Библиотека Mosbiblio

ВРАЧЕБНАЯ ТЕХНИКА. НЕОБХОДИМАЯ ПРИ ОКАЗАНИИ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ
БЛОКАДА НОВОКАИНОВАЯ. Инструменты: шприцы вместительностью 5 и 20 мл, стерильная баночка для новокаина, игла внутримышечная, игла тонкая, длинная, помазки для спирта, йода. Все это помещают в стерильный лоток. Руки моют мылом, проточной водой, вытирают стерильной салфеткой, обраба¬тывают (дубят) 96% спиртом и надевают стерильные перчатки. Операционное поле обрабатывают спиртом и йодом. Для блокады используют 0,25% или 0,5% раствор новокаина.
Вагосимпатиче екая блокада (рис. 50). Показания: травма грудной клет¬ки, бронхоспазм.
Техника. Больного укладывают на спину с валиком под лопатками. Голову запрокидывают и поворачивают в противоположную месту блокады СТОрОНу. Пальпаторно определяют задний край грудино-ключично-сосцевид ной мышцы и примерно на ее середине делают "лимонную корочку" 0,25% раствором ново¬каина. Берут шприц вместительностью 20 мл с длинной иглой, вкалывают ее в той же точке и продвигают иглу по направлению к позвоночнику до упора в шейный позвонок. Затем иглу немного подают назад и вводят 60 мл 0,5% раствора новокаина. Если блокада проведена правильно, то на стороне бло¬кады появится симптом Клода Бернара - Горнера: сужение глазной щели, расширение зрачка, птоз верхнего века.
Осложнения. Повреждения пищевода, трахеи, крупных сосудов шеи наблю¬даются редко и происходят в основном вследствии грубого нарушения техни¬ки блокады. Признаком повреждения пищевода является ощущение горечи во рту при введении новокаина, при повреждении трахеи - кашель, ощущение инородного тела в трахее в ответ на введение новокаина. Если игла попа¬дает в кровеносный сосуд, то в шприце появляется кровь.
Паранефральная блокада (рис. 51). Показания: парез кишечника, почеч¬ная колика.
Техника. Больного укладывают на здоровый бок с валиком под поясничную область. Пальпаторно определяют XII ребро и в месте пересечения пояснич¬ных мышц с ребром делают "лимонную корочку". Длинную иглу со шприцем вместимостью 20 мл перпендикулярно к поверхности тела вводят на глубину 8-10 см, посылая впереди струю новокаина. В околопочечную клетчатку вво¬дят 120 мл 0,25% раствора новокаина. Осложнение: повреждение почечной паренхимы. Отмечается при глубоком введении иглы. В шприце появляется кровь. Необходимо подать иглу назад и убедиться в ее правильном положе¬нии.
Футлярная блокада (рис. 52). Показания: открытые переломы, травмати¬ческие ампутации, отморожения конечностей.
Техника. Выше места повреждения, воспалительного процесса делают "ли¬монную корочку" и вводят длинную иглу со шприцом в кость. Подав иглу на¬зад на 1-2 см, инъецируют фасциальный футляр 0,25% раствором новокаина в количестве от 60 до 200 мл.
Межреберная блокада. Показания: перелОМЫ ребер.
Техника: оорабатывают кожу грудной клетки спиртом и йодом. Пальпатор¬но определяют места переломов ребер. Немного дистальнее места перелома по нижнему краю ребра вводят иглу, предпосылая 0,5% раствор новокаина, до упора в ребро. Затем "соскальзываеют с ребра, иглу поворачивают вверх и проводят ее на 0,5-1 см, после чего вводят - 10-15 мл 0,25% раствора новокаина. При переломах более одного ребра таким же образом производят блокаду следующего ребра. При множественных переломах ребер по нес¬кольким анатомическим линиям выполняют паравстребральную блокаду. Иглу вкалывают сзади по паравертербральной линии последовательно в теж межре¬берья, которые соответствуют сломанным ребрам.
Осложнения: попадание в плевральную полость, если иглу вводят глубоко и не ориентируются на край ребра. Признаком этого является подсасывание воздуха через иглу при снятом шприце. Попадание в сосуд (появляется кровь в шприце), при этом нужно немного извлечь иглу и изменить направ¬ление введения.
Блокада мест переломов (рис. 53). Эта блокада позволяет полностью устранить боль в области переломов. Является одним из важных противошо¬ковых мероприятий.
Показания: переломы длинных трубчатых костей, осложненные шоком. Тех¬ника. Над местом перелома кости обрабатывают кожу спиртом и йодом. Длин¬ной тонкой иглой, надетой на шприц вместимостью 20 мл, заполненный 1% раствором новокаина, прокалывают кожу и мышцы до упора в кость. В шприце при потягивании за поршень появляется кровь из гематомы. После этого вводят (в зависимости от размера поврежденной кости) от 10 до 40 мл 1% раствора новокаина (перелом лучевой кости, лодыжек - 10 мл, плеча, голе¬ни - 20-30% мл, бедра - 40 мл).
Осложнения: введение новокаина вне зоны перелома (отсутствие крови в шприце) - необходимо изменить направление иглы, передозировка новокаина (головокружение, падение АД) - необходимо ввести 2 мл 10% раствора кофе¬ина подкожно.
Блокада по Школьникову. Показания: перелом костей таза.
Техника: в области передней ости подвздошной кости обрабатывают кожу спиртом и йодом. Тонкую длинную иглу вкалывают с внутренней стороны ости перпендикулярно и немного вниз до упора в кость. Затем вводят 250-300 мл 0,25% раствора новокаина.
Осложнения: ранения брюшной полости, если вкол иглы производят на расстоянии более 1,5-2 см от передней подвздошной сети. Безусловным признаком является насасывание в шприц кишечного содержимого с каловым запахом или появление калового запаха из иглы после ее извлечения. О факте возможного ранения кицпси нужно обязательно указать в сопроводи¬тельном листе (истории болезни). Пострадавшему необходимо дать холод на живот и наблюдать в течение 1 - 2 сут в условиях стационаpa. Нередко возникает общая реакция на новокаин (головокружение, падение АД). В та¬ком случае введение новокаина прекращают и делают подкожную инъекцию 10% раствора кофеина - 2 мл.
