостаточности оправдана методика быстрой дигитализации. Если до разви¬тия отека легких больной не получал сердечных гликозидов, можно сразу начать с внутривенного введения 0,5-0,75 мл 0,025% раствора дигоксина или 0,5-0,75 мл - 0,05% раствора строфантина в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида либо 5% или 40% раствора глюкозы. Последующие дозы (0,125-0,25 мл дигоксина или 0,25 мл строфантина вводят с интерва¬лом 1 и до получения желаемого эффекта или признаков насыщения гликози¬дами (обычно суммарная доза раствора дикогсина 1-1,25 мл, раствора стро¬фантина - 1,25-1,5 мл). Следует иметь в виду, что сердечные гликозиды при лечении отека легких - относительно менее эффективное средство, ока¬зывающее действие значительно медленнее, чем морфин, диуретики, вазоди¬лататоры. Их применение, как правило, нецелесообразно при остром инфарк¬те миокарда и митральном стенозе, если эти заболевания не осложняются тахиаритмией (особенно мерцанием предсердий), в большинстве случаев уст¬раняемой введением гликозидов.
Следует иметь в виду, что присоединение нарушений ритма нередко усу¬губляет сердечную недостаточность и может способствовать развитию отека легких. Быстрое и эффективное лечение аритмий (особенно мерцания и тре¬петания предсердий, пароксизмов наджелудочковой и желудочковой тахикар¬дии, предсердно-желудочковой блокады II-III степени) - залог успешного купирования отека легких. Поэтому именно у этих больных особенно часто прибегают к такому методу лечения аритмий, как электроимпульская тера¬пия.
В комплекс терапии отека легких входят ингаляция кислорода предпочти¬тельно через носовые катетеры. С целью разрушения белковой пены и улуч¬шения проходимости дыхательных путей целесообразна ингаляция паров спир¬та, для чего вдыхаемый кислород пропускают через спирт 40-96% концентра¬ции. При тяжелом, резистентном к медикаментозной терапии отеке легких прибегают к искусственной вентиляции легких с положительным давлением на выдохе, которая обеспечивает не только лучшую оксигенацию крови и выве¬дение углекислоты, но и снижает потребность организма в кислороде за счет разгрузки дыхательной мускулатуры и уменьшает приток крови к серд¬цу.
Госпитализация срочная (бригадой скорой медицинской помощи) в специа¬лизированное кардиологическое, реанимационное или терапевтическое отде¬ление после купирования отека легких на носилках с приподнятым головным концом. Перед транспортировкой целесообразно ввести наркотические анальгетики (1 мл 1% раствора морфина гидрохлорида или 1 мл 1-2% раство¬ра промедола подкожно).