Библиотека Mosbiblio

Б. Несеминомные опухоли.
· Первая стадия несеминомных тестикулярных опухолей без признаков метастазирования. Лечение - удаление опухоли. Выживаемость составляет 100%.
· Вторая стадия несеминомных тестикулярных опухолей - выполняют орхиэктомию и лимфаденэктомию. Иссечение забрюшинных лимфатических узлов делают с удалением окружающих тканей вдоль больших сосудов от уровня диафрагмы, жировой клетчатки в воротах почки и в паранефральной области, которая распространяется к общей подвздошной артерии и паховой связке на стороне поражения
(операция Шевассю). Результаты лечения распространенных форм опухоли улучшает предоперационная комбинированная химиотерапия. Роль дополнительной послеоперационной химиотерапии остается спорной.
· Третья стадия (диссеминированная) опухоль яичка. Применяют полихимиотерапию 2 - 4 курсами. Современные схемы комбинированной химиотерапии (PVB, VAP-6, BEP, CEP) значительно повысили эффективность лечения и выживаемость у пациентов данной группы. В особенности это касается случаев, когда забрюшинные метастазы больших размеров, интимно спаянные с сосудами забрюшинного пространства. При достижении ремиссии может быть осуществленная попытка удаления резидуальной опухоли. Результат лечения зависит от распространения болезни. В 100% случаев на лечение реагируют пациенты, у которых единственным признаком диссеминации является повышенный уровень опухолевых маркеров. Лица с метастазами в легкие и органы брюшной полости отвечают на химиотерапию в 65%.

Прогноз.
Семиномные опухоли. Пятилетнее выживание пациентов при семиноме I - II стадии приближается к 100%. После лучевой терапии она составляет свыше 90%, а после химиотерапии - 63-90%.
Несеминомные герминогенные опухоли. У больных с метастазами, которые получали только химиотерапию, полная ремиссия может быть достигнута в 50-70% случаев. Другие 10-15% составляют случаи выздоровления, которое наступило после хирургического удаления резидуальной опухоли. Возможность полного излечения после химиотерапии зависит от локализации и распространения метастазов. Рецидивы наблюдают в 10-20% больных впервые 2 года после установления диагноза и начала лечения.

12.6. Рак полового члена

Этиология. Важнейшим среди Этиологических факторов рака полового члена есть несоблюдение личной гигиены. Доказано, что смегма, которая накапливается за крайней плотью, имеет канцерогенные свойства. Причем, особенно важным является это влияние в детские и юношеские годы, из-за чего обрезание во взрослом возрасте уже не имеет профилактического значения относительно развития рака полового члена.

Патологическая анатомия. Макроскопические формы рака полового члена:
I. Эндофитная

1).

Узловая
2). Язвенная
II. Экзофитная

1). Папиллярная

2). Грибовидная
Каждая из этих форм с течением времени может изъязвляться. Наиболее распространенной гистологической формой рака полового члена является плоскоклеточный рак (95%). Чаще встречается с ороговением, реже - без ороговения. К предраковым заболеваниям относят: кожный рог, лейкоплакию, ксерозний облитерирующий баланит, остроконечные кондиломы, опухоль
Бушке-Левенштейна и облигатные предраки - болезнь
Боуэна, еритроплазия
Кейра.
Пути метастазирования:
·
Лимфогенный - в регионарныеі пахово-бедренные и подвздошные лимфатические узлы.
·
Гематогенный - в запущенных случаях в печень, легкие и прочие органы.
Необходимо помнить, что в 50-60% случаев увеличение и уплотнение лимфоузлов связано с реакцией на воспалительный процесс (воспалительная лимфаденопатия).

Классификация раков полового члена

(код МКХ - О С60) за системой TNM (5-е издания, 1997 год).

TNM Клиническая классификация

Т - Первичная опухоль
Тx - недостаточно данных для оценки первичной опухоли

Т0 - первичная опухоль не определяется
Тis - carcinoma in situ
Та - неинвазивная бородавчатая карцинома

Т1 - опухоль распространяется на субэпителиальную соединительную ткань
Т2 - опухоль распространяется на губчатое или пещеристое тело
Т3 - опухоль распространяется на уретру или предстательную железу
Т4 - опухоль распространяется на другие соседние структуры
N - Регионарные лимфатические узлы.
Nx - недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов
N0 - нет признаков поражения регионарных лимфатических узлов
N1 - метастаз в одном поверхностном паховом лимфатическом узле
N2 - метастазы в нескольких паховых лимфатических узлах, или поверхностные метастазы с обеих сторон
N3 - метастазы в глубоких паховых лимфатических узлах, или лимфоузлах (и) таза
с одного или с обеих сторон

М - Отдаленные метастазы

Мx - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов
М0 - отдаленные метастазы не определяются
М1 - имеющиеся отдаленные метастазы

Клиника. Заболевание сначала протекает бессимптомно, чаще возникает в закрытой полости крайней плоти полового члена (при фимозе) и напоминает воспалительный процесс. Со временем развивается воспалительное уплотнение головки полового члена или внутреннего листка крайней плоти, гиперемия и отек кожи. Позднее опухоль изъязвляется, покрывается гнойным налетом, изъязвляются регионарные лимфатические узлы.

Диагностика. Диагностика рака полового члена не сложная, но в ранних стадиях при фимозе может вызвать некоторые трудности. Необходимо проводить дифференциальную диагностику с венерическими заболеваниями, баланопоститом, стриктурой уретры. Подтвердить диагноз позволяет только цитологическое исследование соскоба или гистологический анализ биоптата, взятого из глубины опухоли.

Лечение. При начальных стадиях (Т1-2N0M0) проводится консервативное лечение - близкофокусная рентгенотерапия на первичный очаг и телегамматерапия на зоны регионарного метастазирования. Местное излечение достигается в 50-90% случаев. В последнее время применяют также химиотерапию (блеомицин, винбластин, цисплатину, адриамицин, метотрексат) как самостоятельный метод или в сочетании с лучевой терапией. Если не достигается желательный лечебный эффект, выполняют частичную или радикальную резекцию полового члена (отступление от краев опухоли не меньше 2 см ). Тактика относительно клинически непораженных регионарных лимфатических узлов до сих пор не уточнена. Предлагается или профилактическая лимфаденэктомия, или наблюдение. В сомнительных случаях проводят сначала радикальное оперативное вмешательство на первичной опухоли и противовоспалительное лечение. После этого повторно решается тактика дальнейшего лечения. При стадии Т3N1-2M0 (с верификацией метастазирования в регионарные лимфоузлы) проводят комбинированное лечение - предоперационную лучевую терапию и (или) химиотерапию с дальнейшим хирургическим лечением. Хирургическое лечение включает в себя операцию, в соответствующем объеме, первичного очага и пахово-бедренную лимфаденэктомию по
Дюкену. Почти половина больных с пораженными паховыми лимфатическими узлами вылечиваются после радикальной лимфаденэктомии.
При стадии Т4 проводят симптоматическое и паллиативное лечение, в том числе и лучевое лечение (в частности, для уменьшения боли и кровоточивости).

Прогноз. Пятилетнее выживание при I стадии составляет свыше 90%, при II стадии - 60-70%, при III стадии - 25-30%, при IV стадии - до 5%.

* Под буквой А даётся перечень доброкачественных опухолей.