Библиотека Mosbiblio

Тis - carcinoma in situ: внутриканальцевая или дольчатая carcinoma in situ, или
болезнь Педжета соска без признаков опухоли
Примечание: Если при болезни Педжета определяется опухоль, то она классифицируется в соответствии с ее размерами
Т1 - опухоль до 2 см в наибольшем измерении
Т2 - опухоль до 5 см в наибольшем измерении
Т3 - опухоль свыше 5 см в наибольшем измерении
Т4 - опухоль любых размеров с прямым распространением на грудную стенку или кожу
Примечание: Грудная стенка - это ребра, межреберные мышцы, передняя зубчатая мышца,
за исключением грудных мышц.
Т4a - с распространением на грудную стенку
Т4b - с отеком (включая симптом “лимонной корки”), или
изъязвлением кожи грудной железы, или сателитными узлами
в коже той же железы
Т4c - критерии Т4a и Т4b вместе
Т4d - воспалительная форма рака
Примечание: Втягивание кожи, ретракция соска и прочие кожные симптомы, кроме тех, что
касаются Т4, могут наблюдаться при Т1,Т2,
Т3, не влияя
на классификацию
N - Регионарные лимфатические узлы.
Nx - недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов
N0 - нет признаков поражения регионарных лимфатических узлов
N1 - выявленные метастазы в подвижных аксилярних лимфоузлах на стороне поражения
N2 - выявленные метастазы в аксилярних лимфоузлах на стороне поражения,
фиксированные между собою или с окружающими структурами
N3 - выявленные метастазы в внутренних грудных лимфатических узлах на стороне поражения
М - Отдаленные метастазы
Мx - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов
М0 - отдаленные метастазы не определяются
М1 - имеются отдаленные метастазы
Клиника.
Рак молочной железы начинается в виде одиночного, безболезненного узла или затвердения (инфильтрата) в ткани железы. Постоянно увеличиваясь в размерах, опухоль прорастает в кожу, фасции, мышцы и грудную стенку. Рядом с таким местным ростом раковые клетки распространяются молочными протоками, лимфатическими путями и кровеносными сосудам. При этом опухолевые клетки могут или расти в виде непрерывного тяжа в отверстии сосуда или отрываться от основной массы и в виде эмбола заноситься током лимфы или крови в отдаленные органы и образовывать метастазы. Чаще всего метастазы развиваются в лимфатических узлах (подмышечных, под- и надключичных, парастернальных), костной системе, легких, плевре и печени.
Выделяют разнообразные клинические формы рака молочной железы. Наиболее часто встречаются узловатая и инфильтративнаяформы. Значительно реже встречаются лимфатическая форма;панцерный рак, который распространяется в толще кожи за пределы молочной железы; рожеподобный рак, который сопровождается резким покраснением кожи не только в области молочной железы, но и в соседних участках кожи туловища и плеча; маститовидная форма, для которой характерны острое течение, лихорадочное состояние, болезненность и отек железы; рак типа Педжета, который начинается в области соска и ареолы и приводит к уменьшению, а потом к исчезновению соска и образование плоских мокнущих бляшек. Сначала течение медленное. По мере развития процесса рак инфильтрирует ткани молочной железы, появляются метастазы.
Симптомы рака молочной железы зависят от стадии процесса и клинической формы. На наибольшее внимание заслуживают следующие признаки узловатого рака.
При І-ІІА стадии:
затвердение или опухоль (конечно, обнаруживается случайно),
изменение формы железы,
появление втягиваний или зыби кожи,
втяжение соска,
иногда выделения из соска, в особенности кровянистые (такие выделения характерны преимущественно для пролиферативных форм фиіроаденоматоза),
болевые ощущения в молочной железе, которые наблюдаются лишь в некоторых больных.
При ІІB и ІІІA-B стадии:
в больных находят увеличенные твердые подмышечные лимфатические узлы.
В мужчин, вследствие небольших размеров рудиментарного органа, рак молочной железы уже в ранней стадии срастается с кожей, соском и покрывается язвами.

