Библиотека Mosbiblio

Эпидемиология. Заболеваемость раком шейки матки характеризуется широким разнообразием. Рак шейки матки часто случается среди негритянок, реже среди европейских женщин, очень редко болеют женщины, которые не жили половой жизнью. Высоким является показатель заболеваемости раком шейки матки среди женщин легкого поведения. Высокая заболеваемость на Украине (21,4 %), довольно низкая - в Таджикистане (6,2 %). В последнее время наметилась тенденция к снижению заболеваемости раком шейки матки. Средний возраст больных раком шейки матки - 50 лет. Заболеваемость РШМ на Полтавщине в 2003г. составляла 18,6 на 100 000 женского населения, по Украине соответственно 18,8.

Этиология. Следует доказать студентам, что среди факторов возникновения рака шейки матки доминируют внешние факторы. До недавнего времени считали, что заболевание развивается вследствие частых родов, поэтому его называли еще "болезнью матерей". Теперь изучается роль многих других этиологических факторов: времени начала половой жизни, сексуальной активности, частоты изменения половых партнеров, обрезания, венерических заболеваний, канцерогенного действия смегмы.
Существует мнение, что причиной развития рака шейки матки является инфицирование вирусом герпеса простого 2-серо типа (ВГП-2) или вирусом папилломы человека (ВПЧ). Вирус ВГП-2 широко распространен в человеческой популяции, может долго находиться в латентной форме. Попадая в смегму, вирус передается половым путем. У женщин, больных раком шейки матки, антитела к ВГП-2 выявляются в 84 % случаев. У девочек антител к ВГП-2 не выявлено.
Экспериментально установлено, что даже однократное введение ВГП-2 во влагалище мыши может вызвать рак шейки матки. Эти и некоторые другие данные свидетельствуют о том, гипотеза о вирусном генезе плоскоклеточного рака шейки матки находит всё больше подтверждений.
Большое значение имеет нарушения эндокринной и иммунной системы. Научными роботами Г.А. Вакуленко также установлено отрицательное значение хламидиоза, трихомониаза, гарднереллёза и прочее.
Классификация раков шейки матки
(код МКБ - О С-53) по системе TNM (5-е издание, 1997р) и FIGO.

TNM Клиническая классификация

T - Первичная опухоль

???? TNM категории FIGO стадии Признаки
???? Тх Недостаточно данных для оценки первичной опухоли
???? Т0 Первичная опухоль не определяется
???? Tis0 Преинвазивная карцинома (
carcinoma in situ)
???? Т1 І Опухоль ограничена шейкой матки (распространение на тело матки не учитывается)
???? Т1а І А Инвазивная карцинома, которая диагностируется только микроскопически. Все макроскопически видимые изменения, даже при поверхностной инвазии, принадлежат к Т1b (стадия ІB)
???? Т1a1 ІA1 Инвазия стромы не больше, чем на 3 мм в глубину и горизонтальное распространение не больше, чем на 7 мм
???? T1a2 ІA2 Инвазия стромы свыше 3 мм , но не больше, чем на 5 мм в глубину и горизонтальное распространение не больше, чем на 7 мм
???? Т1b ІB Клинически видимое поражение шейки матки, или микроскопическое поражение больше, чем при T1a2 (стадия ІA2)
???? Т1b1 ІB1 Клинически видимое поражение размером не больше, чем 4 см в наибольшем измерении.
???? Т1b2 ІВ2 Клинически видимое поражение размером свыше 4 см в наибольшем измерении.
???? Т2 ІІ Опухоль распространяется за границы матки, но без прорастания стенки таза или нижней трети влагалища.
???? T2a ІІA Без инвазии параметрия.
???? T2b ІІB С инвазией параметрия.
???? Т3 ІІІ Опухоль распространяется на стенку таза и/или на нижнюю треть влагалища и/или приводит к гидронефрозу, или к не функционирующей почке.
???? Т3a ІІІA Опухоль поражает нижнюю треть влагалища, но не распространяется на стенку таза.
???? Т3b ІІІВ Опухоль распространяется на стенку таза и/или приводит к гидронефрозу, или к не функционирующей почке.
???? Т4 ІVA Опухоль прорастает в слизистую оболочку мочевого пузыря или прямой кишки и/или распространяется за границы малого таза.
???? N1 IIIB Метастазы в 1-3 регионарных лимфоузлах
???? М1 IVB Отдаленные метастазы.

N - Регионарные лимфатические узлы.
Nx - недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов
N0 - нет признаков поражения регионарных лимфатических узлов
N1 - имеющиеся метастазы в 1-3 регионарных лимфатических узлах

М - Отдаленные метастазы

Мx - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов
М0 - отдаленные метастазы не определяются
М1 - имеющиеся отдаленные метастазы

Клиника. Прединвазивный и микроинвазивный рак и даже начальные его стадии протекают бессимптомно. Эти стадии называют доклиническим раком. Жалобы на боли, бели и кровотечения (триада симптомов рака шейки матки) характерны для позднего, часто инкурабельного рака. Симптомы рака шейки матки называются симптомами смерти.
– Бели, а даже контактные кровянистые выделения могут наблюдаться у больных с прединвазивным или начальным раком шейки матки, но их генез чаще обусловлен наличием фоновых процессов. При клиническом раке бели имеют вид мясных помоев. Они являются следствием истечения лимфы и крови при распаде опухолей.
– Кровотечения возникают при травме опухоли (контактные), а также при распаде опухоли.
– Боли у больных при доклиническом раке шейки матки отсутствуют, а если появляются, то являются следствием обострения воспалительного процесса гениталий. При прорастании процесса в параметрий сдавливается магистральный нерв, появляется невыносимая боль, которая отдает в ногу или спину. Выраженные инфильтраты в параметрии, сдавливая мочеточник, предопределяют развитие гидро - и пионефроза.

