Библиотека Mosbiblio

Симптомы. Ранение может сопровождаться сильным кровотечением, так как область шеи хорошо вскуляризована. При повреждении трахеи возникает кро¬вохарканье, нарушается фонация, быстро нарастает подкожная эмфизема. При ранении пищевода подкожная эмфизема бывает незначительной и определяется лишь при ощупывании шеи; отмечается боль при глотании.
Диагноз основывается на выявлении признаков повреждения трахеи, пище¬вода, крупных сосудов.
Неотложная помощь при ранении сонной артерии - тугая тампонада раны стерильными салфетками (предварительно прижать артерию пальцем). При ра¬нении или закрытых повреждениях трахеи с асфиксией - интубация через рот; если она не удается, а рана в области трахеи достаточно большая, проводят интубацию через рот. Кислород, обезболивающие (омнопон - 2% раствор 2 мл), сердечно-сосудистые средства (кордиамин - 2 мл подкожно). При ранении пищевода ничего не давать через рот. Наложить повязку на ра¬ну.
Госпитализация в хирургическое отделение.
ПОВРЕЖДЕНИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ И ЕЕ ОРГАНОВ
ПЕРЕЛОМЫ РЕБЕР могут быть изолированными и множественными. Причина перелома - падение на выступающий предмет, наезд автомашины, поезда, ав¬томобильная авария. У детей переломы ребер вследствие эластичности груд¬ной клетки встречаются редко; у лиц пожилого и среднего возраста даже небольшие по силе травмы могут привести к множественному перелому ребер. При переломах ребер по двум и более анатомическим линиям может возник¬нуть флотация (пародоксальное движение) грудной стенки: в момент вдоха участок грудной стенки западает, в момент выдоха - выбухает. Флотация вызывает значительные расстройства внешнего дыхания и кровообращения.
Симптомы. Резкая локальная боль в месте перелома ребер. Крепитация отломков, ограничение подвижности поврежденной половины грудной клетки. Могут быть ссадины и раны грудной стенки, гематомы. Дыхание учащенное, сопровождается болью. Особенно трудно менять положение тела из лежачего в сидячее.
Диагноз. Помимо указанных выше симптомов, аускуЛьтативно можно услы¬шать крепитацию отломков ребер в виде резкого хлопающего звука в момент вдоха. Необходимо исключить повреждение внутренних органов брюшной по¬лости при травме нижних ребер.
Дифференциальный диагноз проводят: а) с ушибами грудной клетки (от¬сутствуют крепитация и одышка, болезненность более разлитая); б) с опоя¬сывающим лишаем (имеются высыпания лишая по ходу межреберных промежут¬ков, боль жгучая, нет крепитации отломков); в) с межреберной невралгией (боль стреляющая, возникает на вдохе и проходит в покое, отсутствуют указания на травму).
Неотложная помощь: обезболивание (2 мл 50% раствора анальгина внутри¬мышечно), возвышенное положение, кислород. При задержке госпитализации - межреберная или паравертебральная новокаиновая блокада.
Госпитализация. Изолированные переломы лечат амбулаторно, поэтому па¬циента следует направить в травматологический пункт. При множественных переломах ребер, сопровождающихся одышкой, цианозом, признаками шока, - госпитализация в реанимационное отделение. При переломах с компенсиро¬ванным дыханием - госпитализация в травматологическое или торакальное отделение.
ПЕРЕЛОМЫ ГРУДИНЫ. Наблюдаются при прямой травме - ударе кулаком, па¬дении на выступающий предмет, ударе рулевого колеса автомобиля.
Симптомы. Резкая боль в области перелома, ступенеобразная деформация грудины. При сильном ударе могут быть признаки ушиба сердца (нарушение ритма, боль в области сердца и за грудиной, цианоз). При наличии в анам¬незе тяжелых заболеваний сердца (стенокардия, инфаркт миокарда) перелом грудины может вызвать приступ основного заболевания.
Диагноз прост, если имеется деформация грудины. При отсутствии смеще¬ния отломков диагноз ставится предположительно. Дифференцировать перелом грудины (особенно у пожилых людей) следует от сердечных заболеваний, сопровождающихся сильными загрудинными болями (стенокардия, инфаркт мио¬карда), так как наличие травмы может направить мысль врача по непра¬вильному руслу. Это надо иметь в виду в случае бытовых и семейных конф¬ликтов.
Неотложная помощь: обезболивание (2 мл 50% раствора анальгина внутри¬мышечно), возвышенное положение. Переломы без смещения лечат амбулаторно в травматологическом пункте. При наличии ушиба сердца или развитии прис¬тупа миокарда помощь см. в соответствующих разделах. Если перелом груди¬ны сопровождается смещениемб показана госпитализация "в травматологичес¬кое или торакальное отделение.
ПНЕВМОТОРАКС ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ЗАКРЫТЫЙ. Является осложнением травмы грудной клетки и служит бесспорным признаком разрыва легкого или (реже) бронха. Может наблюдаться одновременно с подкожной эмфиземой (рис. 34). Разрыв легких происходит вследствие непосредственной травмы отломками сломанного ребра или (реже) резкого натяжения легких в области корней в момент удара о землю при падении с высоты. Может также наблюдаться при отбрасывании пешехода на мостовую при наезде автомобиля, движущегося с большой скоростью. При пневмотораксе через разрыв легких или бронха в плевральную полость выходит воздух, в результате чего наступает спадение легкого от небольшого поджатия до тотального спадения с полным выключе¬нием его из дыхания. При больших разрывах воздух нагнетается при каждом вдохе по типу клапанного механизма, вследствие чего резко повышается давление в превральной полости. Это приводит к смещению средостения в здоровую сторону, перегибу крупных сосудов и развитию острой дыхательной недостаточности. В этих случаях пневмоторакс называется напряженным, или клапанным. Как двусторонний, так и напряженный пневмоторакс является опасным для жизни осложнением и при отсутствии помощи может привести к смерти.
