Библиотека Mosbiblio

Тепловой удар (гипертермическая кома) - болезненное состояние, обус¬ловленное общим перегреванием организма и возникающее в результате воз¬действия внешних тепловых факторов. Тепловой удар может возникнуть в ре¬зультате пребывания в помещении с высокой температурой и влажностью, во время длительных маршей в условиях жаркого климата, при интенсивной фи¬зической работе в душных, плохо вентилируемых помещениях. Развитию теп¬лового удара способствуют теплая одежда, переутомление, несоблюдение питьевого режима. У детей грудного возраста причиной теплового удара мо¬жет быть укутывание в теплые одеяла,. пребывание в душном помещении, расположение детской кроватки около печи или батареи центрального отоп¬ления.
Чрезмерное перегревание организма сопровождается нарушением водноэ¬лектролитного обмена, циркуляторными расстройствами, периваскулярным и перицеллюлярным отеком, мелкоточечными кровоизлияниями в мозг.
Симптомы. Чувство общей слабости, разбитости, головная боль, головок¬ружение. шум в ушах, сонливность, жажда, тошнота. При осмотре выявляется гиперемия кожных покровов. Пульс и дыхание учащены. температура повышена до 40-41С. В тяжелых случаях дыхание замедляется, иногда переходит в ды¬хание Чейна - Стокса, падает АД. Больной оглушен, теряет сознание, иног¬да возникают судороги. развивается коматозное состояние. Возможны бред, психомоторное возбуждение. У детей грудного возраста на первый план выс¬тупают быстро нарастающие диспепсические расстройства (рвота, понос), температура тела резко повышается. черты лица заостряются, общее состоя¬ние быстро ухудшается. сознание помрачается. возникают судороги. разви¬вается кома.
Неотложная помощь. Больного срочно выносят в прохладное место. обес¬печивают доступ свежего воздуха. освобождают от одежды. дают выпить хо¬лодной воды. накладывают холодный компресс на голову. В более тяжелых случаях показано обертывание простыней. смоченной холодной водой. обли¬вание прохладной водой, лед на голову и паховые области. При сердеч¬но-сосудистой недостаточности вводят 0,5 мл 0,05% раствора строфантина внутривенно, 2-3 мл кордиамина внутримышечно или внутривенно. Целесооб¬разно внутривенное введение 300-500 мл изотонического раствора хлорида натрия, 400-900 мл реополиглюкина; при падении АД вводят подкожно 2 мл 10% раствора кофеина или 0,5 мл 0,1% раствора адреналина.
Госпитализация в тяжелых случаях в реанимационное отделение, в более легких случаях - в обычное терапевтическое (или детское) отделение.
ТОКСИКОЗЫ У ДЕТЕЙ
Токсикоз развивается у детей (особенно раннего возраста) довольно часто и при самых различных заболеваниях. Под токсикозом у детей следует понимать неспецифическую реакцию на инфекционный агент, в основе которой лежит генерализованное поражение терминального сосудистого русла с нару-шением водно-электролитного, энергетического баланса и кислотно-основно¬го состояния. а также неврологическими расстройствами. Развивается ток¬сикоз после непродолжительного продромального периода.
В течении токсикоза различают два периода. Период генерализованной реакции имеет различные варианты течения: а) нейротоксикоз (токсикоз с энцефаллическим синдромом, токсическая энцефалопатия); б) токсикоз с ин¬тестинальным синдромом (кишечный токсикоз, токсикоз с обезвоживанием);
в) гипермотильный токсикоз Кишша; г) токсикоз с острой надпочечниковой недостаточностью (молниеносная форма токсикоза; синдром Уотерхауса - Фридериксена). Период локализации патологического процесса характеризу¬ется следующими вариантами: а) токсикоз с печеночной недостаточностью (синдром Рея); о) токсикоз с острой почечной недостаточностью (синдром гассера, гемолитико-уремический синдром); в) токсикосептическое состоя¬ние.
Факторами риска возникновения токсикоза у детей являются неблагопо¬лучный акушерский анамнез матери, родовая травма или асфиксия, наличие врожденных и наследственных заболеваний ЦНС. обмена веществ (мкуовисци¬доз. целиакия и др.). предшествующая вакцинация, перенесенная инфекция. В период генерализованной реакции неврологические расстройства доминиру¬ют в картине токсикоза, периоды возбуждения чередуются с состоянием "не¬естественного сна", имеются признаки симпатикотонии и возникает водная утрата сознания с развитием коматозного состояния, возможны судороги. Со стороны сердечно-сосудистой системы преобладают нарушения периферическо¬го кровотока, отмечаются мраморность кожного рисунка, 6ледность, цианоз, снижение АД и диуреза. тахикардия тоны сердца громкие, хлопающие, возмо¬жен отечный синдром. Нарушения дыхательной системы занчительно усугубля¬ют прогноз. Характерен гипервентиляционный синдром, дыхание становится глубоким. частым с одинаковым соотношением фаз вдоха и выдоха, хрипов нет. Дисфункция желудочно-кишечного тракта при токсикозах проявляется анорексией"рвотой, поносом, запором, парезом кишечника. Поражение печени и почек при токсикозе характерно и постоянно. Непременными компонентами клинической картины токсикоза являются патология водно-электролитного обмена отклонения в кислотно-основном состоянии. Геморрагический синдром выражен в различной степени: от единичных петехий на коже и слизистых оболочках до профузного кровотечения "свидетельствующего о диссеминиро¬ванном внутрисосудистом свертывании.
Госпитализация при умеренной выраженности токсикозе возможна в сома¬тическое или инфекционное отделение, при более тяжелых проявлениях - в отделение реанимации и интенсивно терапии.
НЕЙРОТОКСИКОЗ (инфекционный токсикоз) возникает при сочетарных респи¬раторно-вирусных и вирусно-бактериальных инфекциях (грипп, парагрипп, ОРВИ и др.). Чаще возникает у детей в возрасте до 3 лет, протекая у них наиболее тяжело. Развитию нейротоксикоза способствует предшествующая ро¬довая травма, асфиксия. аллергизация. хроническая интоксикация и др.
