Библиотека Mosbiblio

ЧАСТЬ I. ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ОНКОЛОГИИ

Раздел 1. Организация онкологической помощи в Украине

В Украине существует единая система организации онкологической службы, которая имеет республиканские, областные и периферические подразделения. В Министерстве здравоохранения Украины предусмотрена должность главного онколога, который возглавляет организационные и методические мероприятия, осуществляемые в пределах страны. Методическое руководство онкологической службой Украины осуществляет Институт онкологии Академии медицинских наук Украины.
В областных центрах функционируют областные онкологические диспансеры (ОД) - специализированные лечебно-профилактические учреждения по предоставлению онкологической помощи населению.
Основные задачи ОД:
· специализированная квалифицированная поликлиническая и стационарная, консультативная и лечебная помощь населению;
· организационно-методическое руководство онкологическими и лечебно-профилактическими учреждениями общей сети в своих регионах;
· специализация и повышение квалификации медицинских работников по онкологии;
· систематический анализ заболеваемости и смертности в регионе, выяснение причин поздней диагностики и разработка мероприятий по их устранению;
· диспансеризация групп риска;
· профилактические осмотры населения для выявления онкологических больных;
· санитарно-просветительная работа.
Как правило, областные онкологические диспансеры имеют организационно-методическое отделение, поликлиническо-диспансерное отделение, профильные клинические отделения: хирургическое, радиологическое, гинекологическое, отделение опухолей головы и шеи, химиотерапевтическое и прочие. Кроме того, в диспансерах предусмотрены отделения рентгеновской и радионуклидной диагностики, эндоскопической и ультразвуковой диагностики, клинические и цитологические лаборатории и прочие. На базе многих ОД работают кафедры онкологии. Такие ОД называются клиническими. Кафедры вместе с базовыми ОД реализуют широкомасштабные планы развития онкологической науки и практики, осуществляют подготовку студентов и совершенствуют знания врачей по вопросам онкологии, обеспечивают надлежащий профессиональный уровень базового учреждения, внедряют в практику достижения онкологической науки и проводят научные исследования.
В Украине функционирует два научно-исследовательских института онкологического и рентгенорадиологического профиля, 45 онкологических диспансеров (в том числе 24 областных и 1 республиканский), один онкологический центр в г. Киеве, 699 онкологических кабинетов (отделов).
МЗ Украины считает, что лечение онкологических больных (за небольшим исключением) должно осуществляться лишь в онкологических учреждениях, поскольку сложность лечения и необходимость применения комплексных методов лечения (хирургический, лучевой, химиотерапевтический), что предопределяет это требование. Установлено, что продолжительность жизни больных, лечившихся в ОД в 2,0 - 2,5 раза больше, чем в общей больничной сети.
Злокачественные новообразования - одна из важнейших медико-биологических и социально-экономических проблем не только в Украине, но и во всем мире. Заболеваемость и смертность от рака стабильно растет, риск их увеличивается в связи с нестабильным экономическим состоянием в стране, неблагоприятной экологической ситуацией и значительным постарением населения.
Начиная с 1953 года в нашей стране, была введена обязательная регистрация онкологической заболеваемости, а в 1956 году - смертности населения от злокачественных опухолей. Изучение особенностей распространения злокачественных опухолей среди населения, оценка эффективности комплекса противораковых мероприятий опираются на достоверные данные и использование надежных методических разработок онкологической статистики, которые обеспечивают сбор, обработку, сохранение и оперативное использование материалов заболеваемости и смертности от онкологических заболеваний.

Раздел 2. Эпидемиология злокачественных опухолей

Онкоэпидемиологическая ситуация в Украине и в отдельных ее регионах, на основе данных долгосрочного мониторинга, характеризуется беспрерывным ростом уровня онкологической заболеваемости население. Так, если в 1980 году число впервые зарегистрированных больных составляло 238,3 на 100000 населения, то в 1999г. эта величина достигла 317,2 на 100 000 население Украины. Это означает, что в Украине ежедневно возникает 433 новых случая рака или 18 случаев ежечасно, что свидетельствует об интенсивности и масштабности этого процесса. Уже сегодня риск заболеть раком составляет для мужчин 26%, а для женщин - 17%, то есть на протяжении жизни каждый четвертый мужчина и каждая шестая женщина имеют вероятность заболеть злокачественной опухолью.
O Следует заметить, что рак, это причина более 15% всех смертей в Украине и уступает лишь смертности от сердечно-сосудистых заболеваний.
O Среди умерших от злокачественных опухолей - 35% лица трудоспособного возраста.
O Злокачественные новообразования являются причиной 21 - 26% всех случаев инвалидизации населения.
Анализ динамики заболеваемости отдельными нозологическими формами за последние годы свидетельствует о постоянном росте поражения население раком щитовидной железы (7,4% ежегодно), раком предстательной железы (6,0%). Довольно быстрыми темпами возрастают раки ротовой полости и глотки, которые у мужчин по темпам вышли на первое место.