Симптомы. Небольшой пневмоторакс может протекать без дыхательной не¬достаточности и выявляется только при врачебном обследовании больного. Для такого пневмоторакса характерны "подушечный" перкуторный звук, ос¬лабление дыхательных шумов на больной стороне по сравнению со здоровой. При напряженном пневмотораксе определяются признаки острой дыхательной недостаточности: пострадавший беспокоен, ловит ртом воздух, выражена одышка, кожные покровы и слизистые оболочки бледные с синюшным оттенком. Перкуторно на стороне повреждения высокий "подушечный" звук, отсутствие или резкое ослабление дыхательных шумов. Пульс учащен, систолическое АД, может быть повышено до 140-150 мм рт. ст.
Диагноз. Без перелома ребер пневмоторакс наблюдается редко, поэтому у пострадавшего будут отмечаться все признаки переломов ребер (см.) и симптомы наличия воздуха в плевральной полости, описанные выше. Диагноз затруднен при развитии подкожной эмфиземы, нередко сопровождающей травму груди, поскольку перкуторно в этом случае отмечается приглушение звука. Основным симптомом является отсутствие или резкое ослабление дыхательных шумов, особенно в верхних или передних легочных полях (в положении си¬дя).
Дифференциальный диагноз следует проводить с так называемым спонтан¬ным пневмотораксом, при котором наступает разрыв буллы легкого у больно¬го с кистозными изменениями в легких. Обычно это происходит вследствии кашля, натуживания и реже небольшой травмы. Переломов ребер при этом нет, боли в грудной клетке незначительные или отсутствуют.
Неотложная помощь: обезболивание (50% раствор анальгина - 2 мл внут¬римышечно), возвышенное положение головного конца постели, ингаляция кислорода.
При тяжелом общем состоянии и бесспорных признаках напряженного пнев¬моторакса необходимо сделать пункцию во II и III межреберье по среднек¬лючичной линии (см.). Убедившись, что воздух поступает через иглу в шприц под напором непрерывной струей, иглу соединяют с трубкой от одно-разовой системы, на конце которой делают клапан из пальца от перчатки. Трубку опускают во флакон с фурацилином. При напряженном пневмотораксе видны пузырьки воздуха, выделяющиеся из трубки и проходящие через фура¬цилин. Конец иглы, выступающей над кожей грудной стенки, обматывают лей-копластырем и им же прикрепляют ее к грудной стенке.
Госпитализация в травматологическое или торакальное отделение.
ГЕМОТОРАКС. Излияния крови в плевральную полость - одно из частых ос¬ложнений закрытых и открытых травм грудной клетки. Чаще всего источником гемоторакса являются сосуды грудной стенки, реже сосуды легкого. Коли¬чество излившейся крови может достягать 2 л и более. При большом гемото-раксе имеет место повреждение межреберных артерий, в редких случаях аор¬ты и других крупных сосудов грудной полости. Опасность гемоторакса зак¬лючается как в нарастающем сдавлении легкого и появлении вследствие это¬го дыхательной недостаточности, так и в развитии острой внутренней кро¬вопотери.
Симптомы. Небольшой гемоторакс может не вызвать особых жалоб у пост¬радавшего. Перкуторно отмечается укорочение звука с линией Дамуазо, аус¬культативно - ослабление дыхания в нижнезадних отделах легкого. При большом гемотораксе на фоне симптомов острой внутренней кровопотери (бледность, холодный пот, тахикардия, низкое АД) развивается острая ды¬хательная недостаточность. Перкуторно отмечается тупость в средних и нижних отдела легкого, аускультативно - отсутствие или резкое ослабление дыхательных шумов. Больные испытывают тяжесть в грудной клетке, нехватку воздуха.
Диагноз устанавливают на основании перечисленных выше признаков. Диф¬ференцировать следует от острого экссудативного плеврита (см.).
Неотложная помощь. Обезболивающее (50% раствор анальгина 2 мл внутри¬мышечно), сердечно-сосудистые средства (кордиамин или сульфокамфокаин по 2 мл подкожно). Пострадавшему придают возвышенное положение с поднятым изголовьем, дают кислород. Производится внутривенное вливание кровезаме¬нителей при острой кровопотере; если госпитализация задерживается, про¬изводят пункцию плевральной полости в VII межреберье по лопаточной линии и эвакуируют излившуюся кровь.
Госпитализация в торакальное или травматологическое отделение. ТРАВМАТИЧЕСКАЯ АСФИКСИЯ (сдавление грудной клетки, синдром верхней
полой вены) возникает вследствие резкого и относительно длительного сдавления грудной клетки. Один из основных видов травматических повреж¬дений при массовых поражениях - землетрясение, шахтных обвалах и др. Как правило, переломов ребер не бывает. Вследствие нарушения венозного отто¬ка от верхней половины тела резко повышается давление в системе верхней полой вены с образованием множественных мелких кровоизлияний (петехий) в коже, слизистых оболочках и во внутренних органах, прежде всего в голов¬ном мозге. Может отмечаться стойкое синее окрашивание верхней половины туловища и лица.
Симптомы. Клиническая картина в зависимости от продолжительности и силы сдавления различна. В легких случаях пострадавшие возбуждены, лицо одутловато, немного цианотично, на конъюнктивитах имеются отдельные пе¬техий, дыхание учащено. При средней степени тяжести компрессии грудной клетки больные заторможены или возбуждены, дезориентированы, лицо отеч¬но, цианотично, множественные петехий на лице, шее, конъюнктиве глаз, выраженная одышка, нарушение зрения. В тяжелых случаях больные без соз¬нания, отмечается резкий цианоз всего тела, иногда лица, шеи, верхней половины туловища, рук. Множественные петехий на лице, конъюнктиве глаз и на коже верхней половины туловища, лица, шеи, рук. Дыхание поверхност¬ное, частое, при отсутствии лечения сменяется редким агональным вплоть до полной остановки.
Диагноз в типичных случаях несложен и устанавливается на основе анам¬неза, характерного внешнего вида больных, наличия петехий на коиьюнкти¬вах и коже. Дифференцировать следует от закрытой черепномозговой травмы, асфиксии вследствие ре1уртитации и аспирации рвотных масс, попадания инородных тел в дыхательные пути.
Неотложная помощь. В легких случаях - покой, лед на голову; при воз¬буждении вводят седативные средства (седуксен или реланиум, 1 % раствор димедрола); в случаях средней тяжести - возвышенное положение, дача кис¬лорода, сердечно-сосудистых средств (кордиамин 2 мл); в тяжелых случаях
- искусственное дыхание с использованием маски от аппарата АМБУ. Внутри¬венно вводят 20 мл 40% раствора глюкозы, лазикс 40-80 мг для предупреж¬дения отека легких и уменьшения отека мозга.