Симптомы. Клиническая картина полиморфна: начало острое, бурное, ре¬бенок возбужден. затем наступает угнетение сознания вплоть до комы. Иногда заболевание начинается рвотой, нередко повторной, не связанной с приемом и характером пищи. При среднемозговой коме резко повышается то-нус симпатичской нервной сстемы, температура тела поднимается в течение несколькихчасов или сразу достигает высоких цифр (39-400. В этот период отмечается напряжение болшего родничка, ригидность мышц шеи. а у более старших детей симптомы Кернига и Брудзинского. Дыхание становится уча¬щенным, поверхностным и прерывистым. В ряде случаев преобладают сердеч¬но-сосудистые нарушения; отмечается тахикардия, артериальная гипертония с малой пульсовой амплитудой. повышается проницаемость сосудистой стен¬ки. что способствует развитию отек мозга и легких, судорожного синдрома. Если лечебные меры не приняты или малоэффективны, то развиваете шоковое состояние: кожа приобретает сероватый оттенок, АД падает, тоны сердца становятся глухими, тахикардия сменяется брадикардией, быстро наступает парез кишечника и сфинктеров с непроизвольным мочеотделением и дефекаци¬ей, олигурия вплоть до анурии ("стволовая" кома). При более легких вари¬антах нейротоксикоза преобладает гипертермия или гипервентиляционный синдром.
Неотложная помощь. Больному придают возвышенное положение, назначают антибиотики широкого спектра действия и не менее двух одновременно, один из них внутривенно: бензилпенициллин или полусинтетические пенициллины в дозе 250000-300000 ЕД/кг в комбинации с гентамиционном - 2-3 мг/кг, це¬порином - 30-60 мг/кг, сукцинатом левомицетина - 25-35 мг/кг. При воз¬буждении вводят седуксен - 0,5% раствор внутримышечно или медленно внут¬ривенно в дозе 0,3-0,5 мг/кг (не более 10 мг на введение). Дегидратаци¬онный и противосудорожный эффект достигается применением 25% раствора сульфата магния по 0,2 мл/кг внутримышечно, 3% раствора хлоралгидрата в клизме (до 1 года - 10-20 мл, до 5 лет - 20-30 мл, старшим - 40-60 мл, повторять по показаниям 2-3 раза в сутки).
Для борьбы с гипертермией назначают антипиретические средства (50% раствор анальгина - 0,1 мл на 1 год жизни внутримышечно), физические ме¬ры охлаждения (пузыри со льдом к голове, паховой области, обдувание вен¬тилятором, обтирание смесью спирта. воды и столового уксуса).
При сердечной недостаточности и тахикардии вводят строфантин (разовые дозы 0,05% раствора внутривенно: детям до 6 мес - 0,05-0,1 мл, 1 - 3 лет
- 0,1-0,2 мл, 4-7 лет - 0,2-03 мл, старше 7 лет - 0,3-0,4 мл, можно пов¬торять 3 раза в сутки) или коргликон (разовые дозы 0,06% раствора: до 6 мес - 0,1 мл, 1-3 лет - 0,2-0,3 мл, 4-7 лет - 0,3-0,4 мл, старше 7 лет - 0,5-0,8 мл, вводить не более 2 раз в сутки на 10-20% растворе глюкозы).
Для уменьшения тонуса симпатической нервной системы в нейровегетатив¬ной блокады применяют литическую смесь: 1 мл 2,5% рствора аминазина и 1 мл 2,5% раствора пипольфена разводят до 10 мл 0,5% раствором новокаина (для внутримышечного введения) или 5% раствором глюкозы (для внутривен¬ного), разовая доза смеси 0,1-0,15 мл кг, повторять до 4 раз в сутки по показаниям (суточная доза аминазина и пипольфена не должна превышать 2 мг/кг).
При компенсированной стадии терапию начинают с назначения внутрь или внутримышечно 2% раствора папеверина (0,15-2 мл) с 1% раствором дибазола (0,1-0,5 мл), в среднем 1-2 мг на 1 год жизни. При отсутствии эффекта к лечению добавляют внутрь оксибутират натрия (от 50 до 150 мгна 1 кг мас¬сы тела в сутки в 3-4 приема), внутримышечно 0,25% раствор дроперидола - 0,3 мл на 1 год жизни (при внутривенном введении это количество вводят в 20 мл 5-10% раствора глюкозы - разовая доза, не более 15 мг); 10% раст¬вор глюконата кальция: детям грудного возраста - 1-2 мл, старшим - до 5-10 мл внутривенно или внутримышечно.
При наличии шока и обезвоживания сразу вводят коллоидные растворы (плазма, альбумин, желатиноль) из расчета 20 мг/кг внутривенно до восс¬тановления диуреза; регидратационную терапию продолжают преимущественно в соотношении 2:1 из расчета не менее 3/4 суточной потреоности жидкости в течение 24 ч. В случаях стойкой артериальной гипотонии вводят 1% раст¬вор мезатона по 0,5-1 мл на 150-200 мл 10% раствора глюкозы (вначале частыми каплями до 40-60 капель в 1 мин, затем более редкими под контро¬лем АД).
Сразу после восстановления диуреза начинают дегидратационную терапию (концентрированная плазмаб 10-15% раствор альбумина - 510 мл/кг, лазикс
- 1-2 мг/кг; при недостаточной эффективности и нарастании признаков оте¬ка мозга вводят маннитол - 1,5 г сухого вещества на 1 кг массы тела в виде 10-15-20% раствора для инфузии в изотоническом растворе натрия хло¬рида или в 5% растворе глюкозы) с целью уменьшения внутричерепного дав¬ления под контролем гематокрита и уровня электролитов.
Гепарин применяют в разовой дозе 100-200 ЕД/кг внутривенного ка¬пельно, можно повторять через 6-8 и под контролем времени свертывания. Для улучшения микроциркуляции применяют реополиглюкин - 10-20 мл/кг.
Показано также назначение гормональных препаратов (преднизолон из расчета 1-2 мг/кг), при декомпенсированном метаболическом ацидозе - 4% гидрокарбоната натрия из расчета: количество раствора (мл) - BE Х масса тела (кг): 5. При тяжелой коме показаны ганглиоблокаторы, для детей до 1 года - пентамин (2-4 мг/кг), бензогенсоний (1-2 мг/кг), для детей до 3 лет - пентамин (1-2 мг/к8), бензогексоний (0,51 мг/кг), при некупирую¬щихся судорогах добавляют гексенал: ректально 10% раствор (0,5 мл/кг), внутримышечно - 5% раствор (0,5 мл/кг), внутривенно - 0,5-1% раствор (не более 15 мг/кг, очень медленно), предварительно лучше ввести 0,1% раст¬вор глюконата кальция.
ТОКСИКОЗ С ИНТЕНСТИНАЛЬНЫМ СИНДРОМОМ (кишечный токсикоз с обезвожива¬нием). Наиболее часто встречающаяся форма токсикоза, особенно у детей первых месяцев жизни. Характеризуются резкой потерей жидкости и солей с рвотой и жидким стулом. Осооенно тяжело протекает и быстро развивается кишечный токсикоз при сопутствующих хронических заболеваниях желудоч¬но-кишечного тракта и дефектах вскармливания. Наиболее часто кишечный токсикоз с эксикозом развивается при кишечных (вирусных, вирусно-бакте¬риальных) инфекциях. у новорожденных - при наследственных болезнях обме¬на веществ, непереносимости углеводов, почечно-канальцевом ацидозе и др.