Диагностика.
Следует различать следующие методы обследования молочной железы:
Самообследование - каждая здоровая женщина, которая достигла 30-летнего возраста, должна во время ежедневного туалета, перед зеркалом осматривать и пальпировать молочные железы. При выявлении асимметрии, деформации, втягивания кожи и соска молочных желез, а также участков затвердения женщине необходимо обратиться к врачу.
Физикальное обследование молочных желез и регионарных лимфоузлов врачом. Основными методами диагностики рака молочной железы есть их осмотр и пальпация.
При осмотре больная, оголенная по пояс, должна сначала опустить руки книзу, а потом поднять их кверху на голову. При этом обращают внимание на симметричность размещения, форму и размеры молочных желез, их внешние контуры. При раке внешний вид молочных желез может изменяться, сосок смещается в сторону опухоли, втягивается. В особенности важно заметить симптомы со стороны кожи. В начальной стадии отмечают “срезанность” контура, легкое втягивание кожи, симптом “площадки”, что появляется при попытке взять в складку кожу над опухолью. В дальнейшем, втягивание кожи становится стабильным и бросается в глаза при простом осмотре. Еще более позже на коже появляются зыбь, которая деформируют всю железу.
При пальпации раковая опухоль отличается хрящевидной плотностью, отсутствием четких границ, неправильной округлой, дисковидной или звездчатой формой. Важно пальпировать больную не только стоя, но и лежа (на здоровой стороне, закинув руку за голову). Пальпируются как пораженная, так и здоровая молочные железы для сравнения тактильных впечатлений. Для определения границ опухоли полезно легко придавливать ее кончиками пальцев к подлежащим ребрам. Пальпируют также подмышечные, под- и надключичные области для выявления увеличенных лимфатических узлов.
Инструментальное обследование молочных желез. Вспомогательные данные для диагноза получают с помощью:
рентгенологического исследования, среди которого различают:
а) маммографию
б) дуктографию
г) пневмоцистографию
д) компьютерную томографию (КТ)
ультразвукового исследования (УЗД), при котором под контролем глаза можно выполнить пункционную биопсию
магнито-резонансной томографии (МРТ) - метод основан на ядерно-магнитном резонансе и используется для уточняющей диагностики
термографии - метод дает возможность обнаружить опухоль, которая не пальпируется
Морфологическое исследование. Для морфологической верификации диагноза во всех случаях следует пользоваться цитологическим исследованием пунктата из опухоли, выделений из соска, мазков-оттисков из опухоли, которая распадается.
Если приведенные методы не дают возможности установить природу опухоли, следует выполнить эксцизийную биопсию. Высеченная опухоль подлежит макроскопическому осмотру на разрезе и срочному цитологическому и гистологическому исследованиям.