Эффективность лечения больных злокачественными опухолями в современных условиях зависит, главным образом, от их ранней и своевременной диагностики. Фатальность онкологической болезни в наибольшей мере обусловлена поздним ее выявлением. Тем не менее, состояние диагностики злокачественных новообразований остается неудовлетворительной. Лишь 22% - 25% больных раком слизистой оболочки полости рта попадают в специализированные онкологические учреждения с I - II стадиями заболевания. Еще хуже обстоят дела с выявлением злокачественных опухолей верхнечелюстной пазухи. По данным
Мухина М.В., Кабакова Б.Д., Процика В.С., которые не утратили актуальности до настоящего времени, своевременная диагностика этих опухолей была лишь у 9,1% больных.
В последние годы разрабатывается автоматизированная система обработки информации про онкологических больных (АСОІ “Онкология”), которая разрешает своевременно и полно использовать на базе компьютеров данные онкологической статистики как в области управления медицинской службой, так и в плане научной работы.
Таким образом, онкологическая служба построена по диспансерному принципу и имеет строго очерченные функции и задачи, направленные на профилактику, диагностику, лечение и реабилитацию онкологических больных, а также на диспансерное наблюдение за ними после лечения.
Следует, в особенности, подчеркнуть, что учитывая напряженную онкологическую ситуацию в Украине, в систему противораковой борьбы должны включиться не только онкологические учреждения, а все лечебно-профилактические учреждения, в том числе и стоматологические.
Противораковая борьба в Украине регламентируется основными директивными документами по онкологии:
O Приказ №208 МЗ Украины от 30.12.1992г. “О мероприятиях дальнейшего улучшения и развития онкологической помощи населению”;
O Приказ №10 МЗ Украины от 22.06.1996г. “О создании национального канцер-реестра Украины”;
O Ведомственная инструкция “Рекомендации по объему необходимых диагностических исследований при основных формах злокачественных новообразований”, утвержденная МЗ Украины в 1992г.
O Ведомственная инструкция “Инструкция по формированию и диспансерному наблюдению групп повышенного риска по заболеванию злокачественными новообразованиями и больных предшествующими (предопухолевыми) заболеваниями”, утвержденная приказом МЗ Украины №192 от 07.04.1986г.

Раздел 3. Профилактические осмотры населения и роль врача-стоматолога в предупреждении и своевременном выявлении злокачественных новообразований челюстно-лицевой области.

В государственной системе здравоохранения большое значение имеют профилактические осмотры населения. Составной частью комплексных медицинских профилактических осмотров является осмотр на выявление злокачественных новообразований и предраковых заболеваний. Следует подчеркнуть, что онкопрофосмотрам подлежит все население Украины в возрасте 20 лет и старше.
В работе по проведению профилактических осмотров должны быть обязательно использованы такие методы обследования:
· Осмотр кожи и видимых слизистых оболочек.
· Пальпация всех групп периферических лимфатических узлов.
· Общий анализ крови (клинический).
· Лучевые методы обследования (рентгенологические, компъютерная томография и др.).
· Ультразвуковая диагностика и др.
· Цитологические исследования для выявления предопухолевых и злокачественных новообразований.
· Биопсия с патогистологическим исследованием материала.
Таким образом, для диагностики предопухолевых заболеваний и злокачественных новообразований существует широкий арсенал разных исследовательских приемов. Тем не менее, процент запущенных случаев среди впервые выявленных онкологических больных очень высокий, что в значительной мере предопределяет высокий уровень показателя смертности в течение первого года после установления диагноза.
Главными причинами такого положения являются врачебные ошибки, запоздалое обращение больных за помощью, отказ больных от обследования, скрытый ход заболевания, о чем еще 50 лет назад писал А.В. Мельников. За период прошедшего времени ситуация мало улучшилась. Основной причиной этого следует считать отсутствие онкологической настороженности.
Понятие “Онкологическая настороженность” было предложено
А.И. Савицким в 1948 году и состояло из трех основных элементов:
1. подозрение на наличие рака;
2. тщательный сбор анамнеза;
3. использование обязательных методов обследования.
В наше время термин “онкологическая настороженность” применяется в более широком смысле.
Так,
Б.Э. Петерсон включает сюда:
1. Знание симптомов злокачественных опухолей на ранних стадиях;
2. Знание преканцерозов и их лечение;
3. Организацию онкологической помощи, сети лечебных учреждений и срочное направление больных с выясненным или подозреваемым патологическим процессом по назначению;
4. Тщательное обследование каждого больного обратившегося к врачу любой специальности, с целью выявления возможного онкологического заболевания;
5. Привычку в трудных случаях диагностики думать о возможности атипичного или осложненного течения злокачественной опухоли.
Главным правилом для врачей должен быть полный осмотр больного. Такая тактика поясняется следующими моментами:
O локальное поражение может быть отображением (отдаленными метастазами) опухоли, которая локализуется первично совсем в другом месте;
O возможное синхронное возникновение первично - множественных опухолей (базалиомы, меланомы кожи);
O во время полного осмотра больного можно обнаружить выраженную сопутствующую патологию, которая может повлиять на объем дополнительного обследования и характера лечения.
После окончания физикального обследование врач должен решить, которые именно дополнительные методы диагностики, показанные в данном случае и обязательно провести полный объем обследования.
Все лица, у которых во время профилактических осмотров выявленные процессы, подозрительные на принадлежность к предопухолевым заболеваниям или злокачественным новообразованиям, подлежат обязательному дальнейшему углубленному обследованию амбулаторно в лечебно-профилактических учреждениях. В случае необходимости обследование должно быть проведено в стационаре обще-лечебного или специализированного учреждения.