Симптомы. Течение кишечного токсикоза характеризуется последова¬тельной сменой ряда патологических синдромов. Вначале превалируют симп¬томы дисфункции желудочно-кишечного тракта, частая рвота и понос. Забо¬левание прогрессирует постепенно. По мере нарушения водноэлектролитного обмена нарастают симптомы обезвоживания и поражения ЦНС. Течение кишеч¬ного токсикоза можно разделить на две фазы: гиперкинетическую и сопороз¬но-адинамическую. Первая гиперкинетическая фаза характеризуется призна¬ками нарушения функции желудочно-кишечного тракта (жидкий стул, рвота). Рвота - один из первых и наиболее постоянных симптомов кишечного токси¬коза. Почти одновременно с рвотой появляется понос. На этом фоне отмеча¬ется сухость слизистых оболочек, жажда, снижаются ту prop тканей. масса тела. Постепенно нарастают неврологические симптомы: вялость, 6езразли¬чие, сознание затемнено. устремленный или блуждающий взгляд. редкое ми¬гание. движения медленные. При выводе из такого состояния дети вздраги¬вают, кричат. а если их оставляют в покое, немедленно впадают в сопор. 06 участии ЦНС свидетельствуют своеобразное изменение моторики и опреде¬ления позы ребенка - поза "фехтовальщика".
Вторая фаза токсикоза - сопорозно-адинамическая. Глаза и родничок за¬падают, заостряются черты лица, кожа бледная. легко собирается в складки и медленно расправляется, конечности холодные, пульс частый. малого на¬полнения. дыхание частое. глубокое. температура тела высокая. развивает¬ся олигурия или анурия. Почти всегда развивается синдром гипокалиемии (гипотония. сердечная недостаточность. парез кишечника и др.) Нарушается сознание. наступают сопор. иногда кома. судороги. В зависимости от ха¬рактера водно-электролитных нарушений различают гипертоническую (вододе¬фицитную, внутриклеточную), гипотоническую (соледефицитную, внеклеточ¬ную) или изотоническую дегидратациюю
Неотложная помощь. Восстановление объема циркулирующей крони (влива¬ние кровезаменителей, солевых растворов и 5% глюкозы). Величина дефицита жидкости определяется клиническими признаками: при наличии жажды дефицит жидкости равен 1-1,5% массы тела, появление тахикардии и сухости слизис¬тых оболочек указывает на дефицит жидкости 5-8% массы тела, потеря более 10% жидкости проявляется сухой со сниженным тургором кожей, запавшими глазами и родничком, резкой тахикардией, олигурией. лихорадкой, а также признаками нарушения кровообращения (пятнистость и цианоз кожи. похоло¬дание конечностей, спутанность сознания, апатия) и лабораторными данны¬ми. Расчет вводимой жидкости можно производить по табл. 20.
Расчет жидкости можно проводить по методу, предложенному Ю. Е. Вельтищевым (дефицит воды, составляющий 5-8-10-15% массы тела + продол¬жающиеся патологические потери + суточная потребность ребенка в жидкости 30 мл/кг). Для восполнения потерь с перспирацией вводят еще 30 мл/кг. При гипертермии назначают еще 10 мл/кг (новорожденным 12,5 мл/кг) на каждый градус температуры тела выше 37С. При наличии рвоты и поноса до¬бавляют еще 20 мл/кг. Для сохранения диуреза при олигурии вводят еще 30 мл/кг. При изотонической и соледефицитной дегидратации расчет потребнос¬ти в воде (в мл) основывается на величине гематокритного показателя (Ht).
Все количество жидкости вливают в течение 24 ч. При этом в первые 8 и ликвидируется дефицит жидкости и электролитов и дополнительно вводится 1/3 суточной потребности воды. Затем в течение 16 и вводят остальное ко¬личество (если в этом есть необходимость) или переходят на прием жидкос¬ти внутрь. Повышение температуры и токсикоз не являются противопоказани¬ем к вливанию крови, плазмыб альбумина (15-20 мл/кг) 11 /3 общего коли¬чества жидкости должна быть в виде коллоидных растворов, остальная часть
- в виде глюкозо-солевых растворов. С целью предупреждения побочных ре¬акций назначают антигистаминные препараты (димедрол - 0,2-1,5 мл 1% раствора, пипольфен -), 2-1 мл 2,5% раствора), препараты кальция. Соот¬ношение глюкозы и солей определяется видом обезвоживания: 4:1 - при во-додефицитной, 2:1 - при солецифитной, 1:1 - при изотонической дегидрата¬ции. Для коррекции ацидоза используют 4% раствор гидрокарбоната натрия, при отсутствии лабораторных данных гидрокарбонат натрия назначают в дозе 5-7 мл 5% раствора на 1 кг массы тела; при определении BE: 4-5% раствор (в мл) - BE Х масса (в кг): 5. Во все растворы добавляют калий (исключе¬ние - наличие олигурии); общая суточная доза калиядолжна быть не более 120 мг (кг х сут), скорость введения не превышает 30 капель в 1 мин при концентрации не больше 1,1%.
При кишечном токсикозе назначают также гидрокортизон (510 мг/кг), преднизолон (1-2 мг/кг), ДОКСА (0,1 мг/кг); в первые часы примерно по¬ловну суточной дозы гормонов вводят внутривенно. По показаниям применяют сердечные средства: строфантин в разовых дозах 0,05% раствора внутривен¬но детям до 6 мес - 0,05-0,1 мл, 1-3 лет - 0,1-0,2 мл, 4-7 лет - 0,2-0,3 мл, старше 7 лет - 0,3-0,4 мл, можно повторять 3-4 раза в сутки; коргли¬кон в разовых дозах 0,06% раствора детям 1-6 мес - 0,1 мл, 1-3 года - 0,2-0,3 мл, 4-7 лет - 0,3-0,4 мл, старше 7 лет - 0,5-0,8 мл, вводить не более 2 раз в сутки на 10-20% растворе глюкозы.
Большое место при лечении кишечных токсикозов отводится антибиотико¬терапии "гентамицин - 1-3 мг/кг. канамицин - 15-20 мг/кг, мономицин 10-25 мг/кг), витаминам. Симптоматическая терапия (по показаниям): про¬мывание кишечника 1% раствором хлорида натрия (динамическая непроходи¬мость), тепло на живот, массаж, масляные клизмы. клизмы из настоя ромаш¬ки с добавлением 2-3 капель настоя валерианы и 1 капли 0,1% раствора ат¬ропина и др.