Блокада по Лорину-Энштейну. Показания: мочеточниковая колика. Проти¬вопоказания: невправимая паховая грыжа с соответствующей стороны.
Техника. После удаления волос на лобке и обработки операционного поля спиртом и йодом на границе между мошонкой и отверстием пахового канала пальпаторно определяют семенной канатик и, зажав его между указательным и большим пальцем левой руки, правой рукой вводят 0,5% раствор новокаина в различных направлениях в количестве 40-60 мл. У женщин производят анестезию периферического отдела круглой связки матки у выхода ее через наружное отверстие пахового канала. Дополнительно вводят несколько мил¬лилитров раствора новокаина в большие половые губы.
Осложнения аллергического характера могут возникнуть у лиц с повышен¬ной чувствительностью к новокаину.
Венепункция. Показания: введение лекарственных веществ, переливание кровезаменителей и коллоидно-кристаллических растворов, кровопускание, взятие внутренних проб крови на анализы.
Противопоказания: флебиты поверхностных вен, гнойничковые поражения кожи в месте пункции.
Техника. Перед венепункцией набирают в шприц необходимое лекарство или смесь лекарств, помня об их совместимости. Шприц поднимают иглой вверх и выпускают пузырьки воздуха. Если предполагается вливание через одноразовую систему, то систему подготавливают и заполняют раствором кровезаменителя. Наиболее просто венепункцию произвести в вены локтевого сгиба, предплечья, кисти (рис. 54). Под локоть подкладывают клеенчатую подушечку или свернутое полотенце, руку максимально разгибают в локтевом суставе. В средней трети плеча затягивают резиновую трубку, создавая препятствие венозному оттоку. Кожу локтевого сгиба обрабатывают спиртом. Указательным пальцем левой руки фиксируют вену. В правую руку берут за¬полненный шприц вместимостью 20 мл с иглой. Иглу фиксируют указательным пальцем и располагают под острым углом к поверхности кожи. Прокалывают кожу над веной и стенку вены (рис. 55). В шприце появляется струйка кро¬ви. Левой рукой распускают узел на венозном жгуте и медленно вводят наз¬наченный больному лекарственный препарат. Если больному предполагается длительная внутривенная трансфузия кровезаменителей, то венепункцию про¬изводят без шприца. Иглу от одноразовой системы для пе()еливания крови вкалывают рядом с веной, проводят под кожей на 2-3 см и затем прокалыва¬ют стенку вены. Появление крови из иглы свидетельствует о правильном по¬ложении иг - 1 , лы. Снимают жгут и к игле подсоединяют заполненную сис¬тему для переливания. Иглу прикрепляют к коже полосками лейкопластыря. Если нужно взять кровь на анализ, то, не снимая жгута, подставляют про¬бирку в которую набирают 5-7 мл крови. По окончании инфузии к месту вко¬ла иглы прикладывают ватный шарик со спиртом, иглу извлекают, руку сги¬бают в локтевом суставе, фиксируя шарик к месту вкола. Через несколько минут руку можно разогнуть. Кровотечение из вены к этому времени прекра¬щается.
Особенности венепункции у детей (рис. 56). Венепункция у детей предс¬тавляет собой непростую задачу в связи с малым просветом вен, их глубо¬ким расположением, беспокойным поведением ребенка. У детей старшего воз¬раста при выраженных подкожных венах локтевого сгиба, тыла кисти вене¬пункцию производят так же, как у взрослых. У новорожденных и грудных де¬тей используют лобные или височные вены волосистой части головы. Помощ¬ник фиксирует ребенка, завернув плотно в сторону голову ребенка. При на¬туживании и крике вены хорошо контурируются. Если волосы густые и длин¬ные, их коротко выстригают в области предполагаемой пункции. Обрабатыва¬ют дважды кожу спиртом и пунктируют вены.
При невозможности пункции поверхностных вен используют для этой цели центральные (подключичную, яремную или бедренную) вены. Пункцию бедрен¬ной вены выполняют следующим образом. Пальпаторно определяют пульсацию бедренно артерии на 1 см ниже паховой (пупартовой) связки. Обрабатывают иглу спиртом. Держа палец левой руки на артерии, рядом с нею с внутрен¬ней стороны вкалывают тонкую иглу с надетым шприцем под углом 45 к коже приблизительно на 0,7-1 см. Осторожно продвигают иглу в глубину, посте¬пенно потягивая за поршень до появления темной крови в шприце. При появ¬лении алой крови, поступающей пульсирующей струей (попадание в-бедренную артерию), иглу нужно извлечь и прижать на 2-3 мин в этом месте артерию.
При безуспешности 2-3 попыток венепункции необходимо произвести вене¬секцию или ввести лекарственные вещества внутрикостно.
Осложнения. Возможен прокол противоположной стенки вены. При этом по¬является гематома. Нужно удалить иглу, снять ЖГут, налОЖИТЬ егО ДИС¬ТаЛЬНее ПрОКОЛа. Повторную пункцию вены производят на предплечье или на кисти. В процессе введения лекарственных веществ игла может выйти из ве¬ны. Больной начинает чувствовать жжение, появляется вздутие рядом с ве¬ной. Особенно опасно попадание под кожу хлорида кальция. Вливание немед¬ленно прекращают и, не извлекая иглы" вводят несколько миллилитров раст¬вора новокаина.
ВБНБСБКЦИЯ. Показания: необходимость длительной инфузии кровезамени¬телей при невозможности венепункции.
Техника. После местной инфильтрационной анестезии 0,5% раствором но¬вокаина делают разрез длиной 3-4 см соответственно проекции крупных ве¬нозных стволов. Наиболее типичные места: сразу выше внутренней лодыжки на голени, в области локтевого сгиба, в нижней трети предплечья с луче¬вой стороны. Тупым путем при помощи кровоостанавливающего зажима выделя¬ют вену и подводят под нее 2 шелковые лигатуры. Вену перевязывают пери¬ферической лигатурой и, подтягивая ее в ране, вкаллывают иглу для внут¬ривенных трансфузий (типа Дюфо), которую фиксируют второй лигатурой (лучше ввести стерильный полиэтиленовый венозный катетер, предварительно вскрывая просвет вены, и подвязать его второй лигатурой). Вену между ли¬гатурами пересекают. Рану ушивают 2-3 швами и накладывают асептическую повязку. Иглу или катетер удаляют уже в стационаре.