Госпитализация в тяжелых случаях в реанимационное отделение, при травматической асфиксии средней тяжести - в травматологическое или тора¬кальное отделение многопрофильной больницы. Транспортировка в положении лежа с поднятым изголовьем.
В легких случаях после диагностического наблюдения в течение часа в приемном отделении больницы больной может быть отпущен на амбулаторное лечение при отсутствии дыхательной недостаточности и невропатологии.
РАНЕНИЯ ГРУДНОЙ СТЕНКИ. В мирное время чаще всего наблюдаются резан¬ные и колотые раны. Опасность для жизни представляют ранения, сопровож¬дающиеся вскрытием плевральной полости (открытый пневмоторакс - см. ни¬же) и повреждением внутригрудных органов - сердца, крупных сосудов, лег¬ких, а при ранении нижних отделов грудной клетки - повреждением органов брюшной полости (торакоабдоминальные ранения).
Симптомы. Пострадавшие жалуются на боль в области раны, кровотечение. При ранах, проникающих в плевральную полость, наблюдается подсасывание воздуха, подкожная эмфизема (крепитация пузырьков воздуха вокруг краев раны).
Диагноз не представляет затруднений, когда пострадавший в сознании и точно указывает на местоположение раны. В то же время бессознательное состояние больного, глубокое алкогольное опьянение при отсутствии оче¬видцев происшествия, особенно при расположении ранения в области спины, могут привести к просмотру ранения. Следует учитывать также, что в зим¬нее время рана может быть прикрыта одеждой. Аналогичная ситуация склады¬вается при множественных ранениях туловища и конечностей, когда не¬большие раны грудной клетки могут быть не обнаружены. В этих случаях на¬личие признаков дыхательной недостаточности (одышка, цианоз и т.д.) или признаков острой кровопотери должны заставить тщательно осмотреть груд¬ную клетку пострадавшего. Необходимо исключить опасные для жизни повреж¬дения органов груди и живота.
Неотложная помощь. Временная остановка кровотечения тампонадой, нало¬жением асептической повязки, холодом. Введение обезболивающих, сердеч¬но-сосудистых средств, наложение герметичной повязки на рану при откры¬том пневмотораксе.
Госпитализация в хирургическое или торакальное отделение.
ОТКРЫТЫЙ ПНЕВМОТОРАКС. При открытом пневмотораксе имеется зияющее ра¬нение грудной стенки, сопровождающееся повреждением париетальной плевры и сообщением плевральной полости с внешней средой. Легкое при этом спа¬дается и выключается из дыхания. При рваных лоскутных ранах нередко раз¬вивается клапанный превмоторакс: в момент вдоха рана расширяется и воз¬дух поступает в грудную полость, в момент выдоха края раны спадаются и воздух не успевает выйти наружу. Все это приводит к колебаниям средосте¬ния, а при развитии большого давления в плевральной полости - к смещению средостения в здоровую сторону. Двусторонний открытый пневмоторакс при отсутствии помощи приводит к смерти.
Симптомы. Общее состояние больного тяжелое. Резкий цианоз, одышка, пострадавший пытается зажать рану рукой. При каждом вдохе в рану с "хлю¬паньем" входит воздух. Нередко развивается подкожная эмфизема. При не¬больших ранах сообщения с внешней средой может и не быть, а воздух в плевральную полость проникает вследствие ранения легких.
Диагноз в типичных случаях нетруден. Сложнее решить вопрос о том, есть ли, помимо открытого, еще и клапанный пневмоторакс. О наличии пос¬леднего говорят нарастающая подкожная эмфизема и отсутствие улучшения состояния больного после наложения окклюзионной повязки. Аускультативно дыхательные шумы на стороне ранения не выслушиваются.
Неотложная помощь. Придание возвышенного положения больному, наложе¬ние окклюзионной повязки, дача кислорода, сердечных средств. Накладывают окклюзионную повязку (рис. 35). Обраоатывают края раны 5% настойкой йода и закрывают рану несколькими большими стерильными салфетками, которые черепицеобразно закрывают полосками пластыря. При отсутствии пластыря сверху повязки кладут кусок клеенки, пищевого целлофана, который приоин¬товывают к грудной клетке бинтом.
Необходимо дренирование плевральной полости через рану при клапанном пневмотораксе, переливании кровезаменителей при шоке.
Госпитализация в травмотологическое или торакальное отделение. РАНЕНИЕ ЛЕГКИХ. Поверхностные раны легких могут мало отражаться на
общем состоянии пострадавшего. Глубокие раны, особенно в прикорневой зо¬не, могут быть крайне опасными для жизни вследствие возникающего крово¬течения в полость плевры или в просвет бронха, а также напряженного пневмоторакса.
Симптомы. Безусловным признаком ранения легкого является наличие ге¬мопневмоторакса или пневмоторакса, может наблюдаться кровохарканье, а вследствие повреждения межреберных сосудов - гемоторакс.
Диагноз устанавливается на основании наличия раны грудной стенки, признаков пневмоторакса ("коробочный" перкуторный звук, отсутствие или резкое ослабление дыхательных шумов при аускультации), кровохарканье.
Неотложная помощь. Наложение повязки на рану грудной клетки, кисло¬род, сердечные средства. Пункция плевральной полости.
Госпитализация в торакальное отделение.
РАНЕНИЕ СЕРДЦА. Относится к числу крайне опасных повреждений. Обшир¬ные ранения приводят к немедленной смерти. Около 15% пострадавших с ко¬лотыми и небольшими резаными ранами сердца могут даже при отсутствии по¬мощи жить некоторое время. Погибают они, как правило, не от острой кро-вопотери, а от развивающейся тампонады сердца. Имеет значение локализа¬ции раны.
Симптомы. Для развивающейся тампонады сердца характерны тяжелое общее состояние больного, низкое систолическое и высокое диастолическое АД, тахикардия с очень мягким, едва ощутимым пульсом, вздутие вен шеи, верх¬них конечностей, лица, цианоз кожи и слизистых оболочек.