В первые сутки калорийность питания покрывается за счет внутривенных введений; на вторые - сцеженное грудное молоко по 30-40 мл 5 раз; если рвоты нет и ребенок удерживает пищу, объем ее постепенно увеличивают так, что к 6-7-му дню он соответствовал возрастной норме. Если ребенок на искусственном вскармливании, то исползуют кефир или кфир с рисовым отваром.
Гипермотильный токсикоз Кишша. После 2-3-дневного продромального пе¬риода, протекающего как острое респираторное беспокойство, бессонница, нарушается сознание, дыхание становится поверхностным, частым, кожа рез¬ко бледнеет, затем возникает цианоз, акроцианоз, родничок выбухает, ста¬новится напряженным, пульсирующим, живот вздут, пульс слабого наполне¬ния, олигурия (анурия), присоединяются рвота, жидкий стул. сменяющийся запором. Если ребенка не удается вывести из этой стадии токсикоза, в дальнейшем развивается сопорозное состояние. кожа отечная. тонус мышц резко понижен. появляются вначале гиперкинезы. затем судороги. Нарастает тахикардия, тоны сердца становятся глуше, на ЭКГ ишемические изменения (смещение ниже изолинии сегмента ST с отрицательным зубцом Т в отведени¬ях V5,6 и вверх в отведениях VI, 2), тахикардия сменяется резчайшей бра¬дикардиейб АД резко снижается; при нарастающем отеке легких, увеличении печени, ишемии миокарда возможен летальный исход.
Неотложная помощь. Немедленное введение сердечных гликозидов быстрого действия с наименьшей кумуляцией: строфантин (дозы см. выше) в течение 1
- 2 сут, дозу насыщения делят на 3-6 равных частей и назначают с интер-
валом 8 ч. Можно вводить дигоксин в дозе насыщения 0,05 мг/кг (наполови-
ну дозы мжно ввести сразу, а оставшуюся дозу делят пополам и вводят с
интервалом 8-12 ч). Одновременно вводят лазикс - 1 мг/кг 1-3 раза в сут-
ки, эуфиллин (2,4% раствор внутривенно новорожденным 0,3 мл, детям 7-12
мес - 0,4 мл, 1-2 лет - 0,5 мл, 3-4 лет - I мл, 5-6 лет - 2 мл, 7-9 лет
- 3 мл, 10-14 лет - 5 мл). При падении АД вводят преднизолон - 1-2 мг/кг, показано введение гепарина - 100 ЕД/кг каждые 6 ч. Хороший эффект оказывает поляризующая смесь: 10% раствор глюкозы - 10 мл/кг с добавле¬нием на каждые 100 мл 2 ЕД инсулина и4мл7,5% раствора хлорида калия. При развивающемся отеке легких - ингаляция газовой смеси (пары 30-40% спир¬та, налитого в количестве 100 мл в увлажнитель или банку Боброва), вды¬хание антиформсилана в виде 10% раствора в течение 10-15 мин (эффект наступает очень быстро). Оксигенотерапия. Необходимо отсасывать слизь и пену из дыхательных путей. Для улучшения коронарного кровотока и реоло¬гических свойств крови назначают курантил - 0,1-1 мл 0,5% раствора внут¬ривенно. Остальные мероприятия аналогичны описанным в разделе "Нейроток¬сикоз". В тяжелых случаях переводят на искусственную вентиляцию легких.
ТОКСИКОЗ С ОСТРОЙ НАДПОЧЕЧНИКОВОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ (синдром Уотерхау¬са - Фридериксена) развивается чаше при менингококковом сепсисе (менин¬гококкемия).
Симптомы. Начинается токсикоз остро с подъема температуры до 39-40С, общего беспокойства, резко выраженной бледности кожи. Вскоре на коже нижней трети живота и нижних конечностей появляется полиморфная сыпь ти¬па экхимозов. в отдельных случаях сыпь сливается. Цвет пятен от розо¬во-красного до темно-вишнево-красного. На фоне синюшно-бледного цвета кожи - множественные звездчатые элементы сыпи ("звездное небо"). Вскоре беспокойство сменятся вялостью, адинамией, заторможенностью, развивается сопор, переходящий в кому, при которой нередки тонические судороги. Осо¬бенностью данного вида токсикоза является ранняя декомпенсация кровооб¬ращения. Преобладает картина тяжелейшего коллапса: низкое и катастрофи¬чески падающее АД, тахикардия, нитевидный пульс. тоны сердца резко приг¬лушены, аритмия. Могут присоединиться кровавая рвота и кровоизлияния в местах инъекций (тромбогеморрагический синдром). В течение короткого времени расстраивается дыхание (аритмичное, поверхностное, учащенное, а затем токсическое по типу Чейна - Стокса), нарушается диурез (олигурия. анурия).
Неотложная помощь. Пенициллин (наиболее эффективна калиевая соль бен¬зилпенициллина) - 200000-500000 ЕД/(кг х сут) в 8-12 инъекциях (же¬латльно внутривенно) или другие антибиотики широкого спектра действия; внутривенно струйно вводят гидрокортизон (10-25 мг/кг) и параллельно - преднизолон (3-5 мг/кг) до подъема АД, а затем перехоодят на капельное введение в половинной дозе. Одновременно внутримышечно вводят ДОКСА - 5-8 мг. Если лечение начато в период до 12ч с момента заболевания, внут¬ривенно вводят 3000-5000 ЕД гепарина и 5000-10000 ЕД фибринолизина на одно введение 1 раз в сутки в течение 2-4 дней по контролем состояния свертывающей системы крови.
Проводят дезинтоксикационную терапию: раствор Рингера или изотоничес¬кий раствор хлорида натрия, 5% раствор глюкозы по 500-600 мл каждого, гемодез - 100-300 мл, альбумин - 60-100 мл. Для предупреждения некроза тканей показано введение трасилола (контрикала) от 1500 до 5000 ЕД; вво¬дят противосудорожные препараты (оксибутират натрия - 50-150 мг/кг с ин¬тералом 5 ч, препараты калия (4% раствор калия хлорида - 30-100 мл); для понижения температуры тела применяют анальгин 50% раствор по 0,1 мл на 1 год жизни. не более 1 мл. Холод на крупные сосуды, печень и др. Позднее показано введение плазмы, крови, гамма-глобулина, витаминов.