Лечение.
Лечение рака молочной железы должно осуществляться онкологами, которые специализируются на маммологии, так как результаты лечения рака молочной железы в обще-больничной сети почти в 2 раза хуже, чем в специализированных стационарах. Тактика лечения должна формироваться с учетом возраста больных, состояния репродуктивной функции, стадии болезни, гистоструктуры опухоли, патогенетической формы, сопутствующей патологии, гормонального и иммунного статуса. Лечение рака молочной железы - рациональное объединение хирургических, лучевых, гормональных и химиотерапевтических влияний, которые направленные на уничтожения первичной опухоли и борьбу с существующими или возможными метастазами; поэтому для выбора наиболее рациональной схемы лечения больные должны быть осмотрены хирургом, радиологом и химиотерапевтом.
Хирургическое лечение. Оптимальный хирургический подход определяют следующие факторы:
стадия болезни,
размер опухоли,
локализации опухоли в молочной железе,
размер и форма молочной железы,
число опухолевых очагов в молочной железе,
имеющиеся в распоряжении врача технические возможности для лучевой
терапии и хирургического вмешательства,
желание больной сохранить молочную железу.
В большинстве случаев применяется модифицированная радикальная мастэктомия. Операции с сохранением молочной железы (например, тилэктомия) разрешают правильно оценить распространенность опухолевого процесса и улучшают косметический результат; однако, возможность сохранения железы имеется не во всех больных.
Противопоказания для органосохраняющих операций на молочной железе:
Большая опухоль в маленькой молочной железе (повышается вероятность отрицательного косметического результата);
Расположение первичных опухолей близ соска;
Больше одной опухоли в молочной железе;
Противопоказание к лучевой терапии;
Запущенность заболевания (например, стадия II и больше);
Большая зона внутрипротокового поражения или наличие микрокальцификатов.
Операция может быть радикальной или паллиативной. Удаление всей пораженной молочной железы необходимо из-за многофокусности заболевания. Приблизительно в 30-35% пациенток находят предраковые или раковые поражения в областях, соседних с пораженной первичной опухолью.
Удаление подмышечных лимфатических узлов необходимо для определения поражения узлов и стадии заболевания.
Виды операций:
1).Лампэктомия (квадрантэктомия) с лимфаденэктомией подмышечных лимфатических узлов (1-го и 2-го уровня) применяются при небольших первичных узловых опухолях (не больше 1см) и при интрадуктальных карциномах. Обязательное послеоперационное облучение и химиогормонотерапия.
2)..Радикальная мастэктомия Голстеда (Холстеда). Удаляют единым блоком кожу вокруг железы, молочную железу, малую и большую грудные мышцы, жировую клетчатку с лимфатическими узлами подмышечной, подключичной и подлопаточной области. Длинный грудной нерв сохраняют во избежание денервации передней зубчатой мышцы и развития симптома крыльевидной лопатки.
Операция Голстеда приводит к выраженной деформации грудной клетки. Эффективна для предотвращения рецидивов заболевания.
4). Модифицированная радикальная мастэктомия (операция Пейти). Молочную железу удаляют вместе со всеми тканями, указанными выше, кроме большой грудной мышцы. Это уменьшает травматизм операции и улучшает условия реабилитации больных.
Уровень выживания и частота рецидивов при этой операции сравнении с такими же при радикальной мастэктомии (операция Голстеда).
5). Большие расширенные радикальные мастэктомии по типу операции Урбана включают пересечения II-V ребер и удаление лимфатических узлов средостения. Поэтому расширенные и сверхрадикальные операции рака молочной железы почти не применяются.
6). Простая ампутация молочной железы без удаления мышц и регионарных лимфатических узлов применяется как паллиативное средство тогда, если есть противопоказания, обусловленные общим состоянием больной для выполнения радикальной мастэктомии и с санитарной целью.
7). Операции по реконструкции молочной железы выполняют одновременно с мастэктомией или вторым этапом после полного заживления первичной операционной раны.
Лучевая терапия.
а). Предоперационная лучевая терапия. Больные раком молочной железы после установления диагноза (с IIB, IIIA и IIIB стадиями заболевания, при N1 и N2 ) получают курс предоперационной лучевой терапии на молочную железу и зоны регионарного метастазирования. Преимущественно телегамматерапия применяется в двух возможных вариантах:
облучение мелкими фракциями (по 1,5-2 Гр 5 раз в неделю) с общей суммарной дозой 35-50 Гр на поле. Операция проводится через 4-5 недель после облучения и затихания лучевой реакции (влажного эпителиита);
облучение большими фракциями (разовая доза 4-5 Гр) на протяжении 5 дней с общей очаговой дозой 25 Гр на поле. Операция осуществляется немедленно после окончания облучения.
б). Послеоперационная лучевая терапия. Больные, которые перенесли удаление опухоли и подмышечных лимфатических узлов и не прошли курс предоперационной лучевой терапии, должны получать адьювантную (послеоперационную) лучевую терапию на область молочной железы и лимфатических узлов (при выявлении в них метастазов).
Больные с высоким риском отдаленного метастазирования могут получать лучевую терапию до завершения адьювантной химиотерапии или ее можно проводить вместе с облучением.
Химиотерапия. Показаниями для химиотерапии рака молочной железы есть распространение рака за пределы первичного очага, метастазы в регионарных лимфатических узлах, выявленные во время операции (N1, N2), подозрение на возможное поражение отдаленных лимфатических узлов, наличие или появление на разных этапах лечения отдаленных метастазов (М1). Поэтому противоопухолевые препараты могут применяться перед операцией (неоадъювантная химиотерапия), после операции (адъювантная химиотерапия), а также в неоперабельных больных в комбинации с лучевой или гормональной терапией.
Адъювантная химиотерапия замедляет или предупреждает рецидив, улучшает выживаемость больных с метастазами в подмышечные лимфатические узлы, а также у части больных без подмышечных метастазов. Адъювантная химиотерапия наиболее эффективная у пациенток в пременопаузе с метастазами в подмышечные лимфатические узлы (наблюдают снижение пятилетней летальности на 30%).
Схемы препаратов.
FAC (фторурацил, адриабластин, циклофосфамид), CMF(фторурацил, метотрексат, циклофосфамид), навельбин +адриамицин, адриамицин+таксаны.
Гормональная терапия рака этой локализации определяется гормонозависимостью молочной железы. Угнетение или исключение функции органов, которые стимулируют пролиферацию железистого эпителия молочных желез, приводит к атрофии структур железы и вместе с тем к регрессии рака.
Исключение продукции соответствующих гормонов достигается хирургическим, лучевым или медикаментозным путем. С этой целью применяется хирургическая овариоэктомия, реже лучевая, или назначаются антагонисты люлиберина (гозерелин ацетат, леупролид ацетат)
Чтобы прогнозировать клинический эффект применения гормонотерапии, необходимо учитывать гормональное состояние больной и наличие гормональных (эстрогенных и прогестероновых) рецепторов на поверхности раковых клеток.
Утвердительный ответ на гормональную терапию вероятен при следующих условиях:
продолжительный период без метастазирования (»5 лет),
пожилой возраст,
наличие метастазов в костях,
региональные метастазы и минимальные метастазы в легкие,
продолжительная ремиссия в результате предшествующей гормонотерапии.
Гормональное лечение рака молочной железы, которая метастазирует.
Больные с ЭРц-позитивными первичными опухолями положительно реагируют на гормональное лечение по меньшей мере в 30% случаев. Наличие в опухоли одновременно эстрогеновых и прогестероновых рецепторов повышает лечебный эффект до 75%.
Больные с неизвестным статусом гормональных рецепторов в опухолях могут реагировать на лечение гормонами при хорошо дифференцированных опухолях при наличии интервала в 1-2 года между появлением первичной опухоли молочной железы и развитием метастазов.
Гормональные препараты, которые применяются в лечении
метастатического рака молочной железы
Больные в пременопаузе
Тамоксифен
Антагонисты люлиберина (гозерелин ацетат, леупролид ацетат)
Аминоглютетимид и гидрокортизон
Флюоксиместерон
Больные в постменопаузе
Тамоксифен
Фемара
Мегестрол ацетат
Аминоглютетимид