Нужно помнить, что всякая рана, располагающаяся в проекции сердца и крупных сосудов, опасна в отношении возможных ранений сердца. Обращает на себя внимание несответствие тяжести состояния пострадавшего и разме¬ров раны, причем состояние может ухудшаться на глазах.
Диагноз устанавливают на основании локализации раны, признаков тампо¬нады сердца, общего тяжелого состояния больного. Ошибки возможны, когда ранение наносят длинным ножом или же шилом, а рана располагается вне проекции сердца, особенно в области спины, и сопровождается открытым пневмотораксом. При множественных ранениях туловища и конечностей рана в проекции сердца может быть просмотрена.
Неотложная помощь и госпитализация. При малейшем подозрении на ране¬ние сердца необходима немедленная доставка пострадавшего в стационар для экстренной торакотомии и ушивания раны сердца. Во время транспортировки в больницу должны быть оповещены все хирургические служоы и все подго-товлено к экстренной операции. Пострадавшего доставляют прямо в операци¬онную, минуя приемное отделение. Лечебные мероприятия в пути следования сводятся к поддерживанию жизнедеятельности: кислород, искусственная вен¬тиляция легких, переливание кровезаменителей, сердечные средства. При отсутствии возможности быстро доставить больного в хирургический стацио¬нар - пункция перикарда по Ларрею с оставлением тонкого полиэтиленового катетера в полости перикарда. Конец катетера пережимают зажимом и прик¬репляют пластырем к грудной стенке. Каждые 15-20 мин. (или чаще) отсасы-вают кровь из полости перикарда. В некоторых случаях тонкий катетер уда¬ется ввести через рану в область сердца и удалить хотя бы часть крови из полости перикарда.
ПОРАЖЕНИЯ СЕРДЦА ПРИ ТУПОЙ ТРАВМЕ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ. Выделяют следующие виды поражений сердца: ушиб сердца, травматический инфаркт миокарда и посттравматическую миокардиодистрофию. Клинические проявления поражения сердца при тупой травме грудной клетки зависят от характера травмы.
Ушиб сердца. Больных оеспокоит интенсивная боль в груди, которая воз¬никает сразу или через несколько часов после травмы. Чаще всего она ло¬кализуется в месте ушиба или в области сердца, может иррадиировать в спину, в руки, челюсть и может имитировать стенокардию. Боль может быть весьма интенсивной, напоминать боль при инфаркте миокарда. В некоторых случаях боль в области сердца отсутствует и появляется только при физи¬ческой нагрузке через несколько часов или дней после травмы. Чаще всего боль носит преходящий характер, особенно у больных молодого возраста. Больные жалуются на сердцебиение, одышку и общую слабость.
При осмотре грудной клетки, как правило, обнаруживаются внешние приз¬наки закрытой травмы. Нарушение ритма сердечной деятельности - наиболее частый вид патологии у больных с ушибом сердца. При ушибе сердца могут наблюдаться почти все виды аритмий: У большинства больных отмечается си-нусовая тахикардия, реже синусовая брадикардия. Частое нарушение ритма - желудочковая экстрасистолия. Экстрасистолы, как правило, бывают перехо¬дящими. Однако у пожилых лиц они могут иметь тенденцию к рецидивирова¬нию. Нередко возникает мерцание-трепетание предсердий. Как правило, при ушибе сердца мерцание или трепетание предсердий возникает спустя некото¬рое время после травмы и в течение первых суток проходит самостоятельно или под влиянием лечения, но может вновь появиться при физической наг¬рузке. Иногда при ушибе сердца может возникнуть преходящее нарушение внутрижелудочковой проводимости вплоть до полной атриовентрикулярной блокады сердца. При физическом исследовании сердца перкуторные границы существенно не изменены. При выслушивании отмечается глухость тонов, иногда шум трения перикарда, маятникообразный ритм или ритм галопа. АД у отдельных больных имеет тенденцию к понижению.
При ушибе сердца клинические симптомы нарастают постепенно, и обрат¬ное их развитие происходит медленно.
Травматический инфаркт миокарда развивается, как правило, у людей по¬жилого возраста, страдающих атеросклеротическим кардиосклерозом, гипер¬тонической болезнью. У большинства из них незначительная по силе травма (падение на улице с ушибом груди о край тротуара и т.д.) может привести к развитию инфаркта миокарда. У молодых людей лишь в отдельных случаях сильная травма грудной клетки может вызвать инфаркт миокарда.
Клинические проявления травматического инфаркта миокарда существенно не отличаются от таковых при инфаркте миокарда коронарного генеза. Ос¬новным клиническим критерием травматического инфаркта миокарда является развитие status anqinosus, реже status qastralricus сразу после травмы или в ближайшие часы после нее.
Посттравматическая миокардиодистрофия - повреждение миокарда, связан¬ное с нарушением метаболизма. Это наиболее распространенный вид пораже¬ния сердца при закрытой травме груди, особенно сочетающейся с множест¬венным поражением других органов и систем.
Клиническая симптоматика посттравматической миокардиодистрофии стер¬тая, особенно в первые дни после травмы. Иногда может возникать боль в области сердца к концу 2-х суток или спустя 2-4 дня после травмы. Чаще всего это ноющая, щемящая или сжимающая боль, не иррадиирующая и, как правило, не купирующаяся приемом нитроглицерина. Характерны синусовая тахикардия, предсердная или желудочковая экстраситолия и нарушения про¬водимости, реже наблюдаются мерцание или трепетание предсердий. Границы сердца не изменены. При выслушивании тоны сердца у большинства больных значительно приглушены. Нередко выслушивается короткий систолический шум на верхушке, иногда - ритм галопа. Характерна тенденция к длительной ар¬териальной гипотонии.
Неотложная помощь. Для купирования болевого синдрома эффективна ней¬ролептанальгезия: фентанил - 1-2 мл 0,005% раствора с 1-2 мл 0,25 раст¬вора дроперидола, разведенными в 20 мл изотонического раствора хлорида натрия, внутривенно медленно. Для купирования ооли можно применять также морфии или омнопон в обычных дозах. При отсутствии нарушения внешнего дыхания целесообразно применение закиси азота с кислородом в соотношении от 4:1 до 1:1.