ТОКСИКОЗ С ПЕЧЕНОЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ (синдром Рея). Возникает преи¬мущественно у детей в возрасте до 3 лет. Этиологическим фактором являют¬ся вирусы (энтеровирусы, респираторные, ветряночный и др.).
Симптомы. Продромальный период (3-5 дней) протекает по типу ОРВИ, же¬лудочно-кишечной дисфункции или изолированной лихорадки. В начальной фа¬зе токсикоза наряду с возбудимостью или сонливостью отмечается неукроти¬мая обильная рвота фонтаном. Повышается тонус мышц вплоть до церебраци¬онной ригидности, появляются судороги, нарастает неврологическая симпто¬матика: спутанность сознания, атаксия, вялая реакция на свет, глубокое частое дыхание. тонические судороги. Через несколько часов развивается кома. Менингеальные симптомы отсутствуют даже вразгар заболевания. АД нормальное или незначительно снижено. Постепенно нарастает тахикардия, отмечается глухость тонов сердца. расширение границ сердца. Печень плот¬ная. болезненная. увеличенная, желтухи не бывает. Патогномоничен гемор¬рагический синдром (рвота кофейной гущей, гематурия, кровоточивость из мест инъекций и др.), связанный с уменьшением протромбинового индекса ниже 35% и гипофибриногенемией. Признаки почечной недостаточности (оли¬гурия, азотемия) наблюдается только в первые сутки заболевания. Темпера¬тура обычно повышается до 39-40С, но может быть и нормальной. В крови отмечаются гипераммониемия от 100 до 1000 мг/100 мл. увеличенная актив¬ность аминотрансфераз до 250-500 ед., гипокалиемия, метаболический аци¬доз, нормальное содержание бибирубина, цепочной фосфатазы. При люм¬бальной пункции определяется повышение ликворного давления при неизме¬ненном составе цереброспинальной жидкости.
Неотложная помощь. Используется подход, изложенный в разделе "Токси¬коз с интестинальным синдромом" (см. выше). В состав переливаемой смеси включает гемодез - 10 мл/кг, альбумин - 0,5 мл/кг, 10-20% раствор глюко¬зы. Ежедневно вводят кальциевую или магниевую соль глутаминовой кислоты (1% раствор - 100-300 мл), хлорид кальция, витамины В1, В12, В15, кокар¬боксилазу (50-200 мг), аскорбиновую кислоту (150-500 мг), антибиотики аминогликозидного ряда (гентамицин - 1-3 мг/кг, канамицин - 15-20 мг/кг. мономицин - 10-25 мг/кг). Дозу преднизолона увеличивают до 5-10 мг/ (кг х сут). Контрикал (трасилол) вводят до 10000 ЕД/сут. При токсической эн¬цефалопатии показаны обменные трансфузии крови 1,5 на 2 массы крови, повторяют каждые 812чв зависимости от неврологических проявлений. Маннйтол - 1-2 г/кр в течение 1 и каждые 4-6 и или 1,5-2 г/кг в течение 15 мин каждые 6 ч. При неэффективности лечения показана гемосорбция. Пи¬тание: в начальной фазе показана водно-чайная пауза на 6-8 ч, затем дробное питание с ограничением белков и жиров. Проводится борьба с гиер¬термией, судорогами, сердечной недостаточностью (см. выше).
ТОКСИКОЗ С ОСТРОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ (синдром Гассераб гемоли¬тико-уремический синдром). Характерна триада симптомов: острая приобре¬тенная внутрисосудистая гемолитическая анемия, тромбоцитопения и острая почечная недостаточность. Причинами развития являются респираторно-ви¬русные заболевания, желудочнокишечные инфекции. вакцинация.
Симптомы. Появляются бледность, отечность в области носа, губ и век, боль в животе, рвота, понос, желтушность. олигурия. тромбоцитопеническая пурпура. Преобладают симптомы поражения почек: олигоанурия. протеинурия. гематурия. цилиндрурия. Появляется церебрально-неврологическая симптома-тика: судороги, сопор, кома, децеребрационная ригидность и гемипарезы.
Развивается геморрагический синдром - в виде петехиальных кровоизлия¬ний. носовых кровотечений. Нарушается функция сердечно-сосудистой систе¬мы: тахикардия, приглушенность тонов. систолический шум над верхушкой сердца. экстрасистолия. АД вначале понижено. затем повышается. Стойкая артериальная гиертония - прогностически неблагоприятный необратимый нек¬роз коры почек. Переход олигоануричской стадии в полиурическую не менее опасен для больного, так как нарастают симптомы обезвоживания и электро¬литные нарушения. Появляется одышка, часто возникает пневмония, усилива-ются симптомы гастроэнтерита. В крови - гиперкалиемия; нарастают увроень общего билирубина, нормохромная анемия с микро - и макроцитозом, ретику¬лоцитоз, лейкоцитоз с резким сдвигом до мета - и промиелоцитов и даже гемоцитобластов, реже лейкопения и эозинофилия, важный диагностический признак - тромбоцитопения. Увеличивается содержание остаточного азота, мочевины, креатина в крови.
Неотложная помощь. Инфузионная терапия определяется с учетом суточных потерь. При нормальной температуре тела необходимо вводить жидкости до 15 мл/кг с добавлением количества, равного суточному диурезу и количест¬ву жидкости. потерянному с рвотой и поносом. При повышении температуры на каждый градус приблавляют 5 мл/кг. В состав инфузионной жидкости вхо¬дят 5-10-20% раствор глюкозы (причем следует отметить, что чем больше дигидратация. тем меньше концентрация раствора глюкозы), инсулин в дозе 1 ЕД на Юг глюкозы и 1/3 часть инфузионной жидкости должен составить гидрокарбонат натрия или изотонический раствор хлорида натрия. В полиу¬рическую фазу раствор глюкозы вводят в равных количествах с изотоничес¬ким раствором хлорида натрия. Для увеличения почечного кровотока внутри¬венно вводят 2,4% раствор эуфиллина - 0,3-5 мл, 25% раствор маннитола из расчета 0,5-1 г сухого вещества на 1 мг массы тела, причем соотношение маннитола с глюкозой должно быть 1:3 до достижения диуреза 30-40 мл/ч. Пр гиперкалиемии следует вводить 10% раствор глюконата кальция - 5-10 мл, периодически промывать жлудок и давать осмотические слабительные (сульфат натрия). Для ликвидации метаболического ацидоза вводят 5% раст¬вор гидрокарбоната натрия - 3-8 мэкв/(кг х сут) (в 100мл5% раствора соды содержится 60 мэкв натрия гидрокарбоната), промывают желудок и кишечник щелочными растворами.