Прогноз.
Определяется совокупностью факторов, которые зависят, главным образом, от клинических особенностей опухоли и гормональной характеристики больной. При применении радикального лечения в І-ІІ стадиях рака молочной железы можно рассчитывать на стойкое, продолжительное излечение. Безусловно, худший прогноз при ІІІ и IV стадиях, при которых смертность от рака остается высокой.

Раздел 4. Опухоли легких

Эпидемиология. Рак легких является одной из наиболее распространенных злокачественных опухолей. В результате специальных исследований, проведенных в разных странах, выявлено несомненное увеличение заболеваемости раком легких. Это увеличение истинно, то есть, не связано с ростом продолжительности жизни людей и улучшением диагностики.
Около 15 лет рак легких занимает одно из первых мест в общей структуре заболеваемости населения злокачественными опухолями. Среди городского населения и, в особенности, у жителей больших и задымленных городов, рак легких наблюдается чаще, чем среди жителей сельской местности. Мужчины, главным образом, в возрасте старшее 40 лет болеют намного чаще женщин (соотношение 8-9 мужчин к 1 женщине).
Высокие показатели заболеваемости зарегистрированы в промышленно-развитых странах западной Европы, США, Японии. Также высокая заболеваемость наблюдается в странах Прибалтики, Украине, России - свыше 41 случая на 100 тысяч населения. Наиболее низкие показатели заболеваемости зафиксированы в странах Средней Азии и Ближнего Востока - 11,4-12,8 на 100 тысяч населения. В Украине высочайшая заболеваемость раком легких наблюдается в промышленном Юго - Восточном регионе: (Кировоградской (59,7), Донецкой, Запорожской, Одесской, Полтавской областях - свыше 40). Наиболее низкая заболеваемость (30 - 35) зафиксирована в Западном регионе Украине (Закарпатской, Львовской, Ровенской, Ивано-Франковской областях), где концентрация промышленных предприятий относительно невысокая.
На примере Полтавской области (1,7 млн. человек) можно проследить как промышленные гиганты (нефтеперерабатывающий завод, завод технического углерода, комбинат белково-витаминных концентратов в г. Кременчуге, завод газоразрядных ламп в г. Полтаве и многочисленные разведывательные буровые скважины) создали экологически опасную ситуацию. Это привело к росту в последние десятилетия бронхитов с 12 до 18 тысяч, бронхиальной астмы - с 3 до 4 тысяч. Все это предопределяет возрастание заболеваемости раком легких.