Диагностика. Гинекологический осмотр осуществляется с помощью ложковидных зеркал и двуручным исследованием через влагалище. Во время осмотра в зеркалах студенты определяют форму вагинальной части шейки матки, ее анатомическое состояние, размеры. Важным симптомом рака при осмотре шейки матки является ее кровоточивость при прикосновении тампоном. Двуручное вагинальное исследование при внутриэпителиальном и начально-инвазивном раке не является информативным. У больных с выраженным клиническим процессом шейка матки плотная или хрящевидная, имеется кратер, инфильтрация. Обязательным элементом осмотра больной с подозрением на рак шейки матки является исследование через прямую кишку (ректовагинальное и ректобрюшное). Это дает возможность лучше оценить шейку матки, а также определить состояние боковых и заднего параметриев. Исследования больных раком шейки матки через прямую кишку помогает уточнить стадию процесса.
Методом ранней диагностики рака шейки матки является цитологическое исследование секрета цервикального канала и шейки матки. Микроскопическая оценка окрашенных мазков из шейки матки, по Папаниколау, предусматривает пять классов, характеристика которых сводится к следующему:
І тип - здоровая;
ІІ тип - элементы воспаления;
ІІІ тип - подозрение на рак;
ІV тип - рак, но неубедительно;
V тип - убедительно, рак.
К методам ранней диагностики рака шейки матки относится кольпоскопия. Метод предусматривает осмотр шейки матки и влагалища при 8-32 кратном увеличении кольпоскопа. Кольпоскопия позволяет обнаружить патологические изменения во влагалищной части шейки матки, подозрительные злокачественные перерождения, а также проводить прицельные соскобы и биопсию.
При кольпоскопии у этой группы больных оказываются разные виды атипического эпителия, которые выглядят следующим образом:
1.Пролиферирующая лейкоплакия.
2.Поля атипического эпителия.
3.Папиллярная зона атипического эпителия.
4.Зона трансформации атипического эпителия.
5.Атипические сосуды.
Дифференциальный диагноз.
· Рак тела матки;
· Предраковые заболевания (псевдоэрозия, папиллома, дисплазия, лейкоплакия);
· Сифилис;
· Неспецифическое воспаление шейки матки;
Лечение. Выбор метода лечения больных зависит от стадии распространения опухолевого процесса, а также от общего состояния больных. Существует оперативный, комбинированный, сочетанно-лучевой и комплексный метод лечения больных.
Прединвазивный рак - подлежит оперативному лечению: электроконизация, ампутация шейки матки. При первой и второй стадии (маточный вариант) проводится комбинированное лечение. Операция - расширенная экстирпация матки с придатками по методу Вертгейма - Губарева. При этой операции проводится удаление тела матки с шейкой и верхней третью влагалища, придатками, а также проводится лимфаденэктомия (удаление клетчатки и расположенных в ней лимфоузлов) по ходу подвздошных сосудов в запирательной ямке. После операции проводится дистанционная лучевая терапия. Существуют методики предоперационной лучевой терапии. При ІІ и ІІІ стадиях рака шейки матки проводится сочетанно-лучевая терапия, которая состоит из внешнего облучения и внутриполостных аппликаций радиоактивных препаратов. Очаговая доза лучевой терапии в точках А (место пересечения маточной артерии и мочеточника - 7500 - 8000 Рад (75-80Гр) в точке В - 5000 - 6000 Рад (50-60Гр). При ІІІ стадии доза лучевой терапии должна быть выше. При ІV стадии возможны паллиативные курсы полихимиотерапии и симптоматическое лечение.
Группы повышенного риска по раку шейки матки
1. Вирусная инфекция гениталий.
2. Ранний возраст начала половой жизни (до 17 лет увеличивает риск в 2,5 раза).
3. Ранние беременности (до 18 лет).
4. Беременность и роды (4 и больше родов увеличивает риск в 1,5 раза).
5. Активное сексуальное поведение женщины (10 и больше половых партнеров увеличивает риск в 3-6 раз).
6. Активное сексуальное поведение мужчин больных женщин.
7. Бактериальная инфекция и венерические заболевания.
8. Больные, которым проводилось неадекватное лечение фоновых и предраковых заболеваний шейки матки или неполноценное обследование данной группы больных.

Рак эндометрия.

Предраковые заболевания.
Патологическая анатомия. Своевременное лечение предраковых заболеваний - это профилактика рака. Студенты должны знать, что в соответствии с классификацией Всемирного противоракового союза, морфологические изменения предрака и рака тела матки следующие:
А. Доброкачественные изменения.
– Полип эндометрия.
– Гиперплазия эндометрия.
Б. Атипическая гиперплазия эндометрия (аденоматоз).
В. Злокачественные новообразования.
– Аденокарцинома.
– Светлоклеточный рак.
– Плоскоклеточный рак.
– Смешанный рак.
– Недифференцированный рак.
Атипичная гиперплазия эндометрия (аденоматоз) описывается некоторыми исследователями, как преинвазивный рак. Для него характерно разрастание пролифератов разных форм и размера в просвет железы при сохранении базальной мембраны. Наблюдается большой полиморфизм клеток, как явления анизоцитоза, изменения ядерно - цитоплазматических соотношений.