В период анурии показано полное исключение из пищи белков и увеличе¬ние количества углеводов. При повышенном содержании аммиака в крови вво¬дят 100-300 мл 1% раствора глутаминовой кислоты. Необходимы анаболичес¬кие препараты: нербол - 0,1 мг/ (кг х сут), ретаболил - 0,2-1 мл (0,1 мг/кг) 1 раз в 3 нед. внутримышечно. При выраженной анемии показаны пе¬реливание эритроцитной массы, витамин В12, фолиевая кислота.
При наличии геморрагического синдрома вводят гепарин - 100-150 ЕД/кг 3-4 раза в день, 5% раствор аскорбиновой кислоты - 200-400 мг, кокарбок¬силазу, 1% раствор никотиновой кислоты - 1 мл. Доза антибиотиков должна составлять 1/3-1/4 обычной; показаны пенициллины (ампициллин, оксацил¬лин), макролиды (эритромицин - 5-8 мг/кг, олеандомицин - 10-15 мг/кг), противопоказаны аминогликозиды, тетрациклины.
Показанием к проведению гем. одиализа и переводу в специализированный почечной центр служит нарастание почечной недостаточности.
ТОКСИКО-СЕПТИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ. Ведущая роль в развитии состояния при¬надлежит стафилококку, который проникает через дыхательные энтеральные пути "через кожу и мочевыделительную систему. Характерно вовлечение в патологический процесс многих органов и систем. Удетей первых месяцев жизни развивается остеомиелит. Признаки поражения нервной системы появ-ляются в терминальной стадии; отмечается нарастающее угненетие ЦНС, раз¬вивается сопорозное состояние с последующей длительной астенизацией. Ли¬хорадка длительная и волнообразная. Преобладают изменения со стороны ве¬гетативной нервной системы в период обострения. Кожа обычно бледная, не¬редко землисто-сероватого цвета. отмечается фурункулез, увеличены лимфа¬тические узлы. Отмечаются изменения в легких: формируются полости, воз¬никает плеврит. нарастает дыхатльная недостаточность. При поражении же¬лудочнокишечного тракта симптоматика вариабельна - от диспептичееких проявлений до тяжелого язвенно-некротического геморрагического энтероко¬лита и пареза кишечника. Метаоолические расстройства проявляются вододе¬фицитным обезвоживанием, дефицитом калия, гипоксией. Длительное течение процесса приводит к гипотрофии и общей дистрофии.
Неотложную помощь определяется преобладанием нейротоксикоза или ток¬сикоза с интестинальным синдромом (см. выше). Производятся коррекция расстройств гемодинамики, восполнение объема циркулирующей крови, кор¬рекция метаболических сдвигов, проводится антибактериальная и антикоагу-лянтная терапия. При стафилококковой инфекции назначают натриевую соль пенициллина в дозе 500000-1000000 ЕД/(кг х сут), полусинтетические пени¬циллины (ампициллин, оксациллин), цефалоспорины и антистафилококковую сыворотку.
ТРАВМЫ
РАНЫ, РАНЕНИЯ
Раны - повреждения тканей организма вследствие механического воз¬действия, сопровождающиеся нарушением целости кожи и слиизстых оболочек. Наблюдаются часто в быту, реже на производстве. Различают колотые, ушиб¬ленные, резаные, скальпированные и огнестрельные раны. Раны сопровожда¬ются кровотечением (см.), болью, нарушением функции поврежденного органа и могут осложниться инфекцией, как аэробной. так и анаэробной.
Симптомы. Колотые раны характеризуются небольшой зоной повреждения тканей. Раны в области грудной клетки и живота могут представлять большую опасностьб так как при длинном ранящем орудии возможны поврежде¬ния внутренних органов груди (см.) и живота (см.). При колотых ранениях конечностей оказание неотложной помощи необходимо в случаях. когда име¬ется повреждение магистральных сосудов и нервов. В более поздний период неотложная помощь может понадобиться в связи с развитием инфекции (пана¬риций, флегмона кисти или стопы и т.п.) и наличием нестерпимой боли, вы¬сокой температуры. В очень редких случаях колотая рана может стать ис¬точником сепсиса или газовой гангрены (см.).
Ушибленные раны возникают под воздействием тупого ранящего орудия большой массы или обладающего большой скоростью. Форма их неправильная (извилистая, звездчатая), края неровные. Наблюдается при автотравмах, сдавлении тяжелыми предметами. Обычно сильно загрязнены. Наличие в ране большого количества омертвевших ушибленных тканей делает эти раны осо¬бенно опасными в отношении развития инфекции.
Разновидностью ушибленных ран являются рваные и рвано-ушибленные ра¬ны.
Скальпированные раны - раны" при которых наблюдается отслойка кожи и клетчатки с полным отделением их от подлежащих тканей. Часть кожи обычно утрачена. При автотравмах скальпированные раны возникают в тех случаях, когда автотранспортное средство какое-то врем волочит пострадавшего по асфальту. Обширные скальпированные раны опасны из-за наличия значи¬тельной кровопотери, шока и возможности последующего омертвения кожных лоскутов.
Резаные раны - результат воздействия острого режущего орудия (нож, стекло, металлическая стружка). Размер их не менее 0,5 см. Эти раны наи¬более благоприятны в плане заживления. Могут сопровождаться значительной кровопотерей, если даже не повреждены крупные сосуды, так как сосуды стенок и дна раны длительно зияют. Разновидностью резаных ран являются рубленые раны.
Укушенные раны наносят чаще всего собаки, редко дикие животные. Раны неправильной формы загрязнены слюной животных. Особенно опасны раны пос¬ле укусов бешеных животных.
Огнестрельные раны. В мирное время наиболее часто встречаются дробо¬вые ранения, значительно реже пулевые и крайне редко осколочные. Являют¬ся результатом случайного выстрела на охоте, неосторожного обращения с охотничьим оружием. редко вследствие преступных действий. При дробовом ранении, нанесенном с близкого расстояния. образуется огромная рваная рана, края которой имбибированы порохом и дробью. При пулевых ранах входное отверстие округлой формы и немного оольше диаметра пули. Оско¬лочные ранения неправильной формы и сопровождаются большим разрушением ткани.
Диагноз ранения затруднен только в случае бессознательного состояния пострадавшего и при множественных ранениях, когда часть ран при невнима¬тельном обследовании может быть просмотрена. Определяют локализацию. размер и глубину раны. характер кровотечения из раны (артериальное, ве-нозное, капиллярное и т.д.), имеется ли повреждение жизненно важных структур (на конечностях, лице - магистральных сосудов и нервов, на ту¬ловище - органа груди и живота, на шее - магистральных сосудов, трахеи, пищевода, на голове - повреждение головного мозга).