Единичные экстрасистолы специального лечения не требуют. При частых или групповых предсердных или желудочковых экстрасистолах для предупреж¬дения мерцательной тахиритмии, пароксизмальной тахикардии необходимо ме¬дикаментозное лечение. При предсердной экстрасистолии показан изоптин по 40 мг 2-3 раза в день или тразикор по 20 мг 3-4 раза вдень. Одновременно назначают панангин, учитывая возможную гипокалиемию; целесообразно также введение хлорида калия внутривенно. Для устранения ацидоза показано внутривенное капельное введение 150-250 мл 5% раствора гидрокарбоната натрия. При мерцании или трепетании предсердий, а также при наджелудоч¬ковой тахикардии внутривенно вводят бета-блокаторы.
Появление пароксизмальной желудочковой тахикардии требует немеделнно¬го внутривенного введения 10-15 мл 10% раствора новокаинамида или 250 мг мекситала. При гипотонии новокаинамид вводят с 0,30,5 мл 1% раствора ме¬затона. При отсутствии эффекта от проводимой терапии и появлении призна¬ков острой левожелудочковой недостаточности, а также при развитии фиб¬рилляции желудочков показано срочное проведение электроимпульсной тера¬пии. Для предупреждения повторных нарушений ритма необходимо применять лидокаин.
Неполная атриовентрикулярная блокада 1 степени лечения не требует. В случае развития неполной атриовентрикулярной блокады II степени рекомен¬дуется внутривенное введение 0,1% раствора атропина по 0,5-1 мл через каждые 4-6 ч. Можно также вводить внутривенно капельно изопреналин по 1-2 мг в 500 мл 5% раствора глюкозы со скоростью 1020 капель в 1 мин. При развитии полной поперечной блокады с ухудшением гемодинамики прово¬дят электрокардиостимуляцию. При невозможности ее проведения назначают введение атропина, изопреналина.
При острой левожелудочковой недостаточности показано применение сер¬дечных гликозидов, мочегонных средств. Следует соблюдать осторожность при применении сердечных гликозидов в остром периоде травмы, когда наб¬людается гипокалиемия, порой значительная (при политравме). В этих слу¬чаях строфантин может не только вызывать желудочковые экстрасистолы, но и способствовать возникновению фибрилляции желудочков.
Госпитализация. Больные с закрытой травмой сердца подлежат срочной госпитализации. Пострадавших с поражением сердца при изолированной зак¬рытой травме грудной клетки, не нуждающихся в немедленной и серьезной травматологической помощи, помещают в отделение интенсивного наблюдения.
ПОВРЕЖДЕНИЕ ЖИВОТА И ЕГО ОРГАНОВ
Повреждение живота и органов брюшной полости относятся к числу опас¬ных для жизни и во многих случаях требуют экстренного оперативного лече¬ния. Задержка с операцией вследствие несвоевременного распознавания этих повреждений или каких-либо других причин резко ухудшает жизненный прог¬ноз.
УШИБ БРЮШНОЙ СТЕНКИ. Возникает вследствие прямой травмы.
Симптомы. Могут обнаруживаться ссадины брюшной стенки, гематома. Ког¬да пострадавший лежит спокойно, боль неинтенсивная. Она усиливается при перемене положения тела, напряжения мышц живота (больному в постели предлагают поднять голову). Чтобы точно локализовать болезненность в об¬ласти брюшной стенки, пользуются следующим приемом: осторожно захватыва¬ют кистями обеих рук участки брюшной стенки, слегка их приподнимая. При сдавлении зоны ушиба определяется болезненность. При глубокой пальпации болезненность и симптомы раздражения брюшины отсутствуют.
Диагноз ушиба брюшной стенки можно ставить с большой осторожностью только при незначительных травмах на основании перечисленных симптомов. Всегда нужно иметь в виду возможность повреждения внутрибрюшных органов.
Неотложная помощь и госпитализация. Пострадавшего необходимо доста¬вить в хирургический стационар для клинического наблюдения и исключения закрытой травмы органов брюшной полости.
ЗАКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ЖИВОТА, СОПРОВОЖДАЮЩИЕСЯ ВНУТРИБРЮШНЫМ КРОВОТЕ-ЧЕНИЕМ. Возникают вследствие ударов значительной силы по животу: при на¬езде автомобиля, автомобильных авариях, падения с большой высоты, удара¬ми ногами по животу и нижним отделам грудной клетки. Источником кровоте¬чения являются разорванная селезенка, печень, сосуды брыжейки тонкой и толстой кишок.
Симптомы. Пострадавшие находятся в тяжелом состоянии, нередко у них имеются повреждения других областей тела. Выражены травматический шок (см.) и симптомы внутреннего кровотечения (см. Кровотечение травматичес¬кое). Живот умеренно вздут, при ощупывании мягкий, может быть разлитая болезненность. При перкуссии определяется притупление в боковых частях живота (слева - при повреждении селезенки, справа - при повреждении пе¬чени). Резко положительный симптом Щеткина - Блюмберга (легкое постепен¬ное надавливание на брюшную стенку безболезненно или малоболезненно, в то время как при быстром отнимании руки возникает боль).
Диагноз устанавливают на основании наличия серьезной травмы, симпто¬мов внутреннего кровотечения, гидроперитонеума (наличие жидкости в брюш¬ной полости) и симптомов раздражения брюшины. Дифференцировать следует от кровотечения в плевральную полость, при котором, помимо признаков острой кровопотери, имеются дыхательная недостаточность (одышка, циа¬ноз), притупление при перкуссии в нижних отделах грудной полости и от¬сутствие так же дыхательных шумов при аускультации.
Неотложная помощь и госпитализация. Пострадавшего необходимо макси¬мально быстро доставить в хирургический стационар. Наркотические анальгетики не вводить, так как это может завуалировать клиническую кар¬тину. В пути следования в больницу при общем тяжелом состоянии больного
- струйное переливание полиглюкина или желатиноля.
ЗАКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ЖИВОТА, СОПРОВОЖДАЮЩИЕСЯ РАЗРЫВОМ ПОЛОВОГО ОРГА-НА. Чаще всего повреждаются тонкая кишка, затем толстая, желудок, моче¬вой пузырь.