Этиология. Эпидемиологические исследования связывают возникновение рака легких с действием факторов, которые изучены совершенно. Главную роль в этиологии заболеваемости большинство исследователей отводят многолетнему вдыханию воздуха, загрязненного разнообразными канцерогенными веществами. Наиболее сильным из этих веществ является 3,4 - бензпирен.
· Промышленные канцерогены. Выявлено, что в зоне больших городов и промышленных регионов загрязнение воздуха химическими канцерогенами и бронхо-раздражающими веществами содействуют значительному повышению уровня заболеваемости раком легких. Большое значение имеет попадание в легкие канцерогенных веществ с адсорбентами, например с дисперсной сажей, которая содействует их фиксации в тканях. Влияние бериллия, радона и асбеста повышает риск развития рака легких, а курение еще больше увеличивает этот риск.
· Курение табака. Существует прямая зависимость между курением и заболеваемостью раком легких. Больше половины больных раком легких - люди, которые много курят. Увеличение количества сигарет, выкуриваемых каждый день, ведет к учащению заболевания. Соответственно опубликованным в США данным, люди, выкуривающие более двух пачек сигарет в сутки, рискуют заболеть раком легких в 20 раз большее, чем те, которые не курят. Пассивное курение также связано с небольшим повышением заболеваемости.
· Предшествующие заболевания легких. Развитию рака оказывают содействие хронические воспалительные изменения, атрофический бронхит, разнообразные пылевые болезни, при которых повышается механизм физиологического самоочищения бронхолегочной системы. Возможно развитие аденокарцином в рубцовых участках при туберкулезе или других заболеваниях легких, которые сопровождаются фиброзом; подобные опухоли называют “раками в рубце”.
· Некоторые злокачественные опухоли других локализации(например, лимфома, опухоли головы, шеи и пищевода) приводят к повышенной заболеваемости раком легких.

Патологическая анатомия. По своей гистологической структуре рак легких делится на четырех основные вида:
I. Железистый рак (аденокарцинома, которая включает и бронхиоло-альвеолярный тип).
II. Плоскоклеточный рак.
III. Мелкоклеточный рак.
IV. Крупноклеточный рак.

Классификация раков легких

(код МКБ - О С34) по системе TNM (5-е издание, 1997 год).
TNM Клиническая классификация
Т - Первичная опухоль
Тx - недостаточно данных для оценки первичной опухоли или опухоль определяется наличием злокачественных клеток в мокроте или промывных водах, но не обнаруживается ни рентгенологически ни бронхоскопически.
Т0 - первичная опухоль не определяется

Тis - carcinoma in situ
Т1 - опухоль размером не больше 3 см в наибольшем измерении, окруженная легочной тканью или висцеральной плеврой, без бронхоскопических данных, что указывают на инфильтрацию главного бронха
Т2 - опухоль, которая имеет любую из таких характеристик размеров или распространения:
– размер свыше 3 см в диаметре
– опухоль переходит на главный бронх на расстоянии 2 см и более дистально от бифуркации главного бронха
– опухоль инфильтрирует висцеральную плевру
– опухоль сопровождается ателектазом или обструктивной пневмонией, которая распространяется на корень легкого, но не захватывает все легкое.
Т3 - опухоль любого размера с прямой инфильтрацией любой из таких анатомических структур как: грудная стенка, диафрагма, медиастинальная плевра, париетальная часть перикарда или распространение опухоль на главный бронх на расстояние меньше чем 2см к буфаркации главного бронха (но кол не поражен), или сопровождается ателектазом или обструктивной пневмонией всего легкого
Т4 - Опухоль любых размеров с инфильтрацией одной из таких анатомических структур: суредостения, сердца, больших магистральных сосудов, трахеи, пищевода, тела позвонков, бифуркационного кола, или отдельный узел(и) опухоли в той самой части, или плевральный эксудат с наличием раковых клеток в нем