При ранениях в области спины обследуют больного с целью установления повреждения спинного мозга, почем, при ранениях в области промежности возможно повреждение половых органов. уретры, прямой кишки. Определяют также тяжесть кровопотери (см. Кровотечение травматическое наружное).
Неотложная помощь. При наличии артериального кровотечения осуществля¬ют мероприятия по временной остановке кровотечения (см.) и борьбес ост¬рой кровопотерей. Пинцетом удаляют из раны куски одежды, волосы, крупные инородные тела. Волосы вокруг раны выстригают ножницами. Кожу вокруг ра¬ны обрабатывают спиртом и 5% настойкой йода. Накладывают ватно-марлевую повязку из индивидуального пакета. Можно уложить на рану несколько сте¬рильных салфеток, накрыть их стерильной ватой и прибинтовать бинтом, что позволяет экономить время. При обширных глубоких ранах нужно обеспечить покой травмированной конечности: руку подвешивают на косынке или прибин-товывают к туловищу, ногу иммобилизуют транспортной лестничной шиной. Повязки на туловище и животе лучше делать по типу повязок-наклеек (рану после обработки кожи спиртом и йодом закрывают стерильными салфетками и накладывают повязку с кеолом). Салфетки можно также укрепить полосками лейкопластыря.
Туалет укушенных ран производят путем промывания вначале струей раст¬вора фурацилина из шприца вместимостью 20 г, а затем стерильным жидким мыломб поскольку мыло убивает вирус бешенства? Рану высушивают сте¬рильными салфетками и накладывают асептическую повязку.
При сильной боли вводят 1-2 мл 2% раствора промедола.
Госпитализации подлежат все пострадавшие с глубокими и обширными (бо¬лее 6 см) ранами, повреждениями сосудов, нервов и внутренних органов. При укушенных ранах должны быть госпитализированы больные с локализацией ран (независимо от их размеров) на лице"шее, пальцах и кистях рук"а так¬же с ранами"нанесенными неизвестными и заведомо бешеными животными.
Пострадавшие с небольшими поверхностными ранами, глубокими ссадинами могут быть направлены в травматологический пункт для первичной хирурги¬ческой обработки.
В стационаре и на травматологическом пункте производят окончательную остановку кровотечения путем перевязки, электрокоагуляции или клипирова¬ния сосудов.
Помощь при задержке госпитализации. Необходимо придать возвышенное положение раненой конечности, подложив под ногу подушку или свернутую туго одежду, а руку подвесив на косынку; сверху повязки на 2-3 и помеща¬ют пузырь со льдом. Для профилактики столбняка вводят противостолбнячную сыворотку - 3000 ME и столбнячный анатоксин 0,5 мл по схеме.
Для профилактики раневой инфекции внутримышечно вводят пенициллин в дозе 1000000 ЕД или другой антибиотик. Вводить антибиотики начинают воз¬можно раньше и продолжают каждые 4-6 ч. При отсутствии антибиотиков мож¬но дать внутрь сульфаниламиды (сульфадиметоксин по 1 г 2 раза в сутки, норсульфазол по 1 г 4 раза в сутки и др.); 1 - 2 раза в день рану пере¬вязывают. Снимают старую повязку и обрабатывают рану вначале шариками с 30% перекисью водорода. а затем сухими шариками. После этого на рану накладывают стерильные салфетки. смоченные раствором фурацилина, (1:5000) или 5% раствором хлорамина.
ПОВРЕЖДЕНИЯ ЧЕРЕПА
ПЕРЕЛОМЫ СВОДА ЧЕРЕПА. Могут быть закрытыми и открытыми. Наблюдается вследствие бытовых эксцессов (драки, особенно удары по голове различными тяжелыми предметами), автодорожных травм, падений с высоты, нередко в алкогольном опьянении, производственных травм. Кости свода черепа мо1ут повреждаться по типу неполного перелома, трещины, оскольчатого перелома без смещения. вдавленного перелома.
Симптомы. Местные проявления - гематома в области волосистой части головы. рана при открытом повреждении. вдавления. видимые или выявляемые при пальпации. Общие признаки зависят от степени повреждения головного мозга и могут проявляться в виде нарушений сознания от кратковременной потери его в момент травмы до глубокой комы, поражений черепных нервов. дыхательных расстройств, параличей.
Диагноз не вызывает сомнения при наличиии вдавленного перелома, а также ясно видимой трещины костей черепа при осмотре зияющей раны воло¬систой части головы. В остальных случаях диагноз ставят предположительно по наличию большой гематомы в области свода черепа и признаков тяжелых повреждений головного мозга. Окончательный диагноз уточняют в стационаре или рентгенографии черепа?
Дифференциальный диагноз при наличии комы необходимо проводить с ал¬когольной комой и другими видами ком. расстройствами мозгового кровооб¬ращения. Может быть светлый промежуток, затем через несколько часов сно¬ва наступает потеря сознания. Это нужно учитывать и тщательно осматри¬вать головубольного для определения признаков травмы черепа.
После выявления местных повреждений костей и мягких тканей свода че¬репа необходимо выяснить характер повреждения головного мозга. Оценивают состояние сознания. Пострадавший может быть в сознании, но не помнить обстоятельств травмы и события, предшествующие травме (ретроградная ам-незия). Он может быть в состоянии ступора (см.), сопора (см.) или комы (см.). Чем тяжелее травма черепадем серьезнее нарушение сознания. Прове¬ряют состояния зрачков (ширина, равномерность. реакция на свет), равно¬мерность оскала зубов. отклонение языка от средней линии. мышечную силу в обеих руках и ногах. Исследуют пульс (для черепно-мозговой травмы ха¬рактерна брадикардия), дыхание, измеряют АД.
Нередко перелом свода черепа получают лица, находящиеся в алкогольном опьянении. В этих случаях диагноз травмы головного мозга может быть снят только после вытрезвления больного и осмотра нейрохирургом или невропа¬тологом. Следует также помнить, что внутричерепные гематомы могут разви-ваться подостро. После потери сознания, возникающей сарзу после травмы; пострадавший приходит в себя, но через несколько часов (иногда несколько суток) вновь впадает в бессознательное состояние.