Симптомы. Выход желудочно-кишечного содержимого в брюшную полость вы¬зывает резкую ("кинжальную") боль в животе. Пострадавший бледен, выраже¬ние лица напряженное, так как любое движение приводит к усилению боли в животе. Язык суховат, обложен. Живот напряжен (при больших разрывах же¬лудка или кишки - "как доска"), пальпация вызывает болезненность: в пер¬вый момент после травмы локальную (в эпигастрии, в области пупка и т.д.), а затем разлитую по всему животу. Пульс частый, слабого наполне¬ния, АД понижено. Симптом Щеткина - Блюмберга резко положительный. Пече-ночная тупость может исчезнуть из-за выхождения воздуха из желудка в брюшную полость.
Диагноз в типичных случаях установить нетрудно на основании описанной выше клинической картины. Сложнее определить травму органов брюшной по¬лости у пострадавшего с нарушением сознанияб в глубоком алкогольном опьянении. В этих случаях диагноз будет предположительным на основании наличия напряжения мышц брюшной стенки и общего тяжелого состояния с нестабильной гемодинамикой.
Неотложная помощь и госпитализация. Решающее значение имеют своевре¬менное распознание и быстрая доставка в стационар. При сильной боли мож¬но ввести 50% раствор анальгина - 2 мл (наркотические анальгетики не вводить!). Если отмечается падение АД и развиваются явления травматичес¬кого шока, вводят полиглюкин и другие высокомолекулярные кровезамените¬ли. Транспортировка на носилках в положений лежа.
ЗАКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ОРГАНОВ ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА. К их числу относятся: повреждения почек, поджелудоч - ной железы, двенадцати¬перстной кишки. Возникают при наездах автомобиля, поезда с ударом сзади, избиениях, падениях с высоты на спину.
Симптомы. Состояние пострадавших тяжелое, выражен травматический шок. Живот мягкий, умеренно вздут, симптомов раздаражения брюшины и напряже¬ния мышц орюшной стенки нет. Травма поджелудочной железы и двенадцати¬перстной кишки дает нетипичную картину острого живота: на фоне общего тяжелого состояния отмечается небольшое разлитое напряжение мышц брюшной стенки, большие локализующееся в эпигастрии или в правом подреберье, мо¬жет быть рвота. Симптом Щеткина - Блюмберга слабоположительный.
Диагноз может представить затруднения. На мысль о повреждении органов забрюшинного пространства наводит наличие гематурии (исключить травму мочевого пузыря и уретры), несоответствие тяжести состояния и стертых симптомов острого живота (при разрыве двенадцатиперстной кишки).
Неотложная помощь и госпитализация. Необходима быстрая доставка в хи¬рургическое отделение, противошоковых инфузионная терапия. Транспорти¬ровка на носилках в положении на спине.
РАНЕНИЯ ЖИВОТА. В мирное время большинство ранений живота наносится колющими или режущими предметами и возникает при бытовых эксцессах, асо¬циальных действиях (преступлениях), суицидальных попытках. Нередко пост¬радавшие находятся в состоянии алкогольного опьянения.
Симптомы. Рана брюшной стенки может быть различных размеров, может проникать в брюшную полость или тупо заканчиваться в пределах брюшной стенки. Если ранен орган брюшной полости, то клиническая картина будет зависеть от того, преобладает ли кровотечение в брюшную полость или ра-нение полого органа с излиянием содержимого. Симптомы этих повреждений описаны выше.
Диагноз при локализации раны в области брюшной стенки несложен. Одна¬ко следует иметь в виду, что при ранах, расположенных вне передней стен¬ки живота, в области таза, нижних отделов грудной клетки, и при длинном ранящем орудии (нож, шило, стамеска) могут быть повреждены органы брюш¬ной полости или забрюшинного пространства.
Безусловным признаком проникающего ранения является выпадение сальни¬ка или органа брюшной полости (чаще всего кишечника) в рану.
Неотложная помощь и госпитализация. На рану накладывают стерильную повязку, укрепляя ее волосками лейкопластыря. Нельзя вправлять выпавший сальникили внутренности в брюшную полость. Их нужно укрыть стерильными салфетками, смоченными раствором фурацилина. При необходимости проводят противошоковую инфузионную терапию. Из обезболивающих средств вводят 50% раствор анальгина - 2 мл. Транспортировка в положении лежа на носилках.
При задержке госпитализации помощь больным с травмой живота и его ор¬ганов: пострадавшего укладывают на спину с приподнятым изголовьем. Не следует давать пить никаких жидкостей, можно смачивать водой только гу¬бы. Если боль очень сильная или имеется выпадение внутренних органов, внутримышечно вводят наркотические анальгетики (2% раствор омнопона - 1 мл, 1% раствор морфия - 1 мл). Внутривенно капельно вводят солевые раст¬воры, кровезаменители в дозе не менее 2 л/сут, изотонический раствор хлорида натрия - 500 мл, раствор Дерроу - 500 мл, полиглюкин - 500 мл, желатиноль - 500 мл. Проводят массивную антибиотикотерапию, лучше анти¬биотиками широкого спектра (канамицин по 500000 ЕД 4 раза в сутки внут¬римышечно, гентамицин по 80 мг 3 раза в сутки). При отсутствии вводят внутримышечно пенициллин по 1 000000 ЕД каждые 4 ч. Повязка, прикрываю¬щая выпав шие внутренности, должна быть смочена теплым стерильным раст¬вором фурацилина и быть постоянно влажной. При парезе кишечника и рвоте трансназально вводят тонкий желудочный зонд в желудок и отсасывают шпри¬цом Жане желудочное содержимое.
ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА
ПОВРЕЖДЕНИЯ ШЕЙНЫХ ПОЗВОНКОВ. Возникают при резком сгибании или пере¬разгибании шеи. Наблюдаются при падении на голову, у ныряльщиков, при автомобильных травмах, особенно в тех случаях, когда сиденья в автомаши¬не не оборудованы подголовниками. У части пострадавших осложняются пов¬реждения спинного мозга различной степени сложности.