Углубленное обследование лиц с подозрением на злокачественную опухоль должно быть завершено в лечебно-профилактических учреждениях на протяжении 7 дней. Данные о результатах обследования заносятся в амбулаторную карточку больного и фиксируются в формах учета профилактических осмотров для контроля появлений больного для углубленного обследования.
Профилактические осмотры организованного (декретированного) населения в городах осуществляются:
O на промышленных предприятиях - силами медико-санитарных частей (МСЧ);
O на предприятиях и учреждениях, которые не имеют своих МСЧ, силами лечебно-профилактических учреждений, к которым они прикреплены. Проведение профилактических обзоров неорганизованного населения (пенсионеры, домохозяйки и др.) полагается на районные поликлиники.
O профилактические осмотры работающего и неработающего населения сельской местности осуществляются участковыми больницами, а углубленное обследование - центральными районными больницами (ЦРБ).
O в некоторых районах, где население вследствие специфики производственной деятельности или отдаленности расположения населенных пунктов находится далеко от учреждений общей больничной сети, осуществляется бригадный или экспедиционный методы профилактических осмотров.
На всех выявленных во время профилактических осмотров больных, со злокачественными новообразованиями врач, который обнаружил заболевание, должен заполнить:
O Сообщение про впервые установленный диагноз рака (форма №90/у), утвержденная приказом МЗ Украины за №1030 от 4 октября 1980г. и в трехдневный срок переслать в онкологическое учреждение по месту проживания больного.
O Больных предопухолевыми и опухолевыми заболеваниями берут на диспансерный учет соответствующие специалисты; на больных заполняется контрольная карта по форме №30-6/у (учетная форма диспансерных больных).
O На каждого больного, с впервые в жизни установленным диагнозом злокачественного новообразования в IV стадии заболевания, а при визуальных локализациях новообразование - в III стадии (рак кожи, губы, слизистой оболочки полости рта), составляется “Протокол на случай выявления у больного запущенной формы злокачественного новообразования” (форма №027-2/у).
Всех больных, взятых под диспансерное наблюдение, следует распределить на клинические группы:
· группа І
а - больные с заболеваниями, подозрительными на злокачественное новообразование;
· группа І
б - больные с предопухолевыми заболеваниями;
· группа ІІ - больные злокачественными новообразованиями, которые подлежат специальному лечению;
· группа ІІ
а - больные злокачественными новообразованиями, которые подлежат комбинированному или комплексному лечению, основным компонентом которого является радикальное хирургическое вмешательство;
· группа ІІІ - практически здоровые лица после проведенного радикального лечения злокачественной опухоли;
· группа ІV - больные с распространенными формами злокачественных новообразований, которые подлежат паллиативному или симптоматичному лечению.
К І
аклинической группе принадлежат больные с неясной клинической картиной, при наличии подозрения на заболевание злокачественным новообразованием. Больных І
а группы после установления окончательного диагноза снимают с учета или переводят в другие клинические группы. Углубленное обследование больных І
а клинической группы должно быть организовано не позднее, чем за 7 дней с момента взятия на диспансерный учет.
К І
б клинической группе принадлежат больные с предопухолевыми заболеваниями.
К ІІ клинической группе относят больных со злокачественными новообразованиями, которые вследствие применения современных схем лечения могут быть полностью вылечены от злокачественного новообразования, а также больных, у которых может быть достигнута продолжительная ремиссия. В составе ІІ клинической группы выделяется подгруппа ІІ
а - больные, которые подлежат радикальному лечению. Под радикальным лечением понимают применение современных методов лечения опухолевого процесса, направленных на полное излечение больного от опухоли.
К ІІІ клинической группе относят практически здоровых лиц, больных, которым проведено радикальное лечение (хирургическое, лучевое, комбинированное или комплексное), при отсутствии рецидивов и метастазов. Контрольные осмотры проводятся в первый год после окончания радикального лечения ежеквартально; на второй - контрольные осмотры проводятся дважды в год; на третий и последующие года - контрольный осмотр должен проводиться один раз в год. Лица этой клинической группы, в случае возникновения у них рецидивов заболевания переводятся во ІІ группу для проведения специального лечения (хирургического, лучевого и др.) или в ІV группу, если проведение специальных методов лечения не показано в связи с распространенностью процесса.
К ІV клинической группе относят распространенные формы злокачественного новообразования, относят больных, радикальное лечение которых невозможно. Это больные, которым предоставляется, главным образом, симптоматичная помощь. Этот трудный контингент больных требует особого внимания со стороны медицинского персонала. Для этих больных обязательно применение адекватных противоболевых мероприятий, а также ликвидация жизненно-опасных осложнений.
Лечение злокачественных новообразований может быть успешным лишь в тех случаях, если оно проводится на ранних стадиях заболевания, а еще лучше, если начинать лечение на стадиях предраковых изменений. Больные с предраковыми заболеваниями области головы и шеи могут обращаться за медпомощью к врачам-стоматологам, ЛОР-специалистам, хирургам, дерматологам и другим. Поэтому эти специалисты должны хорошо знать клинические проявления предраковых заболеваний головы и шеи, и признаки малигнизации, и ранние проявления рака в соответствующих участках.