Внутриартериальное нагоетание крови и кровезаменителей. Показания: лечение терминальных состояний, когда имеется глубокое угнетение жизнен¬ных функций (АД ниже 70мм рт. ст., пульс на периферических сосудах не определяется). При оказании неотложной помощи применяется крайне редко, главным образом в случаях травматических отрывов конечностей, когда ар¬терия обнажена и легкодоступна, и при тяжелом травматическом шоке.
Техника. Во флакон с полиглюкином или другим кровезаменителем вводят длинную иглу, к которой для нагнетания воздуха подсоединяют резиновую грушу с манометром. К флакону также подсоединяют систему для перелива¬ния. Делают разрез длиной 4-5 мм в нижней трети предплечья, выделяют лу¬чевую артерию и в центральном направлении прокалывают ее иглой Дюфо. Иг¬лу фиксируют пальцами, подключают к системе для переливания и под давле¬нием 160-180 мм рт. ст., начинают нагнетать кровезаменитель в артерию. В систему вводят 40% раствор глюкозы, 0,6% раствор коргликона - 1 мл, 0,1% раствор адреналина - 1 мл. После получения клинического эффекта перехо¬дят на внутривенные инфузии. Иглу из артерии удаляют, место пункции при¬жимают на несколько минут тампоном. Накладывают швы на кожу и делают асептическую повязку.
Осложнения: воздушная эмболия, тромбоз артерии.
ВНУТРИСЕРДЕЧНОЕ ВВЕДЕНИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ. Показания: остановка сердца, фибрилляция желудочков при неэффективности электроимпульсной те¬рапии (дефибрилляции). Противопоказания: ранение сердца.
Техника: Готовят шприце 5-10% раствора хлорида кальция и 1 мл 0,1% раствора адреналина. Правый желудочек пунктируют тонкой длинной иглой в четвертом-пятом межреберье тотчас у правого края грудины у лиц нормосте¬нического сложения, на 1 см вправо - у гиперстеников. Левый желудочек пунктируют в четвертом-пятом межреберье слева по среднеключичной линии. Иглой проходят кожу, подкожную клетчатку и далее на 2,5-5 см в зависи¬мости от толщины грудной стенки до появления ощущения "провала". При введении иглы постоянно потягивают поршень. Если игла в полости сердца, то при натягивании поршня в шприц свободно поступает кровь. После этого вводят хлорид кальция с адренолином, возобновляют искусственное дыхание и непрямой массаж сердца.
Осложнения. Введение хлорида кальция в толщу миокарда, ранение легко¬го с развитием пневмоторакса, ранение коронарных сосудов с развитием ге¬мотампонады, которая наиболее вероятна у лиц, находившихся на антикоагу¬лянтной терапии.
ВНУТРИКОСТНОЕ ВВЕДЕНИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ И КРОВЕЗАМЕНИТЕЛЕЙ. Пре-имуществом метода является большой выбор мест для введения, а также то, что внутрикостную пункцию может выполнить любой врач, поскольку опасных для жизни осложнений не наблюдается.
Показания: обширные ожоги туловища и конечностей, в педиатрической практике - в тех случаях, когда у ребенка не выражены подкожные вены, а глубокие (подключичная, бедренная) недоступны вследствие технической не¬подготовленности оказывающего помощь или наличия нагноительного процесса в зоне введения.
Противопоказания: острая кровопотеря, травматический шок IIIIV степе¬ни, когда требуется быстрое восполнение дефицита объема циркулирующей крови.
Техника. Необходимые инструменты: тюмазки для спирта и йода, шприц вместимостью 5 мл с иглой (для местной анестезии), игла внутрикостная с мандреном, шприц вместимостью 20 или 10 мл. Наиболее безопасно введение кровезаменителей в пяточную кость. Если возможно, больного укладывают на бок в положение полуоборота. Обрабатывают стопу спиртом или йодом. С на¬ружной стороны пятки, отступая на два поперечных пальца книзу и кзади от наружной лодыжки, анестезируют кожу, подкожную клетчатку и надкостницу пяточной кости 0,5% раствором новокаина. Затем фиксируют стопу левой ру¬кой, а правой берут иглу для внутрикостной анестезии. Если такой иглы нет, допустимо использовать толстую иглу для переливания крови с мандре¬ном. Прокалывают кожу и мягкие ткани пяточной области до упора в кость. Сверлящими движениями прокалывают кортикальную пластину пяточной кости и вводят иглу в пяточную кость на глубину 1-2 см, что сопровождается ощу¬щением "провала". Удаляют мандрен, присоединяют к игле шприц вмести¬мостью 10 или 20 мл с 5 мл 2% раствора новокаина. Медленно вводят ново¬каин в кость, введение сопровождается в первый момент болью. Затем шприц заполняют кровезаменителем или изотоническим раствором натрия хлорида и медленно инъекцируют его в пяточную кость. Вводить гипертонические раст¬воры в кость не рекомендуется. Если нужно увеличить объем трансфузии, то растворы инъекцируют одновременно в обе пяточные кости и гребень подвздошной кости. По окончании вливания иглу удаляют и на место введе¬ния накладывают асептическую повязку.
Осложнения. Сильная боль в месте введения, если не анестезируют пред¬варительно кость новокаином или при слишком быстром темпе вливания. Вы¬хождение раствора под кожу возникает, когда игла введена в кость слишком поверхностно. Нужно продвинуть иглу в глубину на 1 см или повторить внутрикостную инъекцию в другую пяточную кость.
ДЫХАНИЕ ИСКУССТВЕННОЕ. Нормальная функция легких за - ключается в достаточной вентиляции и адекватной диффузии, что обеспечивается нор¬мальным состоянием дыхательных путей, легочной ткани, грудной клетки, диафрагмы и мышц передней брюшной стенки, а также работой различных звеньев центральной нервной системы. У лиц, которым требуется неотложная помощь на догоспитальном этапе, нарушения дыхания могут быть обусловлены самыми различными сочетаниями патологических процессов, что требует про¬ведения искусственной (управляемой) вентиляции легких (ИВЛ).
Показания: остановка дыхания, тяжелая гипоксия и гиперкапния, необхо¬димость разобщения дыхательных путей с функционально несостоятельным пи¬щеводом или носо-ротоглоткой.
Противопоказания: наличие мелких или жидких инородных тел в верхних отделах трахобразного дерева при частично сохраненной их проходимости.
Техника. Перед началом проведения ИВЛ неооходимо убедиться в проходи¬мости верхних дыхательных путей, очистить ротоглотку больного от инород¬ных тел и секрета, вывести нижнюю челюсть вперед, а больного уложить на спину. Верхнюю одежду больного снимают или расстегивают. Врач располага¬ется от больного справа, подводит правую руку под его шею, а левую кла¬дет на лоб и максимально разгибает голову. Затем правой рукой макси¬мально выводит вперед нижнюю челюсть так, чтобы нижние резцы оказались впереди верхних. У больных, находящихся в коматозном состоянии, данный прием может оказаться достаточным для восстановления самостоятельного дыхания. Можно также ввести ротоглоточную трубку.
Дыхание может быть проведено по принципу изо рта в рот или изо рта в нос. Однако терапевтический эффект ИВЛ значительно повышается при ис¬пользовании ручных дыхательных аппаратов - РДА-1, РЛА-1, РПА-2 или дыха¬тельного мешка типа АМБУ (рис. 57). Применение этих аппаратов позволяет проводить как вспомогательную так и управляемую вентиляцию легких атмос¬ферых воздухом, воздушно-кислородной смесью или чистым кислородом.
Вспомогательную вентиляцию используют на фоне сохраненного спонтанно¬го, но неадекватного дыхания у больного. Синхронно вдоху больного через 1-3 дыхательных движения производится дополнительное аппаратное нагнета¬ние повышенного объема воздуха или кислорода. Вдох должен быть плавным и по времени соответствовать вдоху больного.
ИВЛ используют при отсутствии спонтанного дыхания. Наибольший эффект достигается при использовании специальных аппаратов обычно после предва¬рительной интубации трахеи.
Осложнения: переполнение желудка воздухом, гиповентиляция с развитием гипоксии и респираторного ацидоза, гипервентиляции с развитием острой сердечнососудистой недостаточности, баротравма легких, острая эмфизема, напряженный пневмоторакс.
ИНТУБАЦИЯ ТРАХБИ. Интубация трахеи - введение специальной трубки в трахею (частый случай метода - введение трубки в бронх). Манипуляция сопряжена с техническими сложностями, которые, однако, с избытком окупа¬ются его преимуществами при оказании первой помощи на догоспитальном этапе больному, находящемуся в крайне тяжелом состоянии. Интубация тра¬хеи обеспечивает: 1) проходимость дыхательных путей при любом положении больного; 2) исключают возможность асфиксии вследствие спазма голосовых связок, западения языка и аспирации инородных тел, крови, слизи, детри¬та, рвотных масс; 3) легкое проведение вспомогательного или управляемого дыхания; 4) возможность аспирации из трахеи и бронхов; 5) возможность расправления ателектазированных участков легкого; 6) наилучшие условия для купирования отека легких и т.д.
Показания: острая дыхательная недостаточность, терминальное состоя¬ние, тяжелые отравления с нарушением дыхания, обту рация трахеи, отек легких и т.д.
Противопоказания: повреждения шейного отдела позвоночника, воспали¬тельные заболевания шеи или патологические изменения лицевой части чере¬па (контрактура или анкилоз височно-челюстного сустава,
деформации).
Техника. Могут быть использованы два принципиально различных способа интубации. Во-первых, можно интубировать больных при сохраненном созна¬нии с активным их участием в процессе интубации. В этом случае трубку можно проводить через носовые ходы или через рот после предварительной тщательной местной анестезии верхних дыхательных путей (3% раствор дика¬ина, 5% раствор новокаина). Больному предлагают глубоко дышать и на вдо¬хе (под контролем дыхательных шумов) продвигают трубку через голосовую щель. Если трубка проходит легко, но дыхание через нее не проводится, это свидетельствует о поги"дании ее в пищевод. В этом случае трубку час¬тично извлекают, голову больного максимально разгибают и пальцем, вве¬денным в рот, направляют трубку в нужном направлении. Во-вторых, интуба¬ция выполняется путем прямой ларингоскопии. Метод применим у больных, находящихся в коматозном состоянии или в случаях предварительной общей анестезии и миоплегии.
Первый способ применяется лишь при особых обстоятельствах (отсутствие условий для ларингоскопии, невозможность предварительной наркотизации, невыгодные анатомические особенности больного), второй является методом выбора.
Беспрепятственное выполнение прямой ларингоскопии и успех интубации достигается при строго горизонтальном положении больного на спине. Голо¬ва больного должна быть максимально разогнута; род голову желательно по¬ложить маленькую подушечку или валик (свернутая одежда или головной убор).
Врач держит ларингоскоп в правой руке, а пальцами левой руки открыва¬ет рот сольного и под контролем зрения осторожно проводит по спине языка клинок ларингоскопа с зажженной лампочкой, отодвигая клинком язык влево. Перехватив ларингоскоп в левую руку, продвигает его вперед и, захватив и приподняв надгортанник, правой рукой вводит в зияющую голосовую щель ин¬тубационную трубу. При наличии у больного самостоятельного дыхания эн¬дотрахеальную трубу вводят на вдохе. Правильность положения интубацион¬ной трубки оценивать по наличию дыхательных шумов над легкими и струе воздуха из трубки. При проскальзывании трубки в бронх (вследствие анато¬мических особенностей чаще в правый) дыхание в противоположном легком становится резко ослабленным или совсем не прослушивается. Для восста¬новления вентиляции необходимо осторожно подтянуть трубку, не прерывая аускультации, до соответствующей отмене (на трубке должны быть отметки: 22,24 см).
Отсутствие дыхательных шумов над обоими легкими и быстрое нарастание цианоза, а также наличие характерного шума над областью желудка свиде¬тельствует о попадании интубационной трубки в пищевод. В этом случае последнюю извлекают, в течение 2-5 мин осуществляют гипервентиляцию лег¬ких 100% кислородом через маску наркозного аппарата и только после лик¬видации цианоза повторяют попытку интубации.
Для создания герметичности манжетку на эндотрахеальной трубке разду¬вают воздухом с помощью шприца или резиновой груши. Если трубка не имеет манжетки, полость ротоглотки рыхло тампонируют бинтом, смоченном фураци¬лином или изотоническим раствором натрия хлорида. Трубку фиксируют плас¬тырем или тесьмой вокруг головы сольного. Фиксировать трубку к одежде, носилкам или другим предметам из-за возможной экстубации недопустимо!
После аспирации содержимого трахеи и бронхов подсоединяют аппарат и по показаниям проводят вспомогательное или искусственное дыхание.
Осложнения. Повреждение слизистых оболочек и возникновение обильного кровотечения, ларинго - и бронхоспазм, нарушения сердечного ритма (бра¬дикардия, экстрасистолия, или асистолия), гипоксия и гиперкапния, меха¬ническое повреждение зубов, разрыв пищевода, асфиксия вследствие переги¬ба интубационной трубки. В отдаленном периоде могут развиться пролежни, отек гортани, ларинготрахеит, постинтубационные осложнения.
КАТЕТЕРИЗАЦИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ. Введение катетера в мочевой пузырь производится с целью его опорожнения. Применяют чаще у мужчин, так как анатомическое строение женской уретры очень редко ведет к задержке мочи. В мочевой пузырь можно вводить эластические резиновые или металлические катетеры.
Показания: задержка мочи.
Противопоказания: свежие повреждения уретры, острый уретрит, острый простатит.
Техника. Прежде чем ввести эластический катетер по уретре в мочевой пузырь, необходимо ватным шариком, смоченным слабым раствором фурацилина или борной кислоты, обработать наружное отверстие мочеиспускательного канала. Катетеризация мочевого пузыря у женщин трудностей не представля¬ет. При катетеризации мочевого пузыря у мужчин половой член берут в ле¬вую руку, а в правую стерильным пинцетом - катетер, смоченный глицерином или вазелиновым маслом. Дистальный конец катетера располагают между IV и V пальцами правой руки, а проксимальный конец медленно, без насилия вво¬дят пинцетом в мочевой пузырь. Катетеризация мочевого пузыря у мужчин металлическим катетером - ответственная манипуляция и должна произво¬диться крайне осторожно. Больного укладывают на спину с валиком под крестцом. Обработав наружное отверстие уретры, правой рукой вводят ме¬таллический катетер клювом, обращенным вниз, и осторожно продвигают внутрь до наружного сфиктера, повторяя движением катетера анатомический ход уретры. Наружный сфинктер оказывает препятствие, которое удается преодолеть, расположив катетер с членом строго по средней линии и посте¬пенно опуская их книзу.
Осложнения. При грубом проведении этой манипуляции можно повредить стенку уретры, вызвать кровотечение из уретры, создать ложный ход.
КРОВОПУСКАНИЕ. В настоящее время при наличии высокоэффективных меди¬каментозных средств применяется редко, главным образом при индивиду¬альной непереносимости гипотензивных и других препаратов.
Показания: отек легких, гипертоническая болезнь при расстройствах мозгового кровообращения, геморрагическом инсульте.
Противопоказания: кровопотеря, травматический шок, желтуха, анемии различной этиологии.
Техника. Производят венепункцию и" не снимая венозного жгута, извле¬кают кровь в градиурованный сосуд в количестве 150-200 мл, редко больше. Одновременно внутривенно вводят лекарственные средства (2,4% раствор эу¬филлина, лазикс, глюкоза с коргликоном и т.п.), что позволяет добиться относительно быстрого снижения АД при гипертонии, поэтому необходимости в эвакуации больших количеств крови обычно не возникает.
Осложнение. Закупорка иглы тромбом. При этой необходимости извлечь иглу и прочистить ее мандреном, ввести внутривенно 0,5 мл гепарина и 10 мл 0,5% раствора новокаина.
МАССАЖ СЕРДЦА (непрямой, наружный, закрытый). Показания: внезапная остановка сердца (асистолия), фибриляции.
Противопоказания: множественные переломы ребер в переднем отделе грудной клетки, ранение сердца, обширные проникающие ранения левой поло¬вины грудной клетки, явные признаки биологической смерти (трупные пятна, трупное окоченение).
Техника. Эффективный массаж сердца можно проводить только в том слу¬чае, если больной лежит на жесткой поверхности. При проведении массажа на улице больного укладывают спиной на асфальт или жесткие носилки, при проведении массажа в помещении - на пол или длинный стол. Если остановка сердца произошла у больного, находящегося в мягкой кровати, опускают из¬головье (убирают подушки), под спину подкладывают поднос, лист фанеры и т.п. Массаж сердца может быть успешным только при одновременном проведе¬нии искусственного дыхания.
Техника. Непрямой массаж сердца, проводимый одним человеком. Постра¬давшего укладывают на спину, запрокидывают ему голову. Платком или мар¬лей очищают полость рта, делают 3-5 дыханий методом рот в рот, рот в нос. Располагаются слева от больного или опускаются на колени, если он лежит на полу (на земле). На нижнюю треть грудины кладут ладонь левой руки, а сверху нее - ладонь правой руки (рис. 58). Надавливают на груди¬ну достаточно сильно, чтобы она опустилась приблизительно на 5 см, затем задерживают на мгновение в этом положении и быстро отпускают . Цикл на¬давливание - опускание должен составлять несколько меньше секунды. Через каждые 15 циклов делают 2 частых дыхания методом рот в рот или рот в нос. Признаком эффекта массажа является сужение ранее расширенных зрач¬ков, появление фибрилляции желудочков, а затем и редких сердечных сокра¬щений, восстановление спонтанного дыхания. Массаж продолжают до полного восстановления сердечной деятельности, появления отчетливых сердцебиений и пульса на периферических артериях.
Непрямой массаж сердца, проводимый бригадой СПП (врач и два фельдше¬ра). Укладывают больного на спину, очищают волость рта, запрокидывают голову, накладывают маску и начинают искусственную вентиляцию легких кислородом. Врач располагается слева от больного и начинает ритмически надавливать на нижнюю треть грудины с частотой 60 циклов в минуту (рис.
59). На каждые 5 циклов (надавливаний) делают один вдох мешком дыха¬тельного аппарата. Показателем правильности массажа является ощущение пульсовой волны на сонной или бедренной артерии при каждом надавливании. Одновременно с этим вводят внутривенно одним шприцем 0,1% раствор адре-налина - 0,5 мл и другим шприцем - 4% раствор бикарбоната натрия - 40 мл. Затем, не вынимая иглы, подключают к ней одноразовую систему для пе¬реливания кровезаменителей и крови и начинают переливать 250 мл 4% раст¬вора бикарбоната натрия частыми каплями. Подключают электрокардиограф и кардиоскоп и начинают непрерывную запись в одном из стандартных отведе¬ний. В трубку системы вводят 60-90 мг (в зависимости от массы тела больного) преднизолона. Все эти мероприятия занимают около 8-10 мин. Ес¬ли продолжается асистолия, внутрисердечно вводят 1 мл 0,1% раствора ад¬реналина и 10 мл 10% раствора хлорида кальция. Если появляются фибрилля¬ции, в вену вводят 0,5 мл 0,1% раствора атропина. Не прерывая непрямой массаж сердца и искусственную вентиляцию легких, во вторую вену (на дру¬гой руке или ноге) начинают струйно переливать 400 мл 40% раствора глю¬козы с добавлением 32 Ед инсулина. Если продолжается фибрилляция сердца, производят дефибрилляцию. Массаж сердца прекращают только после восста¬новления ритмичных сокращений сердца и стабилизации систолического АД на уровне 70-80 мм рт. ст. или при отсутствии сердечных сокращений в тече¬ние 15 мин. В пути следования продолжают искусственную вентиляцию легких кислородом, инфузионную и кардиотоническую терапию в зависимости от ос¬новного заболевания.
Непрямой массаж сердца у детей. У детей грудная стенка эластична, по¬этому непрямой закрытый массаж сердца выполняют с меньшими усилиями и с большей эффективностью. У новорожденных и грудных детей надавливания производят в средней трети грудины большими пальцами рук. У старших де-тей непрямой массаж сердца производят ладонью одной руки. В соответствии с возрастом ребенка снижают дозы вводимых медикаментозных средств.
Осложнения, Наиболее легкие осложнения: гематомы грудной стенки в месте приложения рук реаш"матора; изолированные переломы одного или двух ребер. Специального лечения эти осложнения не требуют. У пожилых пациен¬тов с ригидой грудной стенкой встречаются множественные переломы ребер (см.) и даже повреждения легких с развитием закрытого пневмоторакса же¬лудочка. Они отмечены при грубых манипуляциях, проводимых необученными или малоквалифицированными людьми.
НАРКОЗ ВНУТРИВЕННЫЙ. Термин в медицинской литературе появился в то время, когда для наркоза использовались единичные ане-
стетики (эфир, хлороформ), в связи с чем подчеркивание пути введения наркотизирующих средств имело большое практическое значение.
В настоящее время для внутривенного наркоза используют барбитураты: гексенал (эвинаи-иатрий, циклобарбитал, новопан) и тиопенталнатрий (фар¬матол, интравал, пентотал-натрий, тионан, трапанал) и небарбйтуровые препараты - гидроксидион (предион, виадрол), кетамин (кеталар), оксибу¬тират натрия (ГОМК), пропанидид (сомбревин, эпонтол).
Среди перечисленных неингаляционных анестетиков в условиях оказания неотложной помощи наиболее применимы барбитураты и кетамин. При пра¬вильной технике применения они оказывают минимальное влияние на дизненно важные функции организма и органы.
Ввиду относительно слабого анальгетического эффекта барбитуратов при их использовании всегда целесообразно введение тех или иных наркотичес¬ких анальгетиков. При оптимальной однократной дозе продолжительность анестезии 15-25 мин. Применяют свежеприготовленные 0,51-2% растворы. Об¬щая доза не должна превышать 1 г. Водные растворы барбитуратов имеют ще¬лочную реакцию (не смешивать в одном шприце с кислотами!). В условиях барбитурового наркоза глоточный и гортанный рефлексы сохраняются, поэто¬му недопустимо интубировать больных без применения релаксантов.
Следует помнить, что при тиопенталовом наркозе период засыпания и пробуждения короче, чем при гексеналовом; кроме того, тиопентал-натрий оказывает выраженное ваготоническое действие, что может вести к возник¬новению ларинго - ибронхоспазма и повышенной саливации.
Кетамин (5% раствор), вводимый в дозе 2 мг/кг, характеризуется свое¬образным влиянием на центральную нервную систему. Он вызывает заметный анальгетический эффект, каталепсию и длительную ретроградную амнезию без полного выключения сознания. В отличие от всех других средств повышает АД и учащает пульс. Побочные эффекты в виде ригидности скелетных мышц, гиперсаливации, галлюцинаций, бреда, атаксии плохо поддаются лечению. Для их предупреждения следует сочетать кетамин с диазепамом, дроперидо¬лом и стремиться к медленному выходу из наркоза.
Сомбревин применяют исключительно для кратковременного наркоза; дли¬тельность наркозного сна (ампула, содержащая 50 мг препарата) - 2-4 мин. Повторные введения могут вызывать тяжелые аллергические. реакции, а так¬же угнетение дыхания и кровообращения.
Показания: кратковременные болезненные процедуры и манипуляции (вправление вывихов, проведение иммобилизации поврежденной конечности, электроимпульсная терапия и т.д.). Барбитуровый наркоз показан при эпи¬лептическом статусе, судорожном синдромеб при столбняке, при передози¬ровке кокаина или новокаина и при резком психомоторном возбуждении.
Противопоказания: шок (в исключительных случаях возможно применение кетамина), выраженная сердечно-сосудистая недостаточность, бронхиальная астма, печеночно-почечная недостаточность, гипертермия, отягощенный ал¬лергический анамнез.
Техника наркоза. Для усиления наркотического эффекта, особенно при использовании барбитуратов, за 3-5 мин до наркоза внутривенно вводят 0,5-1 мл 0,1% раствора атропина и 1 мл 1% раствора морфина (омнопона, промедола).
Наиболее оправдано применение 1-2% раствора барбитуратов, который в дозе 3-5 мл вводится в вену (1 мл в течение 10 с) - биологическая проба. Через 20-30 с указанной скоростью вводят препарат до момента засыпания больного. Наркоз наступает на 30-60-й секунде без возбуждения и продол¬жается 5-20 мин. Доза обычно не превышает 0,8 г. У детей и резко ослаб¬ленных больных используют 0,5% раствор.
Хирургическая стадия барбитурового наркоза характеризуется заметной депрессией гемодинамики и дыханием. Степень угнетения дыхания находится в прямой зависимости от скорости введения барбитуратов и пропорциональна концентрации наркотика в крови. Барбитураты угнетают деятельность серд¬ца, снижая ударный и минутный объем в среднем на 30%, значительно повы¬шают тонус сосудов мышечного типа и снижают тонус периферических сосу¬дов. Происходит перераспределение крови, неизбежно приводящее к гипото¬нии, особенно заметной у лиц с недостаточностью компенсаторных механиз¬мов.
Кетамин следует вводить внутривенно (желательно в разведении на изо¬тоническом растворе натрия хлорида) 2 мг/кг массы тела в течение 60 с. Более быстрое введение может вызвать угнетение дыхания и необходимость вспомогательной вентиляции легких. Кетамин повышает АД на 20-25% и за¬метно - давление спинномозговой жидкости, что необходимо учитывать при наркозе у лиц с тенденцией к его повышению.
Раствор сомбревина вводят быстро (в течение 20-40 с) через иглу большого диаметра в дозе 5-10 мг/кг - в среднем 8-12 мл 5% раствора; у пожилых и ослабленных больных дозу препарата сокращают в 1,53 раза. Нар¬коз наступает через 10-15 с после введения сомбревина; в этот период, после гипервентиляции, может наступить апноэ. АД и пульс изменяются нез¬начительно. Пробуждение наступает на 7-8-й минуте.
Возможные осложнения. Резкое угнетение дыхания, апноэ (особенно при наркозе барбитуратами и сомбревином), сердечно-сосудистая недостаточ¬ность (наркоз оарбитуратами), артериальная гипертония и краниоцереб¬ральная гипертония (наркоз кетамином), длительный вторичный сон, икота, тошнота, рвота, потливость, повышение саливации, психическое возбуждение (наркоз кетамином), крапивница, генерализованная эритема, асистолия (наркоз сомбревином).
НАРКОЗ ЗАКИСЬЮ АЗОТА. Выраженный анальгетический эффект закиси азота в подавляющем большинстве случаев позволяет не выключать сознание больного, что представляет особую ценность при оказании помощи на догос¬питальном этапе. Степень обезболивающего действия закиси азота в перес¬чете на обезболивающий эффект морфина следующая:
20% закиси азота и 80% кислорода - 16 мг морфина
50-60% закиси азота и 50-40% кислорода - 40-50 мг (т.е. 25 мл 10% раствора) морфина
80% закиси азота в 20% кислорода - 64 мг (т.е. 6,5 мл 10% раствора) морфина
Закись азота в соотношениях с кислородом 1:1-4:1 обеспечивает быстрое насыщение больного; боль исчезает на 3-5-й минуте, что дает возможность быстро выбрать индивидуальную дозу, необходимую для поддержания аналге¬зии. Вследствии высокой диффундирующей способности и низкой растворимос¬ти в плазме закись азота быстро элиминируется и пробуждение наступает на 3-6-й минуте.
Показания. Аналгезия закисью азота показано в целях профилактики и лечения травматического шока, у больных с обширными ожогами, при функци¬ональных заболеваниях и повреждениях нервной системы, бронхиальной аст¬ме, почечной колике, у больных с гинекологической патологией. С хорошим эффектом закись азота применяется для снятия болей при инфаркте миокарда и стенокардии, когда другие средства оказываются неэффективными.
Противопоказания: относительные противопоказания - кровотечение, ане¬мия, выраженная сердечная недостаточность, значительная дыхательная не¬достаточность, преклонный возраст больных.
Техника наркоза. Перед проведением каждой анестезии врач лично обязан проверить состояние баллонов и запас газов. Следует учитывать, что в баллоне закись азота находится в жидком состоянии, и по мере ее расходо¬вания давление практически остается постоянным, резко падает только на исходе запаса газа; поэтому количество закиси азота в баллоне определя¬ется только путем взвешивания. Запас кислорода определяется по давлению газа в баллоне.
В баллонах над уровнем жидкой закиси азота обычно образуется газовая подушка, в которой содержится часть примесей (окисляющие вещества, азот и др.), поэтому перед началом обезболивания необходимо выпустить нес¬колько литров газа в атмосферу. Если для баллона с закисью азота ис¬пользуется обычный ("замерзающий") редуктор, в зимнее время его необхо¬димо отогреть грелкой.
В настоящее время наиболее часто используются два способа насыщения больного закисью азота: 1) вдыхания чистой закиси азота до момента утра¬ты сознания с последующим подключением кислорода; 2) подача газонаркоти¬ческой смеси закиси азота и кислорода в соотношении 1:1 с последующим изменением этих соотношений. При проведении обезболивания у пострадавших в состоянии шока, у ослабленных больных, у лиц пожилого и старческого возраста ингаляцию целесообразно начинать с воздушно-кислородной смеси, и после адаптации больного постепенно переводить его на дыхание кислоро¬дом; только после этого медленно добавляют в поток закись азота. Аналге¬зия у этого контингента больных, как правило, наступает при концентрации закиси азота в газокислородной смеси в 50-70%. Молодые, физически креп¬кие люди несколько хуже поддаются обезболиванию закисью азота; у них при засыпании возможно возбуждение.
В самом начале аналгезии закисью азота все рефлексы несколько повыша¬ются. Поэтому перед началом обезболивания для больного необходимо соз¬дать спокойную обстановку и до наступления аналгезии прекратить проведе¬ние любых манипуляций, требующих контакта с больным.
При использовании 50-80% закиси азота аналгезия наступает на 2-5-й минуте. Больные остаются спокойными, релаксация мышц отсутствует, часто¬та дыхания достигает 20-28 в 1 мин, показатели гемодинамики изменяются незначительно, словесный контакт с больными сохраняется, у отдельных лиц сохраняется и тактильная чувствительность. По мере увеличения концентра¬ции закиси азота аналгезия уСиливаетсяб но может наступить утрата созна¬ния - наркоз, которому предшествует стадия возбужденияб чего в условиях оказания неотложной помощи допускать нежелательно.
Применение закиси азота позволяет в любое время вывести больного из-под действия этого препарата и проводить дальнейшее наблюдение или обследование без "прикрывающего" влияния препарата, что особенно ценно для врачей стационара при обезболивании у лиц с хирургической патологи¬ей.
Передозировать закись азота в истинном смысле этого слова невозможно, так как это вещество нетоксично. Однако при углублении анастезии возмож¬но наступление резкого возбуждения со всеми вытекающими последствиями, а при применении низкой концентрации кислорода (менее 20%) неизбежно нас¬тупает гипоксия.
НЕЙРОЛЕПТАНАЛГБЗИЯ (НЛА). Характеризуется потерей болевой чувстви¬тельности при сохраненном сознании и безразличии к окружающему. Это сос¬тояние вызывается сочетанным внутренним введением аналгетика (морфин, промедол, фентанил) и нейролептического вещества - дроперидола. НЛА поз¬воляет выполнять различные болезненные манипуляции вплоть до хирургичес¬ких вмешательств, хотя больные при этом способны выполнять отдельные указания врача. Характерными особенностями этого метода являются: свое¬образное состояние психического покоя, выраженная аналгезия, ста¬бильность показателей дыхания и гемодинамики, относительно легкая управ¬ляемость. Для НЛА наиболее часто используют фентанил (0,005% раствор) и дроперидол (0,25% раствор) в объемном сочетании 1:1. Как правило, эти препараты вводят в одном шприце или в виде готовой смеси, называемой та¬ламоналом.
Показания. Купирование болевого синдрома при шоке, инфаркте миокарда и у больных с тяжелыми приступами стенокардии, неукротимой рвотой, пси¬хомоторным возбуждением, а также для купирования отека легких (при нор¬мальном АД!). В ряде случаев в результате дробного введения небольших доз дроперидола (2,5-5 мг) удается добиться эффекта при лечении астмати¬ческого приступа при бронхиальной астме. Можно использовать отрица¬тельное батмотропное действие дроперидола (способность снижать чувстви¬тельность альфа-адренорецепторов к эндогенным катехоламинам) при лечении гипертонического криза.
Противопоказания: органические заболевания ЦНС (особенно с экстрапи¬рамидными нарушениями). С осторожностью следует применять дроперидол у больных длительное время лечившихся гипотензивными средствами (возможно резкое снижение АД); для применения наркотических анальгетиков противо-показаниями являются черепно-мозговая травма, травма органов грудной и брюшной полости, обструкция дыхательных путей, отравление веществами, угнетающими дыхание, хроническое легочное сердце, отягощенный аллерголо¬гический анамнез, отек мозга различного генеза, беременность, роды.
Техника. Существует два пути введения препаратов - внутримышечный и внутривенный. В первом случае в одном шприце больному, масса тела кото¬рого около 60 кг, вводят 3-5 мл таламонала и 0,5 мг атропина. Во втором варианте - в шприце вместимостью 20 мл набирают 2 мл 0,5% раствора дро¬перидола и такой же объем какого-либо анальгетика (2% раствор промедола, 1% раствор морфина или 0,005% раствор фентанила) и 10-15 мл изотоничес¬кого раствора хлорида натрия. Указанную смесь вводят медленно (11/2-2 мин) внутривенно. Основное внимание уделяют сохранению адекватной венти¬ляции, что регулируется скоростью введения препаратов (при урежении ды¬хания до 14-12 в 1 мин введение временно прекращают).
Ооезболивание наступает на 3-5-й минуте и сохраняется в течение 20-30 мин. Для пролонгирования терапевтического эффекта, например при инфаркте миокарда, в последующем с интервалом 10-15 мин можно ввести еще 3-5 мл таламонала внутривенно или внутримышечно.
При резком психомоторном возбуждении или неукротимой рвоте внутривен¬но вводят лишь дроперидол в разведении (2 мл 0,5% раствора в 10 мл изо¬тонического раствора хлорида натрия).
Для усиления эффекта НЛА целесообразно сочетать с закисно-кислородно¬йаналгезией (N2(H021:1-2:1).
Осложнения. При соблюдении дозировок и техники, гемодинамические растройства возникают редко, а нарушение внешнего дыхания (гиповентиля¬ция, брадипноэ, апноэ) можно легко купировать благодаря применению вспо¬могательной или управляемой вентиляции. При погрешности в технике воз¬можны осложнения, обусловленные как применением анальгетиковб так и ней¬ролептика.
Дроперидол может вызвать гипотонию у лиц, длительно получавших сосу¬дорасширяющие средства, асистолию вследствие значительной вазоплегии, гиперкинезы мускулатуры лица и конечностей, иногда тризм.
Наркотические анальгетики могут привести к депрессии дыхания, ригид¬ности мышц грудной клетки, повышению тонуса гладкой мускулатуры бронхов и сфинктеров мочевого и желчного пузыря, возбуждению рвотного центра, торможению моторной активности желудочно-кишечного тракта, подъему внут¬ричерепного давления, артериальной гипотонии, синусовой брадикардии (вплоть до асистолии).
Нарушения дыхания купируются внутривенным введением 1-2 мл 0,5% раст¬вора наролфина или с помощью вспомогательной вентиляции легких. С целью предупреждения и лечения брадикардии применяют 0,5-1 мл 0,1% раствора атропина.
ОКСИГЕНОТЕРАПИЯ. Показания: тяжелые травмы грудной клетки, острая ды¬хательная недостаточность, отравление угарным газом, хлором.
Техника. Для оксигенотерапии используют наркозно-дыхательный аппарат АН-8 или портативный ингалятор КИ-ЗМ. Его можно регулировать так, чтобы, помимо дыхания чистым кислородом, дать возможность дышать кислород¬но-воздушной смесью с содержанием воздуха до 40%. Открыв подачу кислоро¬да и убедившись, что кислород поступает, на лицо больного накладывают маску, через которую он дышит. При умеренно выраженной дыхательной не¬достаточности можно подавать кислород через катетер, введенный в носовой ход. Катетер фиксируют липким пластырем к щеке.
Осложнения. Явления интоксикации кислородом (головокружение, кратков¬ременная потеря сознания) наблюдаются при дыхании чистым кислородом. Не¬обходимо уменьшить подачу и увеличить долю воздуха.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ГРУППЫ КРОВИ может потребоваться при задержке госпитали¬зации, когда нужно организовать переливание крови тяжелопострадавшему (в том числе и прямое).