Симптомы. Характерна резкая боль в области шеи. Пострадавший нередко придерживает голову руками. При необходимости посмотреть в сторону пово¬рачивается всем туловищем. Пальпаторно определяется выстояние остистого отростка поврежденного позвонка, резкая боль при надавливании. При пере¬ломах и вывихах шейных позвонков может быть поврежден спинной мозг. При полном перерыве его наступает паралич верхних и нижних конечностей с от¬сутствием рефлексов, всех видов чувствительности, острая задержка мочи. Паралич вначале вялый только через 2-3 суток переходит в спастический. При частичном повреждении спинного мозга пострадавший может ощущать оне¬мение, покалывание и слабость в одной или обеих руках.
Диагноз. Дифференцировать переломы и вывихи шейных позвонков без рентгеновского исследования практически невозможно. Характерный механизм травмы, резкие боли в области шеи, "щадящая", поза пострадавшего, пальпаторное определение болезненной точки в области пораженного позвон¬ка позволяет поставить диагноз бесспорным. Во всех случаях подозрения на перелом или вывих шейных позвонков нужно также провести минимальное нев¬рологическое обследование: проверить силу мышц верхних конечностей, поп¬росив пострадавшего пожать руки обследующему, проверить наличие движения в ногах, тактильную и болевую чувствительность на кистях и стопах, выяс¬нить возможность самостоятельного мочеиспускания.
Дифференциальный диагноз проводят с острым миозитом шейных мышц, ост¬рым шейным радикулитом. При этом травма незначительная или отсутствует совсем, отмечается разлитая болезненность в области мышц шеи, нагрузка на голову4 обычно безболезненна, в анамнезе - фактор простуды.
Неотложная помощь. Нельзя переводить больного в сидячее и верти¬кальное положение, пытаться наклонить или переразогнуть голову. Больного осторожно перекладывают на носилки на спину, голову помещают на плотный валик, сделанный из одежды, или резиновый круг. Сложное шинирование шеи, которое предлагалось ранее, в случаях острой травмы осуществить невоз¬можно и польза от него сомнительна. При наличии специальных самоотверде¬вающих носилок фиксируют голову и шею пострадавшего. Высокие повреждения спинного мозга могут привести к быстрому распространению отека на про¬долговатый мозг с остановкой дыхания. В этих случаях необходимо ис¬кусственное дыхание через маску (интубация противопоказана!), при нали¬чии спинального шока - переливание кровезаменителей, сердечные средства (см. Шок травматический).
Сочетание утопления и травмы шейных позвонков наблюдается у ныряльщи¬ков. Классические приемы оживления непригодны. Пострадавшего укладывают на спину, освобождают полость рта от тины и ила, отсасывают шприцем из полости рта и трахеи воду, начинают искусственное дыхание маской.
Госпитализация в травматологическое, нейрохирургическое (при повреж¬дении спинного мозга) или реанимационное отделение.
ПОВРЕЖДЕНИЯ ГРУДНЫХ И ПОЯСНИЧНЫХ ПОЗВОНКОВ. Наблюдаются при падении на спину, реже при прямом ударе (наезд поезда, автомашины), падения с высоты, автомобильных авариях, резком сгибании туловища.
Симптомы. Боль в области сломанного позвонка, особенно при надавлива¬нии на остистый отросток, нагрузке по оси позвоночника при давлении на голову, выстояние кзади остистого отростка сломанного позвонка (пуговча¬тый кифоз). У худых субъектов можно видеть напряжение мышц спины и пояс¬ницы (симптом вожжей).
Диагноз устанавливают на основании характерного механизма травмы и локальных болевых симптомов, уточнение его возможно после рентгенологи¬ческого исследования. При повреждении нескольких позвонков могут раз¬виться травматический шок, возникнуть обширная забрюшинная гематома.
Дифференциальный диагноз проводят с переломами поперечных отростков поясничных позвонков, острым, грудным и поясничным радикулитом, вывихом межпозвонкового диска. При переломах поперечных отростков позвонков от¬мечается боль в паравертебральных точках латеральнее на 5-8 см от сред¬ней линии; надавливание на остистый отросток безболезненно. Остистый по¬ясничный или грудной радикулит, вывих диска возникает после подъема тя¬жести. Пуговчатого кифоза нет, имеется разлитая болезненность поясничной области, пальпация паравертебральных точек болезненна. Боль иррадиирует в ягодицу и по задней поверхности ноги, носит "стреляющий", "жгучий" ха¬рактер. При выпадении межпозвонкового диска могут наблюдаться перифери¬ческие парезы ног, нарушение чувствительности.
Неотложная помощь и госпитализация. Осмотр больного и транспортировку осуществляют с максимальной осторожностью. Больным, находящимся в состо¬янии возбуждения вследствие опьянения или черепномозговой травмы, нельзя разрешаться садиться, вставать, резко поворачивать туловище.
При подозрении на перелом позвоночника передвигать или поворачивать пострадавшего можно только одним приемом; нельзя поворачивать больного только за туловище или конечности; голова и шея должны оставаться строго во фронтальной плоскости во время поворота или перекладывания. Это осо¬бенно важно для пострадавших, находящихся в бессознательном состоянии, которые получили травму при падении с высоты. Для того чтобы переложить пострадавшего, нужно не менее 3 человек: один располагается на уровне головы и шеи, второй - туловища, третий - ног. Подложив руки, поворачи¬вают пострадавшего на спину по команде ("повернули"), после укладывания на спину связывают руки на груди за запястья, а ноги - в области колен¬ных суставов и лодыжек (рис. 36). У головы пострадавшего устанавливают носилки, на которые на уровне поясницы кладут валик из полотенца или одежды. Приподнимают больного по команде ("подняли"), обращая внимание на то, чтобы не было прогиба в области спины. Четвертый помощник продви¬гает носилки под пострадавшего, которого опускают на них по команде ("положили") (рис. 37).
При наличии шока проводят противошоковую терапию (см. Шок травмати¬ческий), вводят наркотические анальгетики (омнопон, промедол).
Госпитализация в травматологическое отделение, при множественной травме и шоке - в реанимационное отделение.
Помощь при задержке госпитализации. Если перелом позвоночника не соп¬ровождается повреждением мозга, пострадавшего укладывают на спину на кровать. Под матрац предварительно помещают деревянный щит. Под пояснич¬ную область подкладывают валик в виде мешочка с песком. Под головой должна быть плоская подушка. В дальнейшем осуществляют общий уход за пострадавшим, дают обезболивающие препараты внутрь (анальгин по 0,5 г 3 раза в день).