Одним из наиболее важных мероприятий, направленных на решение ответственной задачи противораковой борьбы, есть систематическое проведение комплексных профилактических осмотров населения. При этом, поликлиническая помощь населению должна быть организована так, чтобы любой осмотр больного врачом был бы одновременно и профилактическим осмотром по выявлению наиболее частых локализаций рака и предопухолевых заболеваний.

Раздел 4. Методы обследования онкологических больных и принципы диагностики злокачественных новообразований

Во время проведения профилактических осмотров с целью выявления предопухолевых заболеваний и ранних форм злокачественных опухолей необходимо, прежде всего, проводить обследование органов, которые наиболее часто поражаются злокачественными опухолями: кожу лица, губы, язык и слизистую оболочку полости рта.

Физикальное обследование.
Начиная осмотр кожи, обращают внимание на наличие трещин, которые продолжительное время не заживают, язв, пигментных пятен, на долго существующие экзематозные высыпания, бородавки, которые активно растут, узелки, уплотнение кожи, в особенности профессиональные кератозы. Такие больные должны быть детально обследованы в дерматологических лечебных учреждениях при необходимости с проведением морфологической верификации.
Стоматологам и зубным врачам во время проведения массовых осмотров полости рта с целью санации и лечения следует обращать внимание на язвы слизистой оболочки, которые долго не заживают, трещины красной каймы губ, белые плотные, шершавые пятна слизистой оболочки рта или губ. При безуспешном лечении этих элементов повреждения в течение 7-10 дней врач обязан направлять больных на консультацию к онкологу.
Обследование губ, языка, слизистой оболочки полости рта необходимо начинать с опрашивания больного про наличие у него неприятных, мучительных ощущений во время разговора и приема пищи. Во время объективного обследования особое внимание следует обращать на те участки, где наиболее часто встречаются злокачественные новообразования: красное окаймление нижней губы, боковую поверхность языка, корень языка, слизистую оболочку дна полости рта, щеки. Во время объективного обследования нижней губы обращают внимание на сухость красной каймы, ее матовую поверхность, уплотнение эпителия, трещины, шелушение, наличие ячеек, лейкоплакию, язвы, в особенности с повышенными в виде валика краями.
Во время осмотра полости рта и языка также следует обращать внимание на наличие длительно существующих эрозий, язв, трещин, беловатых пятен, бляшек, узелков и уплотнений. Очень важно определить размеры инфильтратов вокруг язвы, плотность и болезненность (или безболезненность) образования, его смещение относительно окружающих тканей, кровоточивость тканей опухолевидного образования. Осмотр полости рта следует проводить при достаточном освещении, по показаниям, применяя лобный рефлектор, бинокулярную лупу и прочие инструменты. Целесообразно широко внедрять методы стоматоскопии, с применением окраски слизистой оболочки полости рта.
Очень ценным диагностическим признаком есть движимость зубов, которая не связана с воспалительными заболеваниями периодонта и пародонта. При подозрении на новообразование верхней челюсти обращают внимание на наличие или отсутствие асимметрии лица, наличие или отсутствие деформации альвеолярного отростка и твердого неба, нижнего края орбиты, изменения размеров и формы глазной щели, экзофтальм. Проверяют выраженность носового дыхания, выясняют жалобы на головную боль, носовые кровотечения, характер носовых выделений.
Пальпаторно определяют конфигурацию, консистенцию, размеры слюнных желез, определяют состояние их выводных протоков, характер секрета.
Обязательным является определение состояния регионарных лимфатических узлов - подбородочной, поднижнечелюстной области, вдоль кивательных мышц, сонных и боковых треугольников шеи и надключичных участков. Следует помнить, что довольно часто наблюдается перекрестное метастазирование (билатеральное и контралатеральное).
При пальпации щитовидной железы обращают внимание на увеличение размеров, консистенцию железы, наличие уплотнений, узлов. При наличии патологических изменений необходимо ультразвуковое исследование (УЗИ), по возможности сканирование. Все узловые образования и уплотнения щитовидной железы подлежат цитологическому исследованию, причем пункцию для получения материала следует делать под контролем УЗИ.
При выявлении патологических процессов в челюстно-лицевом участке врач-стоматолог должен взять оттиски (мазки - соскобы) с язвы или сделать пункцию опухоли или увеличенного лимфатического узла для цитологического исследования, выполнить биопсию.

Рентгенологические обследования.
Рентгенодиагностика занимает одно из значимых мест в выявлении опухолей человека. Задача исследователя состоит в установлении первичной локализации, расположенности процесса и диагноза заболевание. При подозрении на опухоль челюстей проводится рентгенологическое обследование больного (обзорные и прицельные рентгенограммы челюстей, дополнительных пазух носа, сиалография, рентгенография дополнительных пазух носа с контрастированием, компьютерная томография и др.).
Рентгенодиагностика базируется на симптомах, которые определяют точную локализацию, форму, размеры отдельных органов и патологического очага. Кроме традиционных исследовательских приемов - рентгеноскопии и рентгенографии, в данное время применяют томографию, в частности, компьютерную, а также методы с применением искусственного контрастирования: ангиография, пневмография, лимфография, сиалография, гайморография.
Рентгенологическое исследование, которое проведено в динамике наблюдения после лечения, разрешает оценить его эффективность, своевременно обнаружить рецидив и решить вопрос о дальнейшей лечебной тактике.