N - Регионарни лимфатические узлы.
Nx - недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов
N0 - нет признаков поражения регионарных лимфатических узлов
N1 - поражение перибронхиальных и/или лимфатических узлов корня легкого и
внутрилегочных узлов на стороне поражения, включая непосредственное
распространение опухоли на лимфатические узлы.
N2 - поражение одного или нескольких лимфатических узлов с средостения на стороне поражения и/или бифуркации
N3 - поражение одного или нескольких контралатеральних лимфатических узлов средостения,
контралатеральних лимфатических узлов кореня легкого, или прескаленных или
легко надключичных лимфатических узлов на стороне поражения или на противоположной стороне

М - Отдаленные метастазы

Мx - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов
М0 - отдаленные метастазы не определяются
М1 - имеются отдаленные метастазы, включая отдельный узел (ы) опухоли в другой части легкого (на стороне поражения ли контралатеральни)

 Клиника.

Рак легких может протекать безсимптомно до 2 - 3 лет, но, в большинстве случаев, тщательно собранный анамнез разрешает определить время появления первых признаков болезни. Клиническая картина обусловлена локализацией опухоли, ее размером, формой роста и гистологическим строением. При центральных формах рака в первую очередь проявляются легочные симптомы, связанные с нарушением бронхиальной проходимости. С развитием опухоли появляются внелегочные симптомы, связанные с метастазированием и паранеопластическими процессами. При периферических и атипических формах рака первые признаки заболевания проявляются нелегочными симптомами, которые обусловлены распространением опухоли на средостение, плевру, отдаленными метастазами и паранеопластическими проявлениями. При тенденции к центральному распространению, клиника периферических форм раков становится похожей на ту, что присуща центральному раку (кашель, одышка, кровохарканье).

· Легочные симптомы:
u продуктивный кашель,
u одышка,
u боль в груди,
u лихорадка,
u кровохарканье,
u стридор.

· Внелегочные симптомы (внелегочные проявления, связанные с метастазами):
u внелегочные метастазы,
u снижение массы тела,
u недомогание,
u признаки поражения ЦНС,
u боли в костях.

· Паранеопластические проявления (внелегочные проявления, несвязанные с метастазами) возникают вторично вследствие действия гормонов и гормонообразных веществ, которые выделяются опухолью. Сюда относится:
u синдром Кушинга,
u гиперкальциемия,
u остеоартропатия,
u гинекомастия,
u гипокалиемия и мышечная слабость (вызовет эктопическая секреция АКТГ),
u гипонатримия (вызовет неадекватная секреция АДГ).
Опухоль Пенкоста (рак верхней доли легкого) может вызвать симптомы, обусловленные поражением плечевого сплетения и симпатичных ганглиев; возможно разрушение позвонков в результате прорастания опухоли. Возникают боли и слабость в руке, ее отек. Синдром
Горнера (птоз, миоз, энофтальм и ангидроз - связанные с повреждением шейного отдела симпатичного ствола).

 Диагностика.

· Рентгенография органов грудной клетки. Опухоль может выглядеть как ячейка, фокус, инфильтрат или ателектаз. Сомнительные изменения на рентгенограмме у больных старше 40 лет с широкой возможностью свидетельствуют о раке легких.
· КТ проводят для уточнения распространения опухоли и выявления метастазов в средостение.
· Бронхоскопия разрешает оценить распространение опухоли в проксимальном направлении, операбельность, получить материал для гистологического (биопсия) и цитологического (смывы) исследования, выяснить состояние противоположного легкого. Метод применяется при центральных формах рака легких.
· Трансторакальная аспирационно-пункционная биопсия опухоли тонкой иглой под контролем рентгеновского аппарата или компьютерного томографа (при периферических формах рака).
· Медиастеноскопия и торакоскопия необходимы в 5 - 10% случаев. Подобные инвазивные методы полезны в диагностике мелкоклеточного рака легких, более предрасположенного к прорастанию в средостение, чем в просвет бронхов. Медиастеноскопию или медиастенотомию можно использовать для оценки операбельности лимфатических узлов корня легкого и средостения.
· Биопсия лимфатического узла. Проводят для исследования подозрительных, в отношении метастазов шейных и надключичных лимфатических узлов.