ПОВРЕЖДЕНИЯ ТАЗА И МОЧЕВОЙ СИСТЕМЫ
ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ТАЗА. Наблюдаются при сдавливании таза во фронтальной или сагиттальной плоскости, падении с большой высоты. Изолированные пе¬реломы лонной или седалищной кости протекают обычно относительно благоп¬риятно. Множественные переломы костей таза, разрывы лонного и крестцо¬во-подвздошного сочленений являются тяжелыми травмами, сопровождающимися массивной внутренней кровопотерей в забрюшинное пространство и тазовую клетчатку. При них развивается картина тяжелого травматического шока, нередко имеется повреждение уретры и мочевого пузыря.
Симптомы. Пострадавший жалуется на боль в области крестца и промеж¬ности. Надавливание на лонное сочленение и гребни подвздошных костей бо¬лезненно. В области промежности может определяться гематома, но чаще она появляется в более поздние сроки. На стороне повреждения - положительный симптом "прилипшей пятки" (больной не может поднять прямую ногу, а сги¬бая ее в коленном суставе, волочит стопу по постели).
Диагноз устанавливают на основании изложенных выше признаков. При тя¬желом шоке, бессознательном состоянии диагноз перелома костей таза бесс¬порен в следующих случаях: а) наличие дефекта в области лона при разрыве симфиза, определяемого при пальпации; б) явное смещение кверху какой-ли¬бо половины таза; в) явно видимая деформация костей таза кнутри или кна¬ружи; г) укорочение бедра с "исчезновением" большого вертела. В ос¬тальных случаях диагноз ставят предположительно с учетом механизма трав¬мы, наличия гематомы, ссадин, ран в области таза, признаков повреждения мочевого пузыря или уретры. Дифференцировать переломы костей таза без смещения следует от переломов шейки бедра, чрезвертельных переломов бед¬ра, наружных вывихов бедра.
Неотложная помощь и госпитализация. Пострадавшего укладывают на но¬силки на спину с валиком под коленями. Колени разводят в стороны (поло¬жение "лягушка"). Дают обезболивающие средства (анальгин, амидопирин). Наркотические анальгетики вводят с осторожностью, исключив повреждения органов живота.
При наличии шока - противошоковые мероприятия (см.). Больного транс¬портируют в положении лежа на спине с валиком под коленями. Шинирование не требуется. При задержке госпитализации производит внутритазовую ново¬каиновую блокаду (см.). Госпитализация в травматологическое, реанимаци¬онное (при наличии шока) отделение.
ЗАБРЮШИННЫЕ КРОВОИЗЛИЯНИЯ вследствие разрыва сосудов поясничной об¬ласти, сосудов почек могут быть различных размеров - от незначительных местных гематом до обширных кровоизлияний, распространяющихся за брюши¬ной вниз и вперед до-надлобковой области.
Симптомы. Обычно имеется болевой синдром. При наличии гематомы отме¬чается выбухание поясничной области; раздражение заднего листка брюшины может вызвать вздутие и напряжение передней брюшной стенки.
РАЗРЫВЫ ПОЧКИ. В результате прямого удара в поясницу или при перело¬мах нижних ребер может возникнуть повреждение почки - от небольшой тре¬щины до полного разрыва органа, иногда возникают отрывы сосудов, лоханки или мочеточника.
Симптомы. Всегда боль в области почки, положительный синдром Пастер¬нацкого, почти всегда гематурия разной интенсивности (от кровянистой ок¬раски мочи до тотальной гематурии).
РАЗРЫВЫ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ. При переломах костей таза обычно возникают внебрюшинные разрывы мочевого пузыря, а при ударе по животу - внутрибрю¬шинные.
Симптомы. При внебрюшинном разрыве мочевого пузыря мочеиспускание резко болезненно и поэтому ограниченно вплоть до задержки мочеиспуска¬ния. Жалобы на боль в лонной области и в паху. Симптомов раздражения брюшины нет. Мочевой пузырь над лобком не определяется ни пальпаторно, ни перкуссией. Получение при катетеризации мочевого пузыря незначи¬тельного количества кровянистой мочи, выделяющейся под низким давлением, при переломе переднего отдела тазового кольца свидетельствует о повреж¬дении мочевого пузыря. Затек рентгеноконтрастного вещества при рентге¬нографии подтверждает предполагаемый внебрюшинный разрыв. Для уточнения диагноза может быть использована цистоскопия.
Внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря сопровождается болью внизу жи¬вота, признаками раздражения брюшины, отсутствием мочи в мочевом пузыре при катетеризации сразу после травмы, а в позднем периоде при катетери¬зации выделяется большое количество жидкости - смеси мочи и брюшинного экссудата. При цистографии контрастная жидкость распространяется между петель кишечника в виде лучей. Цистоскопия часто не удается из-за невоз¬можности наполнить мочевой пузырь.
РАЗРЫВ МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНОГО КАНАЛА наблюдается практически только у мужчин, у женщин - крайне редко.
Симптомы. Основными признаками являются уретроррагия, резкая боль в промежности при попытке к мочеиспусканию, частичная или полг ная задерж¬ка мочи и припухлость в области промежности через несколько часов после травмы (урогематома). Полная задержка мочи бывает при полных разрывах мочеиспускательного канала. Иногда у наружного отверстия его появляется капля крови: немного крови может показаться после легкого надавливания на промежность по ходу мочеиспускательного канала. Катетеризация во вне¬больничных условиях не рекомендуется. При неполном разрыве иногда удает¬ся ввести катетер в мочевой пузырь, причем первая порция кровянистой мо¬чи сменяется чистой мочой и мочевой пузырь полностью опорожняется. Более точным методом диагностики является уретрография: затек контрастного ве¬щества за пределы уретры свидетельствует о ее разрыве.
Неотложная помощь. При внебрюшинном разрыве мочевого пузыря и задерж¬ке с госпитализацией ввести постоянный катетер; вводить анальгетики и антибиотики. Если у больного с разрывом мочеиспускательного канала име¬ется резко выраженное переполнение мочевого пузыря мочой, то ему произ¬водят чрескожную надлобковую пункцию мочевого пузыря.