· У больных со злокачественными новообразованиями головы и шеи обязательно выполняют рентгенологическое исследование органов грудной клетки для выявления метастазов в средостении и легких. По показаниям с этой же целью осуществляют рентгенологическое исследование других органов и отделов скелета. Несмотря на информативность рентгенологического исследования, обнаружить с его помощью внутриэпителиальный или микроинвазивный рак невозможно. Рентгенологические методы выявляют опухоль диаметром 1 - 2см, при которой в 15 % случаев имеются микрометастазы. Поэтому диагноз такой опухоли не является ранним, он в лучшем случае своевременный.
· Рентгенография костей лицевого черепа выполняется по общим правилам. Иногда достаточно краниографии в прямой и боковой проекциях для решения вопроса о наличии злокачественной опухоли и о границах ее распространения. Для уточнения изменений стенок гайморовой пазухи и состояния нижнего края орбиты выполняют рентгенограмму в носоподбородочной (затылочно-подбородочной) проекции. Эта же проекция информативна для исследования лобной кости, орбиты, скуловой кости и дуги. Для детального исследования состояния альвеолярного отростка верхней челюсти с зубами и небом рекомендуется проведение внутриротовой рентгенографии верхней челюсти в прикус. Внутриротовые контактные рентгенограммы боковых отделов верхней челюсти дают возможность изучить состояние зубов с альвеолярными отростками от латерального резца до третьего моляра и нижние отделы гайморовой пазухи (альвеолярные бухты). Для диагностики опухолей нижней челюсти выполняется внеротовая рентгенография в передней, обзорной (носолобной) и боковых проекциях. Для исследования состояния альвеолярного отростка и нижних зубов выполняется контактная внутриротовая рентгенография.
· В последнее время для исследования челюстно-лицевого участка широко используются методы панорамной рентгенографии. Следует различать ортопантомографию - послойное панорамное исследование челюстей и обычную панорамную рентгенографию. При отсутствии специального рентгенологического оснащения можно использовать предложенный В.Д. Сидорой и соавторами упрощенный метод панорамной рентгенографии лицевого черепа. Изображения получаются с помощью обычного рентгенологического аппарата на пленку в гибкой кассете. Панорамная рентгенография одновременно дает изображение верхней и нижней челюстей; много мелких деталей на панорамных рентгенограммах различаются лучшее, чем на обычных.
· Томография - метод послойного рентгенологического исследования. У больных раком верхней и нижней челюсти, опухолях других органов полости рта томография дает возможность ориентировочно определить границы злокачественного роста. Послойное исследование гайморовых полостей, верхней и нижней челюсти проводят в прямой и боковой проекциях. Выделяют слои с интервалом 0,5 - 1,0 см . Томографический метод дает возможность обнаружить участки экзофитного роста, определить размеры патологического очага и его соотношение с окружающими тканями, участка костной деструкции, состояние пневматизации гайморовых пазух.
· Компъютерная томография (КТ) - принадлежит к наиболее современным методам лучевой диагностики. КТ базируется на принципе построения рентгеновского изображения органов и тканей с помощью ЭВМ. Метод имеет значительные преимущества перед обычным рентгенологическим исследованием, а именно:
u КТ на порядок чувствительнее, чем обычная рентгенография;
u с помощью КТ получают четкое изображение органов и опухоли исключительно в той плоскости, в которой проводится исследование, без наложения соседних структур;
u КТ дает возможность делать точные измерения исследуемых объектов;
u КТ разрешает не только изучать состояние определенного органа, но и определить взаимоотношение с окружающими тканями и органами.
Диагностически-информативную ценность КТ можно увеличить методом контрастирования соответствующих органов, систем или тканей.
· Сиалография. Вследствие введения контрастного вещества в систему выводных протоков слюнных желез можно диагностировать опухоли околоушных и поднижнечелюстных желез.
· Ангиография - введение контрастного водорастворимого вещества в сосуды, после чего выполняется серия рентгеновских снимков в прямой и боковой проекциях. Варианты ангиографии: артериография, флебография, лимфография.
Рентгенсемиотика опухолей челюстно-лицевого участка.
Деформация (изменение формы) челюсти может наблюдаться в виде утолщения кости, вздутия или утончения.
Утолщение кости всегда связано с образованием дополнительного костного вещества, которое наиболее часто возникает периостальным путем вследствие реакции надкостницы. Встречается при периферически расположенных остеомах, остеогенной саркоме, ретикулосаркоме, саркоме Юинга.
Вздутие кости - внутрикостный патологический процесс, который вызовет увеличение объема кости с уменьшением количества костной ткани. Наблюдается при кистах челюстей, амелобластомах, остеобластокластомах (гигантоклеточных опухолях), миксомах, фиброзной дисплазии.