 Лечение.

· Хирургическое лечение - удаление легкого или его части (лобэктомия, билобэктомия или пульмонэктомия) - единственно возможный путь радикального лечения рака легкого. Делают резекцию пораженных участков легкого, регионарных лимфатических узлов и (при необходимости) прилегающих пораженных тканей.
u
Лобэктомия. Выполняют при поражении, ограниченном одной частицей.
u
Расширенные резекции и пульмонэктомия. Выполняют, если опухоль поражает междолевую плевру или расположенная близко к корню легкого.
u
Комбинированные операции. В случаях значительного распространения ракового процесса с прорастанием опухоли и соседние структуры и органы, иногда выполняют комбинированные операции - удаление легкого или его доли с участками грудной стенки, перикарду, диафрагмы. Такие операции целесообразны лишь в случаях, если возможно удалить всю опухоль и все, явно пораженные лимфатические узлы.
u
Клиновидные резекции, сегментэктомия. Проводят при локализованной опухоли у больных из группы высокого риска, как правило, это атипичные операции.
Операции на органах грудной клетки всегда связаны с высоким риском тромбоэмболических и гнойно-воспалительных осложнений в послеоперационном периоде. Для профилактики этих осложнений применяются антикоагулянты прямого действия (желательно фраксипарин по схеме); антибиотики широкого спектра действия, например, зинацеф; ингаляции эграсом (8мг рифампицина, 80мг гентамицина, 35мг лецитин-стандарта и 2,5мг эктерицида высушенного) с помощью ультразвукового ингалятора дважды в сутки на протяжении 8 - 10 дней (Патент Украины №7191А от 23.12.1994 г. -
В.П. Баштан, В.С. Шевченко, И.А. Дикий, Л.С. Стрельников).
Радикальные операции удается выполнить около 2/3 больным, которым в комплексном лечении предложено хирургическое лечение. В 33% случаев, через распространение онкологического процесса, выявленного во время операции, приходится ограничиваться пробной торакотомией. Приблизительно у половины больных к моменту установления диагноза заболевание настолько запущено, что торакотомия нецелесообразна.
Признаки неоперабельности:
u значительное вовлечение лимфатических узлов средостения со стороны опухоли (N2);
u вовлечение любых контралатеральных лимфатических узлов средостения (N3);
u отдаленные метастазы;
u выпот в плевральную полость, с наличием опухолевых клеток;
u синдром “верхней полой вены”;
u поражение возратного (гортанного) нерва;
u поражение диафрагмального нерва;
u тяжёлая дыхательная недостаточность (относительное противопоказание).
· Лучевая терапия применяется как элемент комбинированного лечения к операции по интенсивно-концентрационной методике (дозой 20 - 25Гр за 5 - 6 дней) или обычным курсом в послеоперационном периоде больным, которые имеют метастазы в средостение. В особенности эффективна лучевая терапия при опухоли
Пенкоста. С паллиативной целью лучевая терапия может быть применена как самостоятельный метод лечения.
· Химиотерапия рака легких, в последнее время, применяется при всех гистологических формах рака. В особенности эффективна химиотерапия при лечении мелкоклеточного рака легких в сочетании с лучевой терапией. Существует и разрабатывается много схем полихимиотерапии рака легких. Наиболее активные комбинации противоопухолевых препаратов включают в себя таксотер, циклофосфан, циклофосфамид, адриамицин, цисплатин, винкристин, метотрексат, этопозид. Метастатические опухоли в легких наблюдают часто. Легкое может быть единственным участком метастазирования первичной внеклеточной опухоли. Метастазы, как правило, проявляют при обязательном рентгенологическом обследовании органов грудной клетки у больных раком другой локализации.