Этиология и патогенез.Рак тела матки принадлежит к гормонозависимым новообразованиям. Эстрогены являются влиятельным фактором в пролиферации эндометрия. Если концентрация эстрогенов в крови постоянно повышена, не уравновешивается прогестероном, а клетки эндометрия проявляют повышенную чувствительность к эстрогенам то наступает, непременно, пролиферация. В такой ситуации становится невозможным созревание эндометрия до стадии секреции. Такие изменения наблюдаются при гипоталамо - гипофизо - яичниковых расстройствах, ановуляторных циклах, при феминизирующих опухолях яичников, ожирении. Продолжительная стимуляция эндометрия приводит к чрезмерной (железистой) пролиферации, которая может превратиться в разрастание раковой опухоли.
Существуют также генетическая и вирусная теории. В возникновении рака эндометрия имеет значение иммунный статус организма. Я.В. Бохман (1963, 1979, 1985гг.), обосновал 2 патогенетические варианта рака эндометрия.

1. Гормонозависимый. Патогенетический вариант наблюдается у 60 - 70% больных с атипичною гиперплазией и характеризуется разнообразием и глубиной проявления хронической гиперэстрогении в соединении с нарушениями жирового и углеводного обмена. Клинический симптомокомплекс проявляется ановуляторними маточными кровотечениями, бесплодием, поздним наступлением менопаузы; сопровождается гиперплазией мягких тканей яичников, в соединении с феминизирующими опухолями яичников и синдромом Штейна - Ливенталя, гиперпластическими процессами в эндометрии, что окружает полипы, ячейки атипичной гиперплазии или раке, миомой матки. Обменные нарушения сводятся к ожирению и сахарному диабету.

2. Автономный. Этот патогенетический вариант, отмеченный в 30 - 40% больных, указанные эндокринно - обменные нарушения, выражены нечетко или вообще отсутствуют. Характерные соединения фиброза стромы яичников и атрофия яичников, на фоне чего возникают полипы, атипичная гиперплазия и рак. У больных раком тела матки часто выявляют полинеоплазию, в частности, рак молочной железы, толстого кишечника, рак желудка, рак яичников, рак шейки матки и прочее.

Клиника.Наиболее частой жалобой больных раком тела матки это кровянистые выделения (кровотечения). У женщин менопаузального периода заслуживают внимания любые кровянистые или водянистые (белые) выделения. Жалобы на боли при раке тела матки случаются редко, преимущественно возникают при запущенных стадиях. В случаях распространения опухолевого процесса возможные метастазы в яичники, Дугласово пространство, сальник или прорастание процесса в стенку мочевого пузыря, прямой кишки. Возможно появление пиометры, повышенной температуры, анемии.

Диагностика.При объективном исследовании обращают внимание на увеличение размеров матки, неоднородность ее консистенции, смягчения или деформации. При переходе процесса на цервикальный канал пальпируется уплотнение и ригидность шейки матки.
o Ректальное исследование помогает точнее изучить состояние параметрия (размер инфильтрата, зависимость его от костей таза), наличие метастазов в регионарних лимфоузлах таза.
o Цитологическое исследование - исследование аспирата полости матки, цервикального канала.
o Гистологическое исследование - исследование тканей, которые приобретены путем отдельного выскабливания полости матки и цервикального канала.
o Гистерография, гистероскопия, ультрасонография - дает возможность распознать размеры матки, возможно детальное определение локализации и размеров ракового процесса в полости матки, варианты и глубокое прорастание в миометрий и прочее.

Дифференцированный диагноз. Дифференцируют с раком шейки матки, хорионепителиомою матки, фибромой матки, гиперплазией эндометрия и полипозом, саркомой матки.

Лечение.
Хирургический метод (основной метод). Объем хирургического вмешательства:

1.
Простая экстирпация матки с придатками.
Показания: размещение опухоли в дне матки, больные преклонного возраста с выраженным ожирением, сердечно - сосудистые заболевания, диабет, варикоз нижних конечностей.

2. Расширенная экстирпация матки с придатками.
Показания: опухоль захватывает всю полость матки, в частности с переходом на цервикальный канал, опухоли низкой степени зрелости и отсутствие противопоказаний к высоко травматичной операции. С целью абластики и профилактики рецидивов у больных применяют послеоперационное облучение. При наличии противопоказаний к хирургическому вмешательству, методом выбора может стать объединенно - лучевой метод лечения. Суть его состоит в дистанционном облучении параметрия и контактном (внутреннем) облучении основного очага в матке.

Гормонотерапия.Используют синтетические прогестини, в частности, 17 - гидрооксипрогестерон - капронат, на протяжении 6 месяцев по схеме, а также Депостат и Депо - провера.

Химиотерапия.Используют в случаях при наличии метастазов в яичниках, влагалищу, а также при отдаленных метастазах и при рецидивах опухолей.

Прогноз. Отдаленные последствия лечения рака тела матки зависит от стадии процесса, гистоструктуры и степени дифференциации опухоли. При поражении опухолью полости матки 5 - летнее излечение составляет 65%.
Факторы риска:
– Больные сахарным диабетом;
– Больные ожирением;
– Больные липидемией;
– Больные фибромой матки в пред - и постменопаузальном периоде;
– Больные артериальной гипертензией;
– Женщины с отягощенным анамнезом;
– Женщины, которые рожали большим плодом;
– Женщины, с поздней менопаузой;
– Женщины с дисфункцией яичников и нарушением менструальной функции;
– Женщины, которые были бесплодны;
– Женщины, которые имели синдром склерокистозных яичников;
– В прошлом рак органов репродуктивной системы.

Рак яичников.

Патологическая анатомия. Ни в одном органе человека не существует такого гистологического разнообразия доброкачественных и злокачественных опухолей, как в яичниках. Такое состояние обусловлено множественными источниками их возникновения.
По форме роста злокачественные опухоли яичников есть: экзофитные (эвертирующие) и эндофитные (инвертирующие). Наблюдаются также смешанные формы опухоли.

Эпидемиология. Злокачественные опухоли яичников составляют до 20% всех злокачественных новообразований женских половых органов. В среднем ежегодно регистрируется около 15 новых случаев РЯ на 100 000 тыс. женского населения. Заболеваемость и смертность от рака яичников наблюдается во многих странах Европы, США, Сингапуре, Японии, Англии, Испании. В Полтавской области за последние годы заболеваемость РЯ составляет 15,8 (по Украине 15,0) на 100 000 населения. Запущенные стадии РЯ ІІІ - ІV ст. 56,7% (Украина 38,9%).

 Этиология.

1. Гормональная теория. В последнее время рак яичников относят к гормонозависимым опухолям. Это становится понятным, если принимать во внимание, что яичники являются основным органом секреции половых гормонов, а их деятельность регулируется гипоталамо-гипофизарной системой. Эпидемиологические исследования при раке яичника дали возможность обнаружить у больных ряд нарушений менструальной и репродуктивной функций: ранняя менархе, ранняя или поздняя менопауза, снижение детородной функции. Чаще всего рак яичника возникает непосредственно до или после менопаузы. Доказательством гормонозависимости рака являются частые гиперпластические процессы эндометрия у больных этой формой рака. Роль эндокринно-обменных нарушений в патогенезе этого заболевания подтверждается частым развитием первично-множественных опухолей с локализацией в эндометрии и молочных железах. Надо считать, что на развитие рака яичника влияет нарушение функции яичников, точнее овуляции.

2. Воспалительная теория. Опухоли яичников нередко возникают у пациентов, которые болели воспалениями придатков, матки длительное время лечили аднекстуморы воспалительного генеза.

3. Травматическая теория. В возникновении РЯ имеют значение операции, которые перенесли больные в прошлом, по поводу фибромиом матки, кистом яичников, во время которых выполнялись те или другие вмешательства на яичниках. Последнее время изучается вопрос значения наследственности в возникновении злокачественных опухолей яичников. Установлено, что возможности возникновения таких опухолей у детей и внуков больных, что перенесли РЯ больше чем в общей популяции людей.

Классификация раков яичников
(код МКХ - О С56) за системой TNM (5 - е издание, 1997 год) и FIGO
TNM Клиническая классификация T - Первичная опухоль
???? Категория TNMСтадииFIGO Описание признаков
???? Tx Не достаточно данных для оценки первичной опухоли.
???? T0 Первичная опухоль не определяется.
???? T1 I Рост опухоли ограничен только яичниками.
???? T1a IА Опухоль поражает один яичник, капсула интактна, отсутствуют признаки опухоли на внешней поверхности яичника, в асцитической жидкости или смывах из брюшины отсутствуют злокачественные клетки.
???? T1b IВ Опухоль поражает оба яичника, капсула интактна, отсутствуют признаки опухоли на внешней поверхности яичника, в асцитической жидкости или смывах из брюшины отсутствуют злокачественные клетки.
???? T1c IС Опухоль ограничена одним или двумя яичниками с любой из таких характеристик: разрыв капсулы, признаки опухоли на поверхности одного или обоих яичников, наличие злокачественных клеток в асцитической жидкости или смывах из брюшины.
???? T2 II Опухоль захватывает одного или оба яичника с распространением на стенки таза.
???? T2a IIА Распространение и/или метастазирование в матку и/или одну или обе трубы, в асцитической жидкости или смывах из брюшины отсутствуют злокачественные клетки.
???? T2b IIВ Распространение на другие органы таза, в асцитической жидкости или смывах из брюшины отсутствуют злокачественные клетки.
???? T2c IIС Распространение на таз (2а или 2b), но с наличием злокачественных клеток в асцитической жидкости или смывах из брюшины.
???? T3 и/или N1 III Опухоль захватывает один или оба яичника с микроскопически - подтвержденными метастазами вне таза и/или поражения регионарных лимфатических лимфоузлов.
???? T3a IIIА Микроскопические перитонеальные метастазы вне границ таза.
????

T3b IIIВ Макроскопические перитонеальные метастазы вне границ таза, ни один из них не превышает 2 см в наибольшем измерении.
???? T3c и/или N1 IIIС Перитонеальные метастазы вне границ таза, размерами свыше 2 см в наибольшем измерении и/или метастазы в регионарные лимфоузлы.
???? M1 IV Отдаленные метастазы (за исключением перитонеальных метастазов).
????
Примечание:
Метастазы в капсулу печени принадлежат к T3 (стадии III), паренхимальные печеночные метастазы - к M1 (стадии IV). Если есть плевральный выпот, то необходимое цитологическое подтверждение для зачисления случая к M1 (стадия IV).
N - Региональные лимфатические узлы
NХ - Недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов
N0 - Нет признаков поражения регионарных лимфатических узлов
N1 - Имеющиеся метастазы в регионарных лимфатических узлах

М - Отдаленные метастазы

МХ - Недостаточно данных для определения отдаленных метастазов
М0 - Отдаленные метастазы не определяются
М1 - Имеются отдаленные метастазы

Клиника. Рак яичников характеризуется отсутствием специфических жалоб. Гормоноактивные опухоли могут проявляться расстройствами менструации. Иногда у больной увеличивается объем живота. На начальных стадиях появляются неясные ощущения тяжести внизу живота или на периодические боли в животе, которые захватывают эпигастрий и подреберья. У больных возникают ощущения дискомфорта со стороны желудочно-кишечного тракта, дурнота, потеря аппетита, вздутия, запоры или поносы, частые позывы на мочеиспускание и олигурия. Эти симптомы рака яичника иногда дают основу по ошибке заподозрить у больной другое заболевание брюшной полости (гастрит, колит, холецистит, аппендицит или ущемленную грыжу). При разрастании опухоли симптомы становятся более выражены, прибавляется общая усталость, отказ от пищи, боль становится интенсивнее, а то и постоянной, прибавляются симптомы частичной низкой или высокой непроходимости кишечника. При выраженном асците, в частности гидротораксе, появляется одышка. Прибавляется субфебрилитет и потеря массы тела.
· При первичном раке яичников нет предыдущих кистозных изменений. Обычно такие опухоли низкодифференцированые, маленьких размеров, имеют вид "просоподобных разрастаний", "ягод шелковицы", диагностировать их очень тяжело.
· Вторичный рак яичников развивается путем малигнизации внутреннего пласта кистомы. Опухоли могут быть одно- и многокамерными, достигать значительных размеров, неоднородной плотности.
· Метастатический рак яичников - это наиболее частые метастазы в яичники при раке желудка (рак Крукенберга), раке молочной железы и др.

Диагностика.
1. Гинекологические исследования:
а) пункция заднего свода или пункция брюшной полости;
б) забор мазков из шейки матки, цервикального канала, полости матки для цитологического исследования;
в) выскабливание полости матки;
г) парацентез.
2. Рентгенологические исследования:
а) рентгенисследование легких (преимущественно рентгенография);
б) рентгеноскопия желудка и кишечника;
в) ирригоскопия;
г) внутривенная урография (по показаниям).
3. Эндоскопические исследования (в некоторых случаях, где это возможно, желательно заменить рентгенологические исследования эндоскопическими):
а) фиброгастроскопия;
б) фиброколоноскопия;
в) лапароскопия;
г) цистоскопия;
д) ректороманоскопия;
е) кульдоскопия.
4. Другие методы диагностики:
а) ультразвуковое исследование печени и органов малого таза;
б) термография;
в) радиоизотопные исследования и прочее;
г) компьютерная томография.

Дифференциальный диагноз.
1. Доброкачественные опухоли яичников (кисты и кистомы).
2. Хроническое воспаление яичников (аднекстумор).
3. Недифференцированная фибриома матки.
4. Рак тела матки с метастазами в яичники.

Лечение.
Лечение больных раком яичников должно быть комплексным и последовательным в зависимости от стадии распространения опухолевого процесса.
Основные компоненты комплексного лечения:
1. Хирургическое вмешательство.
2. Химиотерапия.
3. Гормонотерапия.
4. Лучевая терапия.
5. Иммунотерапия.
6. Общеукрепляющее лечения.
7. Восстанавливающее лечение.
При I и II стадиях рака яичников, а также при туморозной форме рака лечение начинают с оперативного вмешательства. Объем операции зависит от характера опухоли и степени ее распространения. Радикальной операцией для данной патологии считается: экстирпация матки или надвлагалищная ампутация матки с придатками и резекция сальника. В брюшной полости остается полиэтиленовая трубка для введения химиопрепаратов. В последние годы отдается преимущество экстирпации матки, а не надвлагалищной ампутации, учитывая возможность полинеоплазии.
Лечение III и IV стадии рака яичников начинают с химиотерапии, при этом достигается уменьшение размеров опухоли, опухолевой инфильтрации, последняя становится более подвижной, инактивирются опухолевые клетки, что позволяет выполнить операцию в более абластичных условиях. При III и IV стадии операцию следует выполнять при отсутствии противопоказаний. Необходимо стремиться удалить опухоли придатков матки и основные опухоли расположены в брюшной полости и в дальнейшем продолжить химиотерапию. Химиотерапия больных со злокачественными опухолями яичников используется около 50 лет, постоянно развивается. В настоящее время применяется очень широко. Доказаны преимущества комбинированной химиотерапии (полихимиотерапии) так как при этом вводят препараты разнообразного механизма действия, что дает возможность действовать на все фазы клеточного деления. В настоящее время разработаны и введены в пользование разнообразные схемы лечения больных. Наиболее эффективные те, в которые включенные препараты платины (цисплатин, платидиам), а в последнее время - докситаксел, политаксел, карбоплатин и прочее.
Схема 1.
Циклофосфамид, 100 мг/м2 per os ежедневно на протяжении 14 дней.
Фторурацил, 500 мг/м2, в/в в 1-й, 8-й дни курса.
Метотрексат, 20 мг/м2, в/в в 1-й, 8-й дни курса.
Курс повторяют каждые 4 недели.
Схема 2.
Циклофосфамид, 600 мг/м2, в/в в 1-й день.
Адриамицин, 25 мг/м2, в/в в 1-й день.
Цисплатин, 50 мг/м2, в/в в 1-й день.

Схема 3.
Адриамицин, 30 мг/м2, в/в в 1-й день.
Цисплатин, 50 мг/м2, в/в в 1-й день.
Курс повторяют через 3 недели.
Минимальный интервал между курсами составляет 14 дней. Главные осложнения: тошнота, рвота, снижение количества лейкоцитов и тромбоцитов в периферической крови, кардиалгия, нефротоксичность, суставные и мышечные боли. При плохой переносимости или резком снижении количества лейкоцитов и тромбоцитов количество курса должно быть уменьшено, а интервал увеличен. Среднее количество курсов 6.

Группы риска по раку яичников.
1. Больные, раньше оперированные по поводу доброкачественных опухолей или опухолеобразных процессов яичников, которым проводилась резекция или удаления одного из яичников.
2. Больные ранее оперированные по поводу фибромиомы матки с оставлением одного или обоих яичников.
3. Больные, которые лечились по поводу рака молочной железы.
4. Больные с хроническим воспалением придатков матки, в особенности при наличии так называемых аднекстуморов.
5. Отягощенный семейный анамнез.
6. Больные, которые длительное время были под наблюдением по поводу малосимптомных фибромиом матки.
7. Женщины с нарушением менструальной функции на протяжении длительного времени в виде мено- и метроррагии, аменореи, первичным и повторным бесплодиями гормональной этиологии, с ранними признаками климакса.

Раздел 10. Злокачественные лимфомы

Новообразования, которые возникают из лимфатических узлов или экстранодальной лимфоидной ткани, получили название “Лимфомы”. Они относятся к группе гемобластозов, куда, кроме лимфом, входят также лейкемии (злокачественные опухоли, которые первично возникают в костном мозге). Среди злокачественных лимфом доминируют лимфогранулематоз (болезнь
Годжкина) и лимфосаркомы (негоджкинские лимфомы).

10.1. Лимфогранулематоз (болезнь Годжкина)

Эпидемиология.
Заболеваемость злокачественными лимфомами в 1999 году в Украине составила 7,2 на 100 тыс. население. Среди Стран СНГ Украина по заболеваемости находится среди лидеров. У Украины первые места занимают: Винницкая, Киевская и Полтавская области. Заболеваемость на лимфогранулематоз характеризуется “двухолмной” кривой:
· пик заболеваемости у молодых людей наблюдается в возрасте 15-30 лет (в странах третьего мира чаще в возрасте 5-9 лет);
· второй пик заболеваемости наблюдается в возрасте 50 лет и старше;
· лимфогранулематоз у мужнин наблюдается в 1,5 раза чаще;

Этиология.
Этиологические факторы возникновения лимфогранулематозу окончательно не выясненные.
· Продолжительное время основным предположением причин возникновение болезни
Годжкина считался вирус Э
пштейна-Барр.
· Заметное увеличение заболеваемости в определенном регионе указывает на то, что этиологическими факторами могут быть вирусы и вредные факторы внешней среды.
· Доказано, что в развитых странах лимфогранулематоз чаще встречается среди лиц с высшим социально-экономическим положением. Наблюдаются семейные формы лимфогранулематоза (генетическая склонность).

 Патологическая анатомия.

Основным патоморфологическим субстратом болезни Годжкина является полиморфно-клеточная гранулема, которая образуется лимфоцитами, ретикулярными клетками, гранулоцитами, плазматическими клетками и фиброзной тканью. Диагноз лимфогранулематоза устанавливается на основании присутствия типичных “диагностических” клеток Рид-Штернберга (в русской литературе Березовского-Штернберга ). Природа гигантских многоядерных (двуядерных) клеток Рид-Штернберга возможно поясняется происхождением их из клеток моноцитарно-макрофагальной системы.

Выделяют 4 основных морфологических варианта лимфогранулематоза:
1) вариант с преобладанием лимфоидной ткани, или лимфогистиоцитарный;
2) вариант с нодулярным склерозом;
З) смешанно-клеточный вариант;
4) вариант с истощением лимфоидной ткани.
Прогностически благоприятными являются два первых варианта - лимфогистиоцитарный и нодулярный склероз. Неблагоприятный прогноз при смешанно-клеточном варианте и варианте с истощением лимфоидной ткани.

Клиническая классификация.
Для лимфогранулематоза характерно последовательное распространение от одной группы лимфатических узлов к другой. В зависимости от стадии развития процесса для всех лимфом созданная классификация за системой
Ann-Arbor:
І стадия - поражение одной группы лимфатических узлов или другого органа лимфатической системы.
II стадия - поражение двух ли больше групп лимфатических узлов по одну сторону диафрагмы.
III стадия - поражение лимфатических узлов или других органов лимфатической системы, в частности, селезенки с обеих сторон диафрагмы.
VІ стадия - диффузное или диссеминированное поражение внелимфоидных органов (печени, костного мозга, легких, плевры и др.).
В зависимости от наличия или присутствия общих симптомов интоксикации каждая стадия делится на две подгруппы:
А - 
отсутствие общих симптомов интоксикации.
В - 
наличие общих симптомов интоксикации.
К интоксикационным симптомам относят: необъяснимая потеря массы тела в течение последних 6 месяцев, повышение температуры тела высшее 38°С продолжительностью больше недели, профузное ночное потение, зуд кожи.

Клиника.
· Увеличение периферических лимфатических узлов основнаой и довольно ранний клинический признак болезни
Годжкина. Наиболее часто увеличиваются (до 75%) шейно-надключичные лимфатические узлы, чаще с правой стороны. Увеличенные лимфатические узлы обычно безболезненные, плотно-эластичные, подвижные и не спаянные с кожей и окружающими тканями.
· Распространение патологического процесса. Начинаясь в лимфатических узлах определенной группы, патологический процесс может распространяться практически на все органы и ткани, которые сопровождается общими симптомами интоксикации.
· Боль за грудиной и кашель наблюдаются при первичном поражении лимфатических узлов средостения, корней легких, легочной ткани. В таких случаях они являются первыми признаками заболевания.
· Синдром сдавливания верхней полой вены (компрессионный, или кава-синдром) возникает при образовании в средостении значительных опухолевых конгломератов. При специфическом поражении плевральных листков возникает экссудативный плеврит.
· Поражение костной системы. В 20% больных на лимфогранулематоз, в первую очередь, поражаются позвонки, грудина, кости таза, ребра, значительно реже трубчатые кости. Основным признаком поражения костей являются осалгии, которые возникают еще до того, как это можно обнаружить рентгенологически.
· Поражение печени (на секции обнаруживается в 50% больных) может приводить к гепатомегалии, хотя иногда пораженная печень сохраняет обычные размеры. Поражение печени сопровождается стойкой лихорадкой.
· Возможные поражения центральной нервной системы, прежде всего, спинного мозга. Неврологическая симптоматика быстро прогрессирует, вызывает серьезные осложнения вплоть до полного поперечного миелита.
· Гемограмма. Специфических изменений гемограммы у больных лимфогранулематозом не существует. Следует обращать внимание на повышение СОЭ, анемию, лимфоцитопению, изменение состава белков сыворотки.
· Интоксикационный синдром. Значительно осложняет клиническое течение заболевания появление симптомов интоксикации, которые имеют неблагоприятное прогностическое значение.
u
Чрезмерное потовыделение наблюдается у большинства больных. Профузное ночное потение может сопровождать лихорадку или наблюдаться в отдельности.
u
Лихорадка может иметь разнообразный характер - как волнообразное повышение температуры тела, так и лихорадка
Пила-Эпштейна - вечернее повышение температуры тела в течение нескольких дней, после чего температура нормализуется. Повышение температуры начинается ознобом и заканчивается проливным потением.
u
Зуд кожи наблюдается приблизительно в 1/3 больных лимфогранулематозом. Проявления его разнообразные - от локализованного умеренного зуда до генерализованного дерматита с расчесами по всему телу.

Диагностика.
· Физикальное обследование с пальпацией всех периферических лимфатических узлов следует включать в план обследования больных с подозрением на злокачественные лимфомы.
·
Рентгенологическое обследование органов грудной клетки (состояние медиастинальных лимфатических узлов, легочной ткани, плевры), включая компьютерную томографию.
·
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (печени, селезенки) и забрюшинного пространства (почек, забрюшинных лимфатических узлов).
·
Биопсия увеличенного лимфатического узла. Морфологическая верификация процесса дает возможность установить диагноз лимфогранулематоза и определить его морфологический вариант.
При подозрении на поражение любого другого органа необходимо применить соответствующие исследовательские приемы.
Дифференциальная диагностика проводится, прежде всего, с лимфаденитами и лимфаденопатиями непонятной этиологии:
u банальные лимфадениты,
u туберкулезные поражения лимфатических узлов,
u инфекционный мононуклеоз,
u саркоидоз
Бека-Шаумана,
u метастазы рака разных локализаций,
u другие гемобластозы (лимфосаркома, ретикулосаркома, лимфолейкоз).
Решающее значение имеет морфологическая верификация процесса.

Лечение.
Выбор метода лечения зависит от стадии заболевания и морфологического варианта болезни
Годжкина. Основными методами лечения лимфогранулематоза являются лучевой (дистанционная гамма-терапия по радикальной программе), полихимиотерапия и их комбинация.
· При I-II стадиях лимфогранулематоза (варианты с благоприятным прогнозом) основным методом лечения больных есть лучевой. Радикальная программа телегамматерапии предусматривает облучение пораженных зон суммарной очаговой дозой 40-45 Гр и профилактическое облучение зон субклинического распространения суммарной очаговой дозой 30-35 Гр.
· При II стадии лимфогранулематоза (варианты с неблагоприятным прогнозом) методом выбора есть комбинированная терапия - 3 циклы полихимиотерапии (COPP, CVPP, MOPP) с следующим облучением по радикальной программе, после чего проводится еще 3 цикла полихимиотерапии.
· При III-І стадиях (с генерализацией процесса) основным методом лечения больных лимфогранулематозом есть полихимиотерапия.
Для лечения пациентов преклонного возраста и больных, которые лечились многократно с признаками угнетения кроветворных органов рекомендуется ограничиваться монохимиотерапией (винбластин, прокарбазин, хлорбутин, циклофосфан). Необходимо помнить, что химиотерапия и облучение всех групп лимфатических узлов есть очень токсичными и сопровождаются частыми побочными реакциями.

Прогноз.
При болезни
Годжкина прогноз зависит от стадии процесса, гистологического варианта, наличия или отсутствия признаков интоксикации. Лучший прогноз у молодых людей и лиц женского пола. По данным NCA (US) І992 года 10-летнее выживание больных лимфогранулематозом составляет: при I стадии - большее 90%; при II стадии - 80-90%; при IIIА стадии - 65-80%; при IIIВ стадии - 50-65%; при ІV стадии - 40-65%.

10.2. Лимфосаркомы (негоджкинские лимфомы)

Лимфосаркомы (негоджкинские лимфомы) - это группа злокачественных опухолей разной степени зрелости, морфологическим субстратом которых есть клетки лимфоретикулярного ряда. Злокачественные лимфомы локализуется преимущественно в лимфатических узлах, но поражают также другие органы путем лимфогенного и гематогенного метастазирования и сопровождается лейкемизацией в 20% больных. По клеточному составу выделяют негоджкинские лимфомы высокой и низкой степени злокачественности.

Эпидемиология.
· Лимфосаркомы составляют около 1,5% всех злокачественных опухолей, а в 1,7% они являются причиной смертности от злокачественных опухолей.
· За последние 50 лет количество лимфосарком значительно увеличилось, преимущественно за счет агрессивных форм.
· Лимфосаркомы наблюдаются в любом возрасте, но преобладают в возрасте 20-40 лет.
· Мужчины болеют значительно чаще женщин.

Этиология.
· Лимфосаркома (в особенности с поражением ЦНС) характерна для больных СПИДом и больных, которые получало иммунодепресанты (например, после трансплантации сердца или почки).
· Есть свидетельство о возможности вирусного происхождения лимфосарком (герпетический вирус
ЭПштейна-Барр), например, африканская лимфома
Беркитта.
· Обсуждается вопрос об этиологической роли некоторых токсичных веществ - диоксина, мышьяка, винилхлорида, пестицидов, гербицидов.
· В Украине возрастание заболеваемости злокачественными лимфомами связывают с радионуклидным загрязнением окружающей среды вследствие аварии на ЧАЭС.

Классификация.
В зависимости от стадии развития процесса, лимфосаркомы распределяются так же, как и лимфогранулематоз (классификация
Енн-Арбор, 1971). Существует большое количество морфологических классификаций негоджкинских лимфом (
Luces,
Rapoport,
Collins, Кильская классификация с модификациями).
Вследствие клинико-морфологических сопоставлений установлено, что морфологические варианты лимфосарком из небластных клеток есть опухолями низкой степени злокачественности, а бластные формы лимфосарком есть высоко злокачественными.
Классификация морфологических подгрупп негоджкинских лимфом (лимфосарком), рекомендованная Национальным Институтом рака (США).
· Лимфома низкой степени злокачественности
u Мелкоклеточная лимфоцитарная
u Преимущественно фолликулярная с мелкими расщепленными ядрами
u Фолликулярная смешанного типа (мелкие клетки с расщепленными ядрами и крупными клетками)
· Лимфома средней степени злокачественности
u Преимущественно фолликулярная крупноклеточная
u Диффузная мелкоклеточная с расщепленным ядром
u Диффузная смешанная (мелко- и крупноклеточная)
u Диффузная крупноклеточная
· Лимфома высокой степени злокачественности
u Крупноклеточная
u Лимфобластная с выгнутыми ядрами
u Мелкоклеточная с нерасщепленными ядрами (
Беркитта)

Клиника.
· Начальные стадии болезни имеют преимущественно бессимптомное течение.
· Ведущим симптомом лимфосаркомы является появление безболезненных, увеличенных лимфатических узлов.
· В 20% больных наблюдается лихорадка, потеря веса и ночные потения.
· Для лимфосарком довольно характерно поражение экстранодальных органов и тканей (в особенности костного мозга).
· Поражение костного мозга наблюдается в 20% больных с развитием качественно нового заболевания, которое протекает по типу соответствующего варианта лимфолейкоза (лейкемизация процесса).

Диагностика.
· Тщательный анамнез и обзор больного с исследованием всех групп периферических лимфатических узлов.
· Исследование кольца
Вальдейера-Пирогова.
· Рентгенография органов грудной клетки.
· Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (печень, селезенка), почек, забрюшинных лимфатических узлов.
· Биопсия увеличенных лимфатических узлов с гистологическим и иммунологическим исследованием биоптата.
· Микроскопическое исследование костного мозга.
Дифференциальная диагностика проводится с:
u лимфаденитами,
u лимфаденопатиями,
u инфекционным мононуклеозом,
u болезнью
Годжкина,
u метастазами рака.

Лечение.
Выбор метода лечение зависит от гистологической формы лимфосаркомы с учетом степени его злокачественности, стадии развития процесса и общего состояния больного. Наиболее частое применяют
цитостатическое,
лучевое
и комбинированное лечения.
· Негоджкинские лимфомы очень радиочувствительные. При локализованных формах проводится облучение только пораженных участков суммарной воспалительной дозой 40-45 Гр. При диссеминированных лимфомах облучение дает паллиативный эффект и усиливает действие химиотерапии.
· Больным с бластными формами лимфосарком высокой степени злокачественности, даже в I-й стадии болезни, к началу лучевой терапии и после нее рекомендуется провести по 3 цикла полихимиотерапии.
· В II- й стадии, всем больным на негоджкинские лимфомы, независимо от степени злокачественности необходимо провести по 3 цикла полихимиотерапии до и после лучевой терапии.
· Больным с небластними формами лимфосарком химиотерапия проводится по схеме СОР (циклофосфан, винкристин, преднизолон).
· Больным бластными формами лимфосарком в состав схем полихимиотерапии включают антрациклины. Эффективной считается схема АСОР (адриамицин, циклофосфан, винкристин, преднизолон).
· У лиц преклонного возраста и изможденных больных при небластных формах лимфосарком приходится применять монохимиотерапию (циклофосфан, хлорбутин).
· Для химиотерапии “второй линии” при лечении рецидивов и рефрактерных форм лимфосарком применяются долгодействующие схемы полихимиотерапии.

Прогноз.
Прогноз при лимфосаркомах, в основном, неблагоприятный. Большое значение предоставляется не только распространенности опухоли и степени ее злокачественности, но и наличию общих симптомов, лейкемизации процесса. Средняя продолжительность жизни больных с бластными агрессивными формами негоджкинских лимфом на фоне полихимиотерапии составляет 3-5 лет.

Раздел 11. Саркомы мягких тканей

Мягкие ткани - это все не эпителиальные внескелетные ткани тела, за исключением эндотелиальной системы и опорных тканей внутренних органов (ВОЗ, 1969). Термин “саркомы мягких тканей” обусловлен происхождением этих опухолей из соединительной ткани вне границ скелета.

Эпидемиология.
Полных и точных статистических данных о заболеваемости и смертности от данной патологии нет. Большинство больных (до 72%) находятся в возрасте до 30 лет, причем 30% приходится на детей до 15 лет. Чаще всего эти опухоли поражают конечности. По данным мировой статистики удельный вес сарком в разных странах составляет 1-3% всех злокачественных новообразований у взрослых.

Этиология.
· Действие ионизирующих излучений.
· Действие химических веществ (например, асбеста или древесных консервантов).
· Генетические нарушения. Например, на протяжении жизни у 10% пациентов с болезнью Реклингхаузена развивается нейрофибросаркома.
· Предшествующие заболевания кости. У 0,2% лиц с болезнью Педжета (деформирующий остеит) развиваются остеосаркомы.