Симптом разрежения кости обусловлен остеопорозом, деструкцией и остеолизом.
u Остеопороз - дистрофический процесс, во время которого происходит уменьшение и утончение костных балок с замещением костной ткани остеоидным веществом, жировой тканью, кровью. По характеру теневой картины различают очаговый (пятнистый) и диффузный (равномерный) остеопороз. Очаговый остеопороз - отдельные очаги разрежения костной ткани диаметром 1,0 - 5,0мм с четкими контурами. При диффузном остеопорозе часть кости равномерно разреженная, кортикальный пласт утончен, иногда разволокнён, костно-мозговые пространства расширены.
u Деструкция - разрушение костной ткани с замещением ее патологической тканью (гной, грануляции, опухолевая ткань и др.). Деструкция возникает при остеомиелитах и злокачественных опухолях челюстей, при прорастании в кость злокачественных опухолей из мягких тканей и образованием краевых дефектов, часто с неравными и нечеткими контурами.
u Атрофия может быть как физиологической, так и обусловленной патологическим процессом. Атрофия того или другого отдела челюсти обусловлена давлением близлежащей мягкотканной опухоли (фиброма, ангиома, саркома и др.).
Остеосклероз - процесс, морфологически противоположный остеопорозу. Характеризуется увеличением костных трабекул в единице объема, костно-мозговые пространства уменьшаются. Остеосклероз наблюдается у больных остеогенной саркомой, ретикулосаркомой, саркомой
Юинга, при остеобластических метастазах.
Периостальные изменения (периостальное наслоение) в зависимости от формы бывают линейные, пластинчатые, перерыв их с образованием крыши
Кодмана, лучистые, игловидные и прочие.
u Линейное периостальное наслоение на рентгенограмме обнаруживаются в виде дополнительной тени линейной формы параллельно поверхности кости. Встречается у больных саркомой Юинга, но это более характерный признак воспалительных процессов.
u Пластинчатое (луковицеобразное) наслоение в виде нескольких линейных теней, расположенных параллельно одна к одной и к поверхности кости, свидетельствуют о волновом течении процесса. Встречаются у больных саркомой
Юинга и при хронических воспалительных процессах.
u Периостальные изменения в виде крыши Кодмана (козырька) имеют вид дополнительной тени треугольной формы, расположенной под острым углом к костной поверхности. Такие периостальные изменения характерны для центральных сарком с прорастанием в мягкие ткани. Сначала наблюдается оттискивание надкостницы, потом - прорастание его в центральных отделах, а в периферических отделах происходит обизвествление.
u Игловидные изменения (спикулы) характерны для злокачественных опухолей, в частности - периферических остеосарком. Рентгенологически они выглядят как линейные тени, ориентированные веерообразно к костной поверхности.
Во время анализа рентгенологических признаков очагов остеопороза и остеосклероза необходимо обращать внимание на их количество, форму, размеры, характер контуров, структуру, их отношение к корням зубов и фолликулов. Доброкачественные и злокачественные опухоли, как правило, поражают одну кость, а для системных заболеваний и метастазов злокачественных опухолей в кости черепа характерным есть поражение нескольких костей. Множественные, хорошо очерченные или с нечеткими границами очаги деструкции округлой формы наблюдаются в челюстях при миеломной болезни, при которой челюсти поражаются у 30% больных. Типичной локализацией очагов поражения есть участок премоляров и венечный отросток нижней челюсти (плоские кости).
Амелобластома (адамантинома) локализуется преимущественно в ангулярном отделе нижней челюсти, фолликулярные кости - в участке премоляров и моляров нижней челюсти, хондросаркома - во фронтальном отделе верхней челюсти, остеобластокластома (гигантоклеточная опухоль)- в участке первого и второго нижних моляров.
Одиночные очаги деструкции костной ткани с нечеткими контурами наблюдаются у больных остеомиелитом, фиброзной дисплазией, злокачественными опухолями (рак, остеогенная и хондросаркомы, метастазы злокачественных опухолей разных локализаций). Радикулярные, фолликулярные, резидуальные и фисуральные кости определяются в виде солитарных очагов дефектов костной ткани. Поликистозные поражения могут наблюдаться у больных с амелобластомой, миксомой, остеобластокластомой. В зависимости от формы и размеров разных вариантов поликистозного поражения их сравнивают с пчелиными сотами, мыльными пузырьками, теннисной ракеткой.
Рентгенологическая картина в виде “мыльных пузырьков” обусловлена проекционным наложением очагов деструкции кругловатой и овальной формы, которые отличаются размерами один от другого. Картина, которая напоминает пчелиные соты, обусловлена наложением более или менее одинаковых по размерам и форме очагов деструкции костной ткани. Рентгенологическая картина в виде теннисной ракетки обусловлена наложением множественных очагов деструкции костной ткани треугольной и прямоугольной формы.
Для доброкачественных опухолей и костей челюстей более характерной есть кругловатая и овальная форма очагов дефектов с четкими границами.
Оценка контуров патологического очага имеет большое значение в дифференциальной диагностике: они могут быть ровными и неровными, четкими и нечеткими. Четкие контуры наблюдаются при амелобластоме, кистах, одонтоме, остеоме. При внутрикостных ангиомах контуры могут быть нечеткими. Нечеткость контуров злокачественных опухолей обусловлена инфильтрирующим характером роста.
При присоединении вторичного воспалительного процесса также изменяется характер контуров - теряется четкость их границ. Потеря четкости контуров может бить и признаком малигнизации доброкачественных опухолей.
Патологическая костная ткань может быть однородной (гомогенной), то есть наблюдается только разрежение или только уплотнения; иногда соединяется одно с одним. Тень может быть многокамерной, коморчатой, за счет костных перепонок между отдельными полостями (амелобластома, остеобластокластома, ретикулосаркома, миксома, некоторые кости, внутрикостная гемангиома и др.).