Лечение. При своевременном выявлении, возможно удаление из легких единичных метастазов (часто это атипичные резекции). Наилучших результатов достигают при комбинированном лечении (соединение хирургического лечения и полихимиотерапии). Такой подход часто применяют у больных с легочными метастазами остеогенной саркомы и у некоторых пациентов с метастазами рака толстой кишки.

Рекомендации. Больным раком легких противопоказана работа, даже с небольшой нагрузкой, связанная с действием высоких и низких температур, химических веществ, которые вызовут раздражение дыхательных путей. Больные, работающие, направляются на ВТЭК, где им устанавливают группу инвалидности (преимущественно II и I группу).

Прогноз. Прогноз в первую очередь зависит от гистологического варианта опухоли и стадии болезни в момент установления диагноза. После радикальных операций по поводу рака легких больные подлежат диспансерному наблюдению в онкологических учреждениях. Отдаленные результаты хирургического лечения рака легких во многом зависят от стадии, на которой была сделана операция, и гистологической формы опухоли. Результаты значительно лучшие при операции в I - II стадии, чем в III стадии. При плоскоклеточном (эпидермоидном) раке результаты лучше, чем при недифференцированных формах. Лучше результаты после лобэктомии, в сравнении с пульмонэктомией. Связано это с двумя основными факторами: во-первых, лобэктомия, как правило, выполняется при меньшей распространенности ракового процесса; во-вторых, лобэктомия легче переносится больными и значительно реже приводит к легочной недостаточности, что является причиной смерти ряда больных в отдаленные сроки после пульмонэктомии. Даже после радикально проведенной операции в комплексном лечении, прогноз остается сомнительным. По нашим данным, через 5 лет после лобэктомии продолжают жить 25 - 30%, после пульмонэктомии - 20 - 24% больных. Большинство смертей от рецидивов и метастазов рака приходится на первые 2 - 3 года после операции.

Раздел 5. Опухоли пищевода

Эпидемиология.
Рак пищевода составляет 2-3% злокачественных новообразований разных органов, а среди заболеваний пищевода достигает 90%. В расчете на 100 тыс. население заболеваемость раком пищевода в Украине составляет 4-8 случаев. Раком пищевода чаще болеют мужчины - 78%, большая часть больных в возрасте свыше 50 лет, средний возраст - 60-70 лет.

Этиология.
Причины возникновение рака пищевода до этого времени недостаточно изученные. Но сейчас уже известные некоторые факторы, которые, без сомнения, сыграют существенную роль в развития этой болезни.
· Прежде всего следует остановиться на хроническом действии на слизистую оболочку пищевода разных раздражающих веществ, которые принимаются через рот: например, постоянное употребление острой, чрезмерно горячей пищи, травмирование слизистой оболочки при употреблении в пищу мелкой рыбы, которую едят вместе с костями, частое употребление крепких спиртных напитков, курение. По данным литературы, среди больных раком пищевода 48% мужчин, которые курят и 27% женщин. Главную роль играет заглатывание слюны, которая содержит продукты сгорания табака.
· Приведены случаи сочетания рака пищевода с грыжами пищеводного отверстия диафрагмы, с рубцовыми стриктурами пищевода.
· Следует помнить о роли наследственности в этиологии и патогенезе рака пищевода. Сюда относят врожденный короткий пищевод (
пищевод Баррета), в особенности в объединении его с гиперкератозом. Приведены случаи семейного гиперкератоза ступней и ладоней (тилоз), при котором отмечается высокая заболеваемость раком пищевода.
· Среди других заболеваний, которые связаны с поражением слизистой оболочки и в сочетании с высоким риском рака пищевода, следует отметить
синдром Пламера-Винсона, который характеризуется гипохромной анемией, сниженным содержимым железа в плазме.

Предрак пищевода. К предраковым изменениям пищевода относится:
· лейкоплакия, которая характеризуется очаговыми и гиперпластическими разрастаниями, которые возвышаются над поверхностью слизистой в виде беловатых мозолистых утолщений в диаметре до 1 см , одиночных или множественных. Микроскопически в участке лейкопластических бляшек отмечается увеличение пластов эпителиальных клеток до 50-60, клетки больших размеров.
· Хронический эзофагит нередко предшествует раку пищевода. