Библиотека Mosbiblio

Психосоматические расстройства при злокачественных новообразованиях

Во всех отраслях медицины ведется борьба против страшного врага человечества — злокачественных опухолей, рака. Многочисленные новые наблюдения в области психологии и психиатрии призваны облегчить работу с онкологическими больными, прежде всего — помочь понять их.
Обобщающих правил и предписаний здесь дать невозможно, поскольку задачи работы с больными, страдающими поверхностными, относительно доброкачественными формами кожного рака, будут совсем иными, чем в случае больших глубоких опухолей опасной локализации.
При работе с онкологическими больными наряду с прогностическими факторами должны взвешиваться характер органной локализации опухоли и ее физиологическое и психологическое влияние.
Само слово «рак» вызывает потрясение, особенно если диагноз оказывается неожиданным, а больной не подготовлен к такому сообщению.

Причины психических нарушений при онкологических заболеваниях

Очень многие больные раком связывали свою напряженность, страхи с малой контактностью врача, с той формой, в которой им был сообщен диагноз. Однако эта опасность угрожает больному и в случае самого тактичного поведения врача, который сообщает диагноз не больному, а его близким. Дело в том, что позднее больной узнает о своей болезни от своего родственника, который ведет себя необдуманно. В таких случаях потрясение также неизбежно. В первый момент возникает ощущение эмоционального шока, слова диагноза звучат для больного смертным приговором. Больной ошарашен, почти теряет рассудок, чувствует, что жизнь для него если и не остановилась, то осталось ему немного. Что знают больные о своем заболевании? Многие из них знают о своей болезни, принимают ее к сведению, в то время как значительная часть реагируют на сообщение отрицанием факта существования у них этой страшной болезни, нежеланием о ней знать.
Трудно скрыть правду от того, кто хочет ее узнать, рано или поздно такой человек добудет нужные ему сведения, удовлетворит свое любопытство путем расспроса соседей по палате, родственников, с помощью энциклопедий, словарей и пр. Есть больные, которые способны расспросить всю больницу, по порядку задавая один и тот же вопрос врачам, сестрам. Из результатов такого опроса они, словно мозаичную картину, складывают свои представления о болезни. Свои выводы о болезни больной может сделать на основании характера больницы (института, отделения), где лежит (например, онкологическое отделение), методов лечения (например, лучевая терапия), но главным источником информации для него, конечно, является врач.
При злокачественных новообразованиях преобладают депрессивно-параноидные состояния, иногда в виде бреда Котара, синдрома Корсакова. Психические нарушения, как правило, развиваются после оперативных вмешательств и при нарастании явлений кахексии.
Прежде всего следует отметить, что сам факт заболевания раком или даже подозрение на него оказывает сильнейшее психотравмирующее воздействие, поскольку, с одной стороны, возникает угроза жизни, а с другой — пугают всевозможные осложнения, связанные с оперативным вмешательством, с последующей инвалидизацией. Это и создает основу для развития реактивного состояния, степень тяжести которого зависит не столько от соматического благополучия, сколько от психогенных воздействий.

Клиническая картина

Клиническая картина реактивного состояния у онкологических больных в первую очередь характеризуется развитием тревожно-депрессивного синдрома. Возможны также ипохондрические реакции с истерическими компонентами, психопатоподобными расстройствами с паранойяльными установками, раздражительным и злобным настроением. В ряде случаев наблюдаются депрессивные расстройства, сопровождающиеся страхом, ажитацией, дереализационно-деперсонализационными расстройствами, упорной бессонницей, суицидальными тенденциями.
В случае благоприятного исхода после оперативных вмешательств и успеха консервативной терапии указанные расстройства претерпевают медленное обратное развитие. Этому способствует также сохранение у больных надежды на благополучный исход, даже при выраженных депрессивных и других психопатологических расстройствах. Кроме того, у многих больных обнаруживается психологическая защитная тенденция упрощать сложившуюся ситуацию и вытеснять из сознания мрачные мысли относительно исхода заболевания.
При прогрессировании злокачественного новообразования и утяжеления соматического статуса, особенно при раковых опухолях желудочно-кишечного тракта, на фоне тревожно-депрессивного состояния может развиться нигилистический бред со слуховыми и тактильными галлюцинациями (синдром Котара). Иногда развиваются амнестические расстройства с конфабуляциями и псевдореминисценциями (синдром Корсакова), а также делириозно-аментивная спутанность сознания. Для психических нарушений при злокачественных опухолях характерны астенические расстройства с выраженной аффективной лабильностью. Нередки реактивные состояния с тяжелой депрессией, когда диагноз становится известен больному. Психозы при злокачественных опухолях развиваются в случаях нарастания кахексии, а также иногда вскоре после оперативного вмешательства. Острые симптоматические психозы проявляются, как правило, делирием с нерезко выраженным возбуждением, немногочисленными галлюцинациями, иллюзиями, онирическими состояниями на высоте психоза. В тяжелых случаях, нередко в претерминальной ситуации, бывают картины мусситирующего делирия или аменции. Реже возникают протрагированные симптоматические психозы в виде депрессивных или бредовых состояний. Депрессии сопровождаются развитием тревоги, иногда тоски. Глубина и выраженность депрессии колеблются, возможны эпизоды делирия. Бредовые состояния проявляются подозрительностью, малой доступностью, отдельными бредовыми идеями конкретного содержания, тревогой, астеническими расстройствами. Развитие апатического ступора свидетельствует о крайнем утяжелении соматического состояния.

Особенности общения с онкологическим больным на разных стадиях заболевания

Начало заболевания
Важным и до сих пор все еще спорным вопросом является вопрос о том, сообщать ли больному о том, что у него рак, или нет. Возможность такого сообщения определяется многими факторами и зависит от страны, сложившихся в ней норм, от традиций лечебного учреждения, а также от установок и уровня профессиональных знаний врача. Основным правилом является то, что, если больной спрашивает об этом, на вопрос обязательно следует ответить. Если же больной вопросов не задает, то сообщать ему о болезни нецелесообразно. Особенно большой вред это сообщение может причинить неизлечимым больным, наблюдались случаи не только тяжелой депрессии, но и самоубийства.
Если наблюдается интенсивная реакция отрицания факта болезни, целесообразно укрепить больного в его мнении. Огромная ответственность ложится в таких случаях на врача, а потому сообщать диагноз больному или близкому ему лицу, которое врач считает наиболее подходящим для этого, можно только в том случае, если наличие рака доказано основательными многосторонними исследованиями (гистология). Врач принимает решение о сообщении диагноза на основании знания особенностей личности и состояния больного. В начале болезни, в период появления метастазов и в конечной стадии ситуация различна. Следует знать, что, сколько и — главное — как сообщить больному. Если не сказать больному о болезни, его активность, желание жить, конечно, будут сохранены, но тогда уже невозможно станет предупредить, например, такой серьезный, но в данном случае неправильный шаг, как женитьба.
И самое главное: не зная о болезни, больной не будет уделять должного внимания ее лечению. Обманывать больного, вводить его в заблуждение очень опасно, в какой бы форме это ни предпринималось. Раньше или позже больной все равно поймет тактику врача. Что и как сообщить больному, врач решает в индивидуальном порядке. Нельзя поддаваться провокационному поведению больного. Такие заявления, как «мне можно сказать правду», «я все выдержу», обычно не соответствуют реальному положению вещей. Кому, что и как можно сообщить, определяется только упоминавшимися особенностями личности больного, его способностью переносить нагрузки. Сообщение диагноза рака — задача только очень опытных врачей, хорошо разбирающихся в людях, способных следить за их реакциями, умеющих найти такие слова, которые не причинили бы психической травмы, не ранили бы больного.
В повседневной жизни можно найти множество форм тактичного сообщения: «опухоль», «если не примем должных мер, состояние может ухудшиться», «опухоль, но операция может помочь», «предраковое состояние» и пр. Но, к какой бы из многочисленных форм сообщения мы ни обратились, следует всегда помнить, что тревожный больной может угадать правду, многое прочесть (и читает!) по жестам и неосторожным словам врача. Конечно, больной может прийти и к ложным умозаключениям. Правду нужно дозировать небольшими порциями, помогая больному привыкнуть к сложившейся ситуации. Это часто необходимо в таких случаях, когда уже при первом обследовании приходится слышать такие заявления: «если у меня рак, я этого не переживу», «если окажусь в таком положении, покончу с собой» и т. д.

Вторая стадия
Часто, владея нужной техникой, врач может переубедить и таких больных. С точки зрения воздействия на психику больного целесообразно выделить три основных стадии злокачественного новообразования. На первой стадии в результате вовремя примененного интенсивного лечения и болезнь, и связанные с нею переживания оказываются лишь минувшими эпизодами из жизни больного (особенно если больному даже не сообщали диагноз). Если отмечается рецидив, появляются новые симптомы, назначаются новые обследования, больничное лечение, а исход болезни становится проблематичным (вторая стадия), то отмечаются и более выраженные страхи, тревога, беспокойство и другие психические реакции, о которых речь пойдет ниже. Больной думает, что лечение, которое он получал до тех пор, было напрасным. Он, словно утопающий за соломинку, цепляется за любую возможность. В таких случаях пробуется все, вплоть до знахарства. На этом этапе болезни человек нуждается в самой большой поддержке, чтобы он мог продолжать активную деятельность.

Третья стадия
Наконец, для третьего этапа, наступающего после длительных страданий, характерно все то, что было описано относительно тяжелых хронических заболеваний. У преобладающей части раковых больных отмечаются серьезные психические реакции — от страхов и тревожного состояния через страх смерти и депрессию до параноидных психозов. Важность этих состояний усугубляет то, что психическое состояние больных тесно связано с течением злокачественного процесса.

Влияние настроения больного на течение и исход заболевания

Клиницисты уже издавна упоминали роль отрицательных эмоций, депрессии, безнадежности в возникновении рака. Современные психосоматические исследования позволили выяснить роль названных факторов. Исследования подчеркивают роль конфликтов детского возраста, неудачных связей с людьми, изолированности, а также различных утрат, вызванных ими депрессий, безнадежности положения. Считается важной и неспособность дать выход агрессивным, враждебным настроениям.
Пожалуй, более едина точка зрения на роль личностных, психических факторов, их влияние на ход ракового заболевания, на его регрессию. Согласно этой точке зрения, очень многое зависит от жизнерадостности больного, от желания жить, от настроения (депрессия, уход в себя), психической защиты и пр. Опыт, накопленный в ходе работы в больнице и диспансере, показывает, что у сильных, жизнерадостных, психически более закаленных людей прогноз благоприятнее, чем у тревожных, охваченных страхами и депрессией. Судьба тех, чьи связи с людьми лучше, кто более общителен, не ушел в себя, благоприятнее, как и тех, кто сумел благодаря помощи извне пережить утрату. Из всего сказанного можно сделать весьма важный вывод. Если психические факторы играют такую важную роль в возникновении и ходе заболевания, то, следовательно, в ходе диагностической и лечебной онкологической работы психологические занятия и даже психотерапия должны занимать важное место.

Значение психотерапии в лечении онкологических больных

Механически выполняемые процедуры, например облучение, в ходе которого не произносится ни слова, конечно, не успокаивают. Часто вначале больные даже и не соглашаются на некоторые процедуры, а соответствующие беседы заставляют изменить их свое отношение к ним и к лечению в целом. Очень важно подготовить больного в восприятию сопутствующих лечению побочных явлений, которые могут быть тяжелыми (например, выпадение волос). Определенные положительные установки личности врача и сестры, их соотнесенное с реальностью оптимистическое поведение также приводит к лучшим результатам лечения. Сейчас уже появляется все большее количество сообщений об индивидуальных и групповых психологических занятиях с больными. Наряду с лечением основной болезни эти занятия помогают снять излишнюю напряженность больных, улучшить их настроение, резко изменившееся при сообщении диагноза. Тяжелую нагрузку представляет заболевание раком для всех членов семьи больного. Можно сказать, что заболевает вся семья.
В одном случае близкие испытывают неясное чувство вины, в другом — отталкивают от себя, изолируют больного. Больные дети чувствуют, что родители «покинули» их. Все это показывает, что нужно познакомиться с близкими больного, и не только познакомиться и хорошо узнать их, но и заниматься с ними. Конечно, как уже говорилось, работа с онкологическими больными означает тяжелую нагрузку и для врачей, и для сестер — для всего лечащего персонала. Для обеих сторон характерна все большая замкнутость, выход из которой может быть найден только путем бесед. Целью должно служить достижение лучшего контакта с больными, поддержание хороших отношений между работниками лечебного учреждения и ослабление или полное снятие нагрузки. Наряду с результатами новейших исследований известны и попытки профилактического применения психотерапии. Прогноз заболевания более благоприятен, шансов на выздоровление больше, если психотерапия применяется на ранней стадии заболевания или пытаются корригировать травмы и потрясения, пережитые личностью еще до заболевания раком.
Основы ведения больного, носящие психотерапевтический характер: поддержка, помощь и стимуляция. Первым шагом должно быть укрепление связей больного с внешним миром (с врачом, сестрой, членами своей семьи и пр.). Второй шаг — постоянный уход и забота, поддержка и советы, в ходе которых добиваются упрочения контактов больного со средой, его приспособления к новым условиям. Больной всегда должен иметь возможность опереться на лечащий персонал, на тех, кто стремится ему помочь (И. Харди, 1988 г.).

Психосоматические расстройства при воспалительных заболеваниях органов пищеварительной системы

В настоящее время клиника психических расстройств при воспалительных заболеваниях органов пищеварительной системы (аппендицит, гастрит, панкреатит и др.) претерпела значительные изменения. По сравнению с классическими описаниями они стали менее выраженными и стойкими. Реже встречаются развернутые делириозные и аментивные состояния с психомоторным возбуждением. Доминируют гипопсихотические расстройства.

Группы психических расстройств

На разных этапах острых воспалительных заболеваний пищеварительной системы психопатологические проявления значительно отличаются по своему характеру, поэтому целесообразно выделить следующие группы психических расстройств:
I. Инициальные нервно-психические расстройства продромального периода и периода нарастания болезненных изменений. Для начального периода острых инфекционных и воспалительных заболеваний характерны непродолжительные неврастенический, апато-абулический, апато-адинамический и апато-дисфорический синдромы.
II. Нервно-психические расстройства периода разгара болезни. Для периода основных проявлений (разгара болезни) характерны, кроме того, разнообразные гипнагогические расстройства, синдромы нарушенного сознания (делирий, аменция, оглушенность). Возможны галлюциноз, параноид, депрессивные и маниакальные состояния.
III. Нервно-психические расстройства периода выздоровления. Для периода выздоровления характерны сомато-психическая астения, церебрастения.
Выделены следующие этапы психопатологического синдромогенеза: невротический, гипопсихотический, психотический. В период выздоровления возможны как невротические, так и психоорганические синдромы.
Качество нервно-психических расстройств определяется преходящим характером, преобладанием синдромов невротических, гипопсихотических, нарушения сознания, элементами психоорганических явлений.

Психопатологические расстройства при острых хирургических заболеваниях

Классификация психопатологических синдромов

Специфических психопатологических синдромов при острых хирургических заболеваниях нет. Но имеются предпочтительные психические расстройства, выделенные по группам:
I. При генерализованном типе процесса (сепсис) — невротические, гипопсихотические состояния и психозы, чаще с синдромами нарушенного сознания (делирий, аменция).
II. При очаговом типе процесса с выраженным общим токсикозом — преобладание симптомов угнетения психической деятельности — апатии, абулии, адинамии; возможны гипнагогические психические расстройства. Психозы редки.
III. При очаговом типе без выраженных общетоксических явлений (аппендицит, мастит, гастрит и т. п.) — невротические расстройства, легкая апатия; почти не наблюдаются выраженные апато-абулические и апато-адинамические состояния. Психозы редки.
IV. При заболеваниях с церебральной локализацией — явления выключения сознания (оглушенность, сопор, кома) или синдромы помрачения сознания.

Патогенез психосоматических расстройств

В патогенезе нервно-психических расстройств при острых инфекционных и воспалительных заболеваниях имеют значение вирулентность микроорганизма, его нейропсихотропность, особенности тканевого тропизма, токсигенность, характер экзо- и эндотоксина. Определяется четкая зависимость особенностей синдромов — невротических, психотических, психоорганических от массивности заражения, интоксикации и от темпа действия вредности (острое и хроническое заболевание). В равной степени в патогенезе психопатологических проявлений играет роль реактивность организма, в частности характер вегетососудистых изменений (особенно нарушений капиллярного кровообращения).

Влияние личности больного на патогенез

Кроме того, в структуре нервно-психических расстройств при острых инфекционных и воспалительных заболеваниях определенное место занимает реакция личности на болезнь. Она отмечается главным образом на невротическом этапе развития психопатологических проявлений; на психотическом этапе ее блокируют тяжелые болезненные расстройства. Более отчетливая реакция отмечается при наличии болевого синдрома (аппендицит, панариций, отит и др.), а также при локализации процесса на лице (рожистое воспаление, фурункул). В хирургической практике особенно показательными являются нервно-психические расстройства при раневом сепсисе. Современное комплексное хирургическое и медикаментозное лечение при сепсисе резко изменило частоту возникновения осложнений и трансформировало клиническую картину — реже стали встречаться такие нозологические формы, как гнойный менингит и абсцесс мозга. По развитию неврологических осложнений при сепсисе можно выделить 2 периода: раннее возникновение нервно-психических расстройств, преимущественно невротического уровня, и позднее, с развитием клинической картины энцефалопатии — менингоэнцефалита и абсцесса мозга.

Нарушения ЦНС у хирургических больных

Изучение нервно-психических расстройств у хирургических больных показали, что нарушения центральной нервной системы многообразны и обусловлены единством патогенетических механизмов (врожденные и приобретенные пороки сердца, миастения и др.), поражением головного и спинного мозга вследствие ведущего патологического процесса (ожоги, раневая инфекция, сепсис, поражения магистральных сосудов, панкреатит и др.), осложнениями при хирургическом лечении, наркозе, ангиографии и т. д. Основные нозологические формы неврологических расстройств при сепсисе могут быть разделены следующим образом (по мере утяжеления состояния): токсическая энцефалопатия, менингоэнцефалит, абсцесс мозга. Из сопутствующих расстройств могут быть выделены периферические полиневропатии, мононевропатии и расстройства мозгового кровообращения. Энцефалопатия наблюдается у 80% больных хирургическим сепсисом.

Клиническая симптоматика энцефалопатии

Под энцефалопатией мы понимаем комплекс нервно-психических расстройств вследствие инфекционного и токсико-аллергического поражения центральной нервной системы. Развернутая картина энцефалопатии отчетливо выступает, как правило, через 2—3 недели от начала заболевания. Появляются разнообразные психопатологические симптомы как экзогенного, так и реактивного генеза с превалированием астенических расстройств. У больных отмечаются общее недомогание, слабость, вялость, повышенная утомляемость (с преобладанием физической слабости), раздражительность, головная боль, диссомнические расстройства (затрудненное засыпание, частое пробуждение, реже — повышенная сонливость). У пациентов часто наблюдаются гиперпатия, гиперстезия, астенический ментизм.
Таким образом, соматическая астения является определяющим, «сквозным» синдромом при энцефалопатии у больных сепсисом. Астенические расстройства резко нарастают после повторных перевязок или оперативных вмешательств. Достаточно редко отмечаются делириозные, аментивные, галлюцинаторно-бредовые расстройства.
Астенические расстройства нередко «затушевываются» психогенными расстройствами, которые выявляются лишь при целенаправленном расспросе; последние чаще бывают невротического уровня (слезливость, повышенная фиксация на своих ощущениях, боязнь уродства, потеря трудоспособности). Однако в ряде случаев возникают депрессивные расстройства (вялая адинамичная депрессия) со стойкими бредовыми идеями самоуничижения, отношения и даже суицидальными мыслями. Этот синдром характеризуется снижением настроения по вечерам, возникновением предсердной тоски на высоте аффекта. По мере утяжеления соматических расстройств депрессивная симптоматика, вначале близкая к чисто невротической, затем приобретает дисфорическую окраску, сочетаясь с другой психоорганической симптоматикой.
У ряда больных, обычно у молодых женщин с деформациями молочных желез после операции по поводу острого мастита, отмечаются навязчивые страхи, как правило, утрированные страхи по поводу жизни, физического состояния, телесного ущерба, потери сексуальной привлекательности. Эти навязчивые страхи не имеют приступообразного характера и не достигают состояния выраженной аффективной направленности с обильными вазовегетативными расстройствами, как это бывает в рамках невроза навязчивых состояний. У больных сепсисом навязчивые состояния чаще протекают атипично и редуцируются по мере улучшения соматического состояния. Реже наблюдается тревожно-депрессивный синдром: тревога проявляется непоследовательностью суждений, резкими переходами с одной темы на другую, тревожными руминациями, иллюзиями Мюллера—Лиера в вечернее время.

Классификация психопатоподобных расстройств при сепсисе

Психопатоподобные расстройства можно разделить на 2 группы: истероформнорегрессивные и эксплозивные. Таким образом, психогенные расстройства развиваются на фоне ведущего при сепсисе астенического синдрома, сливаясь с ним, и представляют достаточную трудность для вычленения из рамок последнего. В редких случаях, в период пика заболевания, психогенная симптоматика приобретает как бы ведущее значение, но и в этих случаях психогенные расстройства остаются на невротическом уровне и редко достигают степени психоза. По мере выздоровления и улучшения общего состояния психогенные расстройства претерпевают обратное развитие, а астеническая симптоматика остается на длительное время (до 1—2 лет после выписки из стационара). Следует подчеркнуть также роль преморбидных расстройств при сепсисе, которые оказывают определенное влияние на их характер (алкоголизм, травма, неврозы, психопатии).

Неврологические расстройства при сепсисе
Неврологические исследования выявили рассеянную микроочаговую симптоматику: нерезко выраженный менингеальный синдром; офтальмоневротические расстройства (нарушение конвергенции, нистагм, анизокория); парез VII и XII черепно-мозговых нервов по центральному типу; гипотонию; патологические знаки; рефлексы орального автоматизма. Сухожильные и периостальные рефлексы чаще торпидные, особенно угнетен коленный рефлекс. Общим признаком для энцефалопатий при сепсисе является возникновение генерализованной мышечной слабости, что нередко служит причиной нарушения походки. Отмечаются нарушения мышечного тонуса в форме гипотонии. При развитии печеночной недостаточности в ряде случаев появляются непроизвольные движения конечностей и, в частности, астериксис (так называемый «порхающий» тремор при вытянутых вперед верхних конечностях). Наблюдаются разнообразные полиморфные вегетососудистые расстройства: тахикардия, гипергидроз кистей и стоп, стойкий (чаще красный) дермографизм, неустойчивость артериального давления, пульса. Вазовегетативные расстройства перманентного и пароксизмального характера проявляются, как правило, симпатической направленностью вегетативного тонуса.
По мере утяжеления состояния больного вегетативные реакции начинают отличаться монотонностью и атипичностью. При электороэнцефалографии выявляются дизритмия корковой активности, увеличение частоты ритма, снижение амплитуды колебаний. Заживление ран, улучшение соматического состояния приводят параллельно к регрессу психопатологических и неврологических расстройств, нормализации рефлексов, стабилизации вегетативных реакций. Астеноневротический синдром медленно претерпевает обратное развитие, оставаясь на долгое время после выписки из стационара. Обращает на себя внимание, что уже в период клинического выздоровления у преобладающего большинства больных на фоне астении отмечается почти полное отсутствие каких-либо ярких эмоциональных проявлений («эмоциональная тупость», значительное уменьшение чувства сопереживания родным и близким).

Менингоэнцефалит

Достаточно частым осложнением в течении септического процесса является развитие вторичного менингоэнцефалита. Симптомология менингоэнцефалита достаточно вариабельна, нередко атипична, особенно при лечении сепсиса современными химиотерапевтическими средствами.

Клиническая картина
Заболевание возникает обычно при развернутой картине сепсиса с вечерним подъемом температуры, реже — в период реконвалесценции, при стихании клинических проявлений. Появляется интенсивная головная боль, и возникают расстройства сознания (возбуждение и бред, но чаще вялость, оглушенность, заторможенность). У взрослых редко возникают эпилептические припадки как локального, так и генерализованного характера; последнее более типично для детского возраста. Выявляются менингеальные симптомы: ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига и Брудзинского. Имеется в ряде случаев динамика менингеального синдрома: в первые дни заболевания определяются симптомы Кернига и Брудзинского, в конце недели, при прогредиентном течении процесса, присоединяются светобоязнь и ригидность мышц затылка.
Характерным признаком являются общая гиперестезия кожных покровов и повышенная чувствительность к световым и звуковым раздражителям. Сильные звуковые стимулы могут привести к тетаническим судорогам. В патологический процесс вовлекаются черепные нервы (III, VI, VII, XII пары). Частыми симптомами являются нистагм, слабость конвергенции, анизокория, асимметрия лицевой иннервации, отклонение языка от средней линии. Сухожильные и периостальные рефлексы чаще снижены, что обусловлено, вероятно, токсическим влиянием на рефлекторную дугу. Довольно часто наблюдается гемисиндром с асимметрией рефлексов по гемитипу. Асимметрия может быть обусловлена в ряде случаев сопутствующим отеком мозга. Выявляются патологические рефлексы (Бабинского, Россолимо — кистевые и стопные, Гордона, Шеффера). Патологические рефлексы более отчетливы на стороне гемисиндрома.
Нередко обнаруживаются признаки очагового поражения головного мозга, преимущественно лобных, височных, теменных, реже — затылочных отделов, с преобладанием нарушений корковых функций в виде афатических расстройств, апраксии, акалькулии, аграфии, алексии и др., нередко сочетающиеся с рефлекторными асимметриями по гемитипу и патологическими рефлексами. Сочетание признаков фокального поражения мозга, повышенного внутричерепного давления и застоя на глазном дне заставляет проводить дифференциальный диагноз с абсцессом мозга. Нередко подобная ситуация настолько сложна, что больных переводят в нейрохирургический стационар для обследования и хирургического лечения. В редких случаях (при современных методах лечения) отмечается переход менингоэнцефалита задней черепной ямки в абсцесс мозжечка.

Неврологические нарушения при менингоэнцефалите
Неврологическая симптоматика менингоэнцефалита задней черепной ямки проявляется нерезко выраженными симптомами, которые трудно выявить при постельном режиме у больного сепсисом. Наблюдается сочетание негрубых менингеальных, гипертензивных, стволовых и мозжечковых симптомов: головная боль, рвота при перемене местоположения головы, нистагм, поперхивание, гипотония мышц, расстройства координации движений в конечностях, анизокория и др. На ЭЭГ стволовая симптоматика характеризуется следующими особенностями: изменения проявляются билатерально, синхронно; патологическая активность возникает волнообразно; частота и амплитуда билатеральных вспышек меняется в зависимости от исходного фона ЭЭГ. Иногда на фоне менингоэнцефалита происходит формирование абсцесса мозжечка, образуется рыхлая капсула. Клинически достаточно сложно провести дифференциальную диагностику между менингоэнцефалитом, абсцессом задней черепной ямки и абсцессом мозжечка. Даже компьютерная томография не может окончательно решить этот вопрос, когда на фоне процесса формируется рыхлая и нежная капсула абсцесса. При вовлечении в патологический процесс лимбико-ретикулярного комплекса на первый план выступают симпатико-адреналовые пароксизмальные перманентные нарушения.
Таким образом, развернутая картина вторичного менингоэнцефалита возникает только при сепсисе с тяжелым течением и характеризуется сочетанием менингеальных, очаговых и гипертензивных симптомов. Течение заболевания длительное, и больные нуждаются в наблюдении невропатолога и проведении курсов лечения в течение нескольких лет.

Абсцесс мозга

Классификация абсцессов мозга
Под абсцессом мозга подразумевают скопление гноя, отграниченное от окружающих тканей. По классификации И. М. Иргера (1982 г.), абсцессы мозга разделяются на:
- абсцессы больших полушарий (метастатические гематогенные, отогенные, огнестрельные);
- абсцессы мозжечка (отогенные, метастатические гематогенные).
При внедрении гноеродных микробов в мозг на первом этапе возникает очаговый энцефалит. Под влиянием комплексной терапии, включая антибактериальную, процесс, как правило, приостанавливается и поврежденный участок мозга замещается соединительной тканью; реже участок гнойного расплавления отграничивается пиогенной капсулой с формированием абсцесса. Абсцесс мозга у больных сепсисом протекает, как правило, атипично, на фоне резко выраженной астенизации. При осмотре выявляются очаговые и гипертензионные синдромы. Такое грозное осложнение, как абсцесс мозга, при современных методах лечения встречается достаточно редко.
Однако необходима настороженность, так как без комплексного лечения, включая оперативное, абсцесс мозга приводит к гибели больного (Приленский, 1973 г.).

Особенности психологии хирургических больных

Пожалуй, ни в одной отрасли медицины роль техники и практических навыков не имеет такого важного значения, как в хирургии. Благодаря развитию анестезиологии, асептики, новым достижениям в области физических и химических наук, патофизиологии и фармакологии хирургия достигла высокого современного уровня. Появилась возможность проведения операций на нервной системе и сердце. Суть, смысл и цель работы хирургического отделения — наиболее результативная и технически совершенная операция.
Хирургическое вмешательство часто производится экстренно. В других случаях больные попадают в операционную только через несколько дней после их поступления. Технические усовершенствования, все более распространяющаяся работа хирургических бригад и большое число операций — все это ведет к формированию атмосферы безличности. А потому вполне правомочны все более частые требования изменить этот безликий автоматический подход.
Недостаток времени и множество операций мешают формированию нужных контактов между хирургом и больным. А ведь больные именно хирурга считают всемогущим исцелителем. Методы хирургического лечения не требуют от больных особой активности, поведение хирургических больных более пассивно, чем в других областях медицины. Активность же самих хирургов значительно больше, чем врачей какой бы то ни было иной специальности.
В операционной их авторитет еще более возрастает. В результате кратковременности контакта с больным, затрудненности такого контакта или полного его отсутствия возможность установления доверительных отношений с больным у хирурга сведена к минимуму.
Хирургия в представлении большинства людей связана с резанием, нанесением раны, удалением части какого-либо органа, а то и целых органов.
Само вмешательство затрагивает мир чувств и впечатлений больного, его представлений о собственном теле, которое сложилось у больного и которое можно назвать «схемой представления о своем теле». Психическое равновесие после операции наряду со множеством других факторов зависит от того, насколько нарушена эта схема представлений и насколько личность способна принять, реинтегрировать новое положение вещей и последствия операции (например, после ампутации конечности). Так называемый «здоровый» человек тоже по-разному относится к операции. Возможно, что врачи давно установили, что он нуждается в операции (например, нужно бы удалить грыжу), но он все оттягивает срок вмешательства. Быть может, он делает это просто по привычке или из-за связанных с вмешательством неудобств, но нередко его удерживают страх, беспокойство, неприятные личные впечатления, серьезные потрясения, постигшие семью. Часто встречаемся мы и с отрицанием самого факта болезни.
Операция не является пустяком и для психически здорового человека. Одни воспринимают ее трагически, отдаваясь в руки судьбы. Нередка, особенно при тяжелых заболеваниях (например, при отдельных формах рака), мысль о том, почему именно я заболел так тяжело, не есть ли это наказание за какие-либо провинности и грехи.
Беспокойство, озабоченность могут быть связаны с последствиями операции, например с потерей отдельных органов (полной экстирпацией матки, удалением грудной железы и пр.). Естественно, нельзя не учитывать и реальных трудностей, связанных с дальнейшей жизнью больного.
Например, вполне вероятно, что спортсмен или актриса после операции не смогут продолжать свою обычную работу. Различные исследования и статистические данные обращают внимание на большое число психически больных людей, с которыми приходится встречаться в хирургических отделениях.

Взаимосвязь психических нарушений и хирургических заболеваний

Согласно некоторым данным, 10% всех хирургических больных (по данным отдельных врачей — даже 86%) психически нездоровы. Поэтому особенно тщательных наблюдений требует личность больных, приходящих на прием к хирургу, следует помнить и о возможной патологической мотивации, патологической направленности личности на операцию. Известны, например, невротики, которые стремятся разрешить свои проблемы именно путем операции.
Нередко истерические больные, если, по их мнению, симптомы их заболевания «недооцениваются», операцией на органах брюшной полости или удалением зоба доказывают, насколько они больны. Сколько истеричных женщин попадают под наблюдение гинеколога или хирурга по поводу симптомов острого живота! Скольким насмерть перепуганным мужьям приходилось в таких случаях стоять у постели «смертельно больных» жен! Нередко битвы между свекровью и невесткой кончаются тем, что последняя попадает на операционный стол, семья в отчаянии, а у свекрови просыпается наконец сознание тяжкой вины.

Отношение психически больных к операции

Особенно часто встречаться с такими симптомами приходится при истерии, когда больные утверждают, что на них «все испробовали, но ничего не помогло», и в конце концов выбирают названный метод оперативного вмешательства. Те операции, которые проводятся в таких случаях, мы назвали бы индуцированными: невротики и истерики с globus hystericus рано или поздно вынуждают врачей к проведению тонзиллэктомии или струмэктомии, а больные с конверсиями в области живота — к вмешательствам на органах брюшной полости. Они до тех пор ходят от врача к врачу, пока не найдут наконец такого хирурга, который согласился бы их прооперировать. Иногда складывается драматическая ситуация: в два часа ночи «Скорая помощь» доставляет больного, и при симптомах острого живота проводится аппендэктомия.
Статистические данные подтверждают, что у невротиков аппендэктомия проводится чаще, чем у людей со здоровой нервной системой. В психиатрической практике изо дня в день приходится встречаться с такими больными, в анамнезе которых фигурируют операции, явно проведенные без достаточных на то оснований. Диагностические трудности могут вызывать и депрессивные состояния. Различные телесные эквиваленты психических симптомов, вегетативные симптомы (особенно в области живота) могут привести к хирургическому вмешательству. За стремлением к операции может скрываться и патологическая болезненная фантазия. Например, больной-гомосексуалист во время психотерапии признался, что обращался к хирургу с просьбой прооперировать его, «сделать его женщиной», и только тогда он «выздоровеет».
Опасны и такие случаи, когда на операционный стол из-за «невыносимых» болей, вызванных, скажем, хроническим холециститом, попадают наркоманы, которые с радостью переносят тяжелую операцию, лишь бы получить желанную инъекцию наркотика. Операция и сама по себе может способствовать вспышке психоза. Естественно, что хирургу не раз приходится встречаться с психопатами, алкоголиками, параноидными больными, у которых (с учетом особенностей их личности и патологических изменений психики) показания к операции следует выдвигать только после тщательного взвешивания всех pro et contra Особенно это относится к таким больным, которые перенесли очень много операций и у которых возникла своеобразная страсть к оперативным вмешательствам.
Таковы психопаты, тяжелые невротики, которые, как подтвердили наблюдения, подобным путем пытаются спастись от идей самообвинения, от преследующего их сознания тяжкой вины. Некоторые врачи считают таких больных тяжелыми мазохистами. Их называют еще «хирургическими наркоманами», а бесконечные вмешательства, которым они себя подвергают, — «полихирургией». Новейшие сообщения подчеркивают, что эти больные таким путем стремятся освободиться от патологических переживаний, разрешить свои мучительные проблемы.
Следует сказать несколько слов в защиту душевнобольных, умственно неполноценных людей, попадающих на операционный стол. Все еще распространен взгляд, сторонники которого чуждаются помещения таких больных (хронических шизофреников, олигофренов в степени имбецильности) в открытые отделения. «Как они будут вести себя после операции, смогут ли приспособиться к режиму хирургического отделения?» — всегда возникает множество подобных вопросов.
Часто психиатрам приходится вступать в довольно жесткую полемику, чтобы убедить хирурга провести операцию таким больным в обычном хирургическом отделении. И — о чудо! — обычно не происходит ничего необычного, особенно если к таким больным относится без предвзятости, стремясь понять их. Отрицательное отношение, недоверие, обидные замечания всегда способствуют тому, чтобы оправдались все сомнения, связанные с такими больными, поскольку в нездоровой атмосфере плохо ведет себя даже самый спокойный больной. При хорошей анестезии, совершенной технике вмешательства и соответствующем поведении лечащего персонала обычно и результат будет благоприятным. Комплексная лечебная деятельность в хирургии основывается на контактах между хирургом и больным.

Роль врача в формировании правильного отношения больного к операции

Хирургическим больным приходится бороться с нелегкими превратностями судьбы, переживать немало волнений и конфликтов. Наряду с постановкой диагноза очень важно выслушать больного, оценить его личность. Работа врача и сестры — не лишняя нагрузка, в результате контакта с больными они получают возможность для таких наблюдений, которые оказывают неоценимую помощь, например при возникновении осложнений. Одним из методов создания контакта с больным служит беседа с ним о его болезни, в ходе которой хирург может узнать о том, какие надежды связывает больной с предстоящей операцией, с выздоровлением. Врач в ходе такой беседы должен сообщить больному о реальных возможностях, проинформировать его обо всем необходимом в связи с операцией, тем самым подготавливая столь необходимое сотрудничество. Может возникнуть необходимость отговорить больного от операции, более того, даже запретить ее, как в случае полихирургии, когда больных приходится отправлять к психиатру или психотерапевту.
Важность консилиума специалистов, сотрудничество врачей разных специальностей все более выдвигаются на передний план. В Венгрии есть лечебные заведения, где в хирургическом отделении работает свой психиатр, и его деятельность считают необходимой. Психиатр может оказать неоценимую помощь в деле избежания послеоперационных осложнении, в определении возможных противопоказаний для вмешательства. Необходимость в тщательном отборе, продуманной диагностической селекции больных подчеркивается тем наблюдением, что у 44% хирургических больных с послеоперационными осложнениями наблюдаются психические заболевания. Прежде всего это аномалии поведения и психопатии. Такие больные причиняют много хлопот (И. Харди, 1988 г.). Консультация психиатра необходима в следующих ситуациях: при любых затруднениях с постановкой диагноза и выбором лечения; перед хирургическим вмешательством, заведомо сопровождающимся психической травмой (трансплантация, ампутация, нейрохирургическая операция); для решения вопросов, касающихся вменяемости больного (согласие на операцию), его дееспособности или принудительного лечения (Дж. Флерти, Н. Миллер, 1998 г.).

Предоперационная психологическая подготовка больного

Особо следует остановиться на предоперационной подготовке. Ключевой проблемой в этом случае является страх больного перед операцией. Определенная боязнь хирургического вмешательства естественна и у больных со здоровой нервной системой. Больной может бояться очень многого: самой операции, связанных с ней страданий, боли, последствий вмешательства, он может опасаться за ее исход. Естественным является и страх перед наркозом, о чем речь пойдет ниже. Об опасениях больного мы узнаем обычно с его собственных слов. Однако они могут проявиться и косвенно, через вегетативные признаки: потливость, дрожание, ускоренная сердечная деятельность, понос, частое мочеиспускание, бессонница и пр. Могут наблюдаться кошмарные сновидения, связанные с операциями, ампутациями и т. п. Такие страхи могут быть перенесены и на личность самого хирурга: больной начинает его бояться («очень уж он строг»).
Больной может внушить эти опасения и своим родным, которые могут впасть в панику и своим беспокойством помешать работе, направленной на излечение больного. Целесообразно выделить два основных типа проявления страха перед операцией: при первом типе все симптомы этого состояния проявляются в самом поведении больного, громко выражаются им. Обычно работа с такими больными не сопряжена с особыми трудностями, поскольку их легко успокоить, если есть хороший контакт с ними и используются должные методы. Гораздо сложнее работать с хладнокровными, рассудительными, дисциплинированными больными, страхи у которых могут проявиться в неожиданной форме: в виде тяжелых вегетативных осложнений (кризов, коллапса, шока) или неожиданных и необычных по форме психопатологических манифестаций.
Страх больного усугубляется средой, в которую он попадает в больнице, оторванностью от семьи, режимом, множеством незнакомых людей (соседей по палате), которые усердно стараются «отвлечь» его. Больные не скупятся на информацию, но перенесшие операцию, как правило, склонны слишком преувеличивать все, что случилось с ними. Конечно, обсуждению подвергается и личность хирурга, больные сообща оценивают обстановку. Они могут крайне неблагоприятно воздействовать друг на друга. Важной темой таких разговоров являются рассказы о том, что наркоз был неудачным и врач «резал по живому».

Причины отказа от операции
Иногда больным приходится идти и на определенные жертвы. Отказ от операции может произойти по многим причинам: его могут вызвать болезненные впечатления, связанные, например, с тем, что один из родственников больного скончался от такого заболевания. Чаще всего отказ от операции происходит на фоне психопатических или тяжелых невротических реакций. Отказ от операции может произойти и из-за отсутствия должного контакта между хирургом и больным (например, у истеричной и очень примитивной больной). Особенно часто отказ от операции приходится наблюдать у пожилых больных. Причиной такого отказа часто являются возрастные изменения психики: «Зачем мне это? И так осталось немного».
Наряду с работой, которую проводят врачи с такими больными в индивидуальном порядке, часто необходима и помощь близких больного (вплоть до юридического согласия на операцию, подписываемого вместо больного). Что можно сделать в борьбе со страхом перед операцией? Некоторые считают, что если на это не обращать внимания, то страха не будет, что при современной лекарственной терапии заниматься этим вопросом не стоит. Опровергать подобные взгляды излишне. Стесненность, трепет и страх — «серые сестры боли» (И. Керн, 1966 г.). Неслучайно отмечено, что для наркотизации спокойного больного требуется гораздо меньшая доза наркотика. Первой стадией подготовки к операции является сбор анамнеза, установление хорошего контакта с больным, способность понять его (И. Харди, 1988 г.).