Во время анализа рентгенограмм челюстей изучают состояние корней зубов, а у детей - зачатков постоянных зубов. Доброкачественные опухоли с экспансивным ростом и кости в зоне их расположения вызывают расхождение (дивергенцию) корней и восхождение (конвергенцию) коронок зубов. Патологическая резорбция корней зубов чаще случается при злокачественных новообразованиях. Доброкачественные опухоли и кисты вызовут смещение зачатков постоянных зубов, при злокачественных опухолях они втягиваются в патологический процесс.
Среди других методов лучевой диагностики в онкологии широкого распространения приобрели радионуклидные исследования, магнитно-резонансная (ядерная) томография (МРТ), ультразвуковые исследования (УЗИ) и термография, в частности, компьютерная.
Радионуклидные исследования.
В основе этих методов лежит принцип неравномерного распределения введенных с диагностической целью радионуклидов, как в самой опухоли, так и в окружающих тканях. Например, соединения фосфора активно включаются в раковую клетку в связи с повышенной активностью обменных процессов в тканях с высокой митотической активностью. Упомянутое свойство служит основой диагностики злокачественных процессов кожи (Р32), костей, слюнных желез (Тс99), щитовидной железы (I131).
Однако, некоторые органотропные препараты - натрия йодид (І131) и др., вследствии стойкой дедифференциации (анаплазии) опухолевых клеток могут накапливаться в опухолях в меньшем количестве.
В зависимости от характера полученной информации, которая обусловлена как локализацией исследуемого органа, так и видом излучения, все методы радионуклидной диагностики можно разделить на две основных группы:
· радиография (сканирование) дает информацию о топографических особенностях исследуемого объекта, его форму, размеры, функциональные особенности. Опухоли на сканограммах имеют вид участков или сниженного накопления радиофармпрепаратов - “холодный узел”, или зон повышенной концентрации радиофармпрепарата “горячий узел”.
· радиометрия разрешает проводить измерения уровня накопление радиофармпрепарата в самой опухоли и для сравнения - в окружающих здоровых тканях, или в симметричных интактных тканевых участках тела больного.
Магниторезонансная (ядерная) томография (МРТ).
Принцип получения МР-томограмм базируется на возможности изменения реакции ядер водорода (которых очень много в организме человека) в ответ на применение радиочастотных импульсов в стабильном магнитном поле. Это дает возможность получить соответствующий сигнал и использовать его для построения томографического изображения. Метод считается безвредным для организма человека. Опухоли головы и шеи, даже диаметром до 1см, увеличенные лимфатические узлы на МР-томограммах дифференцируются лучше, чем на компъютерной томограмме. Тем не менее, тканевые характеристики МР-томограмм не дают возможности уверенно дифференцировать злокачественные и доброкачественные новообразования.
Ультразвуковое исследование (УЗИ), или сонография.
Принцип действия УЗИ аппаратов базируется на регистрации и анализе ультразвуковых лучей, которые отразились от границы двух сред с разной акустической плотностью. Метод дает возможность регистрировать эхосигналы на границе тканей, которые даже мало отличаются по акустической плотности, поэтому он более информативен при исследовании мягких тканей и паренхиматозных органов, чем традиционное рентгеновское исследование. В особенности широко метод применяется для диагностики опухолей щитовидной железы, молочных желез, лимфоузлов шеи, слюнных желез. Метод дешевый, практически безвредный для здоровья. УЗ-аппаратура - очень распространена в лечебных учреждениях.

Термография.
Перспективный, экономный и безвредный метод исследования. Применение метода основано на выявлении термоассиметрии (гипер- или гипотермических участков). Метод дает возможность проводить топическую диагностику патологических процессов, оценивать эффективность проведенного консервативного лечения. По разности температур можно различить воспалительные очаги, доброкачественные и злокачественные процессы.

Цитологическое исследование.
Для цитологического исследования пунктатов материал берется с помощью сухого стерильного шприца с хорошо притертым поршнем и сухой инъекционной иглой. После укола иглы в патологический очаг выполняется несколько всасывающих движений, потом содержимое иглы выталкивают поршнем на 2-3 сухих предметных стеклышка. Другим предметным стеклышком это содержимое превращают в тонкий мазок. Если материал получен в виде жидкости (серозной, геморрагической и др.), то немедленно, после взятия ее от больного, в жидкость следует добавить раствор цитрата натрия из расчета Імл на 10мл жидкости. Промывные воды, транссудаты, экссудаты, необходимо посылать на исследование в полном объеме.
С эрозивных или язвенных поверхностей кожи, слизистой оболочки губ, полости рта, языка материал получают с помощью мазка, мазка - отражения, соскоба. Перед эксфолиативным исследованием на поверхности, которая подозрительна на малигнизацию, тщательно снимают сухие или гнойные корочки, некротический налет, слизь для лучшего доступа к патологическому очагу.
Во всех случаях материал для цитологического исследования берется врачом, который обследовал или оперировал больного. В направлениях на цитологическое исследование мазков (пробирок, флаконов) обязательно пишут фамилию больного и номер истории болезни или амбулаторной карточки, отделение, медицинское учреждение, кабинет, где обследуют или оперируют больного. Обязательно указывают: откуда взят материал (орган, анатомический участок), каким путем (отражение, пунктат, промывные воды и др.), описывают его макроскопический вид. Следует указать клинический диагноз и проведенное лечение. Материал для цитологического исследования необходимо доставлять непосредственно после получения его от больного. Ответственность за доставку материала полагается на отделение, в котором проводится обследование больного. Наличие в материале атипичных клеток не является достоверным основанием для установления диагноза злокачественной опухоли, поэтому цитологических исследований может быть несколько. Правильно выполненное цитологическое исследование обеспечивает достоверность диагноза в 78% - 90% случаев.
Биопсия.
Биопсия - прижизненное удаление кусочка ткани для диагностического патогистологического исследование. Это наиболее точный метод диагностики опухолей, в частности, их ранних стадий. Биопсия дает возможность диагностировать и другие процессы - доброкачественные опухоли, воспалительные процессы, гиперпластическое образование. Биопсия необходима также для уточнения уже установленного диагноза и проведения дифференциальной диагностики. Повторная биопсия дает возможность проследить морфологическую динамику патологического процесса под влиянием на него лечебных средств, оценить эффективность лечения.
Различают следующие формы биопсии:
· инцизионнаяная биопсия - иссечение одного или нескольких кусочков опухоли (при опухолях больших размеров). Иссечение ткани осуществляется скальпелем, электроножом, электропетлей, конхотомом. Во время проведения биопсии следует избегать сильной инфильтрации анестетиком самой опухоли, лучшее применить проводниковое или общее обезболивания. Проведение инцизионной биопсии требует выполнения определенных правил. Биопсию следует выполнять на границе со здоровыми тканями, захватывая и неизмененную ткань. Не следует брать для исследования материал из некротизированного участка, зоны распада опухоли. В случае небольших поверхностных образований лучше удалять их полностью. После удаления кусочка ткани при подозрении на злокачественную опухоль место иссечения поддают электрокоагуляции или обрабатывают 96° этиловым спиртом. Размеры удаленного кусочка определяются в зависимости от характера и локализации патологического очага, он должен быть достаточным для проведения патогистологического исследования. При биопсии лимфатического узла следует стараться удалить его (или несколько близлежащих один к одному узлы) полностью, не поднимая капсулы. Бережливое отношение к тканям, минимальная их травматизация - необходимое условие правильно выполненной биопсии. Удаленный кусочек ткани для гистологического исследования погружают в фиксирующий раствор (10% нейтральный раствор формальдегида). К погружению в формальдегид целесообразно с поверхности кусочка сделать мазок-отражение для цитологического исследования;
· эксцизионная биопсия - хирургическое удаление всего патологического очага. Наиболее часто применяется при опухолях кожи, увеличенных лимфатических узлах, незначительных опухолях губы и слизистой оболочки полости рта. Временами эксцизионная биопсия является и лечебным мероприятием;
· трепанобиопсия - получение столбика ткани с помощью специально сконструированной для этой цели иглы (М.П. Федюшина, Л. Мачульского и др.). Трепанобиопсия может применяться при поражении костей, плотных метастазах в лимфоузлы, в гематологии для стернальных пункций и др.;
· щипцевая биопсия - получение кусочка ткани с помощью щипцов разной конструкции. Она применяется, в частности, при эндоскопических исследованиях. Ее можно использовать в полости рта, глотки, гортани;
· кюретаж - получение материала путем выскабливания с помощью кюреток (полость матки, гайморова полость и др.);
· случайная биопсия - если материал получают неожиданно для больного, например, при откашливании кусочка опухоли бронха;
· срочная (или экспресс-биопсия) считается такая биопсия, которая направлена на получение патогистологического вывода в течение нескольких минут после взятия материала. Экспресс-биопсия чаще всего выполняются во время операции для уточнения диагноза и определение дальнейшей лечебной тактики в короткий срок.
Биопсию выполняют также при клинически установленном диагнозе с такой целью:
· для гистологического подтверждения диагноза, так как клинические данные могут оказаться ошибочными и привести к ненужным, а иногда инвалидизирующим оперативным вмешательствам;
· для получения точной морфологической характеристики опухоли, установление ее гистологического варианта, степени дифференцирования;
· для определения распространенности опухолевого процесса, как в пораженном органе, так и за его пределами, что дает возможность рационального выбора метода лечения;
· для выявления индивидуальной чувствительности злокачественной опухоли к химиотерапевтическим препаратам и подбора для лечения наиболее эффективных цитостатиков (такие исследования проводятся in vitro или в культуре тканей с использованием материала биопсии);
· для оценки успеха того ли другого вида лечение;
· для выявления или исключения рецидива опухоли;
· для документального подтверждения наличия опухоли, которая была у больного до лечения, что имеет, кроме того, юридическое значение при необходимости подтверждения обоснованности метода лечение, оправданного лишь для злокачественных опухолей;
· для достоверной статистики опухолей;
· для прогноза и получение научно достоверных данных об отдаленных результатах лечения злокачественных опухолей.
Будучи одним из точнейших методов диагностики опухолей, биопсия все же иногда дает неправильные результаты (вследствие несоблюдения правил взятия материала или неточной интерпретации морфологического препарата). В таких случаях биопсию следует повторить.
Осложнениями биопсии могут быть кровотечение, диссеминация опухоли, повреждение окружающих тканей, нагноение раны.

Раздел 5. Классификация опухолей