Неотложная помощь. Если пострадавший в сознании и удовлетворительном состоянии, то его укладывают на спину на носилки без подушки. На рану. головы накладывают асептическую повязку. При бессознательном состоянии больного необходимо уложить на носилки на спину в положении полуоборота, для чего под одну из сторон туловища подкладывают валик из верхней одеж¬ды. Голову поворачивают в сторону, чтобы в случае возникновения рвоты рвотные массы не попадали в дыхательные пути, а вытекали наружу. Рассте¬гивают всю стягивающую одежду. Если у пострадавшего имеются зубные про¬тезы или очки, их снимают. Не следует забывать, что потеря сознания при тяжелых множественных повреждениях может наступить от шока или кровопо¬тери. При острых нарушениях дыхания производят искусственное дыхание че¬рез маску. Вводят сердечные средства (2 мл кордиамина, 2 мл сульфаокам-фокаина). Введение наркотических анальгетиков противопоказано, так как это может усугубить расстройство дыхания.
При острых расстройствах дыхания очищают рот пострадавшего от рвотных масс, выводят челюсть вперед и начинают искусственное дыхание аппаратом АНД через маску. Внутривенно вводят 20 мл 40% раствора глюкозы, 40 мг лазикса. При низком АД и в случае множественной травмы обильного крово-течения израны на голове лазикс вводить нельзя; в этих случаях внутри¬венно струйно переливают полиглюкин или желатиноль. При двигательном возбуждении вводят 1 мл 1% раствора димедрола или 1 мл 2% раствора суп¬растина внутримышечно. Подкожно вводят 2 мл кордиамина. Вводить наркоти¬ческие анальгетики не следует.
Помощь при задержке госпитализации. Пострадавшего укладывают в пос¬тель на спину с небольшой подушкой. К голове - пузырь со льдом. Если нет глубокого угнетения сознания, внутрь дают 0,05 г димедрола 2 раза в день, анальгетики (0,5 г анальгина 2 раза в день), диуретики (40 мг фу¬росемида один раз в деньв течение 3 дней), следят за стулом и мочеиспус¬канием. При открытых ранах, назначают антибиотики (пенициллин - 1000000 ЕД 4-6 раз в сутки), производят перевязки ран. При бессознательном сос¬тоянии все лекарственные вещества вводят парентерально (см. Кома травма¬тическая).
Госпитализация в нейрохирургическое отделение. Транспортировка на но¬силках в положении лежа на спине вполоборота. Во время транспортировки необходимо учитывать возможность возникновения рвоты.
ПЕРЕЛОМ ОСНОВАНИЯ ЧЕРЕПА. Часто наблюдается при падении с высоты на голову, автотравмах, бытовых травмах.
Симптомы. В раннем периоде отмечаются кровотечения из ушей, носовое кровотечение. общемозговые симптомы. В более позднем периоде появляются симптомы очков (кровоизлияния в области глазниц), кровоизлияние под склеры и конъюнктивы. ликворея из носа и ушей, явления менингизма (ри¬гидность затылочных мышц не проверять!).
Диагноз ставят на основании наличия вышеописанных симптомов и обще¬мозговых расстройств. При позднем обращении за помощью может развиться картина острого менингита, однако наличие в анамнезе травмы, симптома очков, ликвореи позволяыет поставить диагноз перелома основания черепа. Следует учесть, что симптом очков может быть при переломе костей носа, ушибах надбровья.
Неотложная помощь. Тампонада носа, ушей. Интубация при кровотечениях в носоглотку. Общее лечение травмы головного мозга (см. Кома травмати¬ческая). При задержке госпитализации - антибиотики широкого спектра.
Госпитализация в нейрохирургическое отделение.
СОТРЯСЕНИЕ И УШИБ МОЗГА см. Сомнолеция, Сопор, Кома травматическая.
ПОВРЕЖДЕНИЯ ЛИЦА, ЗУБОВ И ЧЕЛЮСТЕЙ
УШИБЫ И РАНЕНИЯ ЛИЦА. Повреждения лица подразделяются на закрытые и открытые. К закрытым повреждениям относятся ушибы, кровоизлияния, разры¬вы мышц, сухожилий и нервов, переломы костей и вывих нижней челюсти. Ушибы мягких тканей лица характеризуются значительным отеком и кровоиз-лияниями в ткани, что обусловлено богатым кровоснабжением тканей лица и наличием значительного массива рыхлой жировой клетчатки. Ушибы являются, как правило, результатом механического воздействия тупого или плохого ранящего агента. Нередки случаи образования гематомы, легко определяемой пальпаторно, и множественных ссадин. Выраженные отек и кровоизлияния, возникшие от значительного по силе удара, могут сочетаться с повреждени¬ями зубов или костей лицевого скелета.
Диагноз закрытого повреждения лица устанавливается на основании дан¬ных анамнеза, осмотра кожных покровов и полости рта, пальпации. В сомни¬тельных случаях (при подозрении на переломы костей) необходимо рентгено¬логическое обследование.
Ранения мягких тканей лица характеризуются нарушением целости кожных покрвов или слизистой оболочки, кровотечением, отеком и значительным расхождением краев раны. Кажущееся несоответствие между тяжестью травмы и размером зияющей раны возникает за счет рефлекторного сокращения мими-ческих мышц. При сквозых ранениях нижней губы может быть обильное слюно¬течение наружу, что вызывает мацерацию кожи подбородка и шеи. Ранения мягких тканей лица нередко сопровождаются повреждением ветвей лицевого нерва, околоушной слюнной железы или ее выводного протока, при ранениях шеи могут повреждаться поднижнечелюстная слюнная железа, крупные сосуды и нервы, гортань, глотка. Ранения лица могут осложняться шоком, кровоте¬чением, асфиксией. Огнестрельные ранения чаще всего отличаются значи¬тельными разрушениями нередко с дефектами тканей, а также частым сочета¬нием повреждений мгяких и костных тканей. Из-за отека языка или его за¬падения может возникнуть обтурационная или дислокационная асфиксия, при отеке тканей шеи может быть стенотическая асфиксия, а при попадании в дыхательные пути крови или рвотных масс - аспирационная асфиксия. Если раны мягких тканей лица имеют сообщение с полостью рта, могут развиться воспалительные осложнения (нагноение раны, абсцесс, флегмону).
Симптомы. Ранения мягких тканей лица сопровождаются: зиянием раны и кровотечением, болью, нарушением функций открывания рта, приема пищи, речи, дыхания. Тяжесть повреждения зависит от локализации и размера ра¬ны. степени повреждения ее краев, глубины и наличия таких тяжелых ослож-нений, как шок, асфиксия, кровопотеря, закрытая или открытая травма го¬ловного мозга. Диагноз шока устанавливают на основании резкой бледности кожных покровов, слабого пульса, низкого АД, заторможенного сознания. Для асфиксии характерны синюшность кожи и слизистых 060лочек, одышка, выделение изо рта пенистой мокроты "вынужденное положение. Значительная кровопотеря характеризуется бледностью кожи, спутанностью или потерей сознания, резким падением АД и нитевидным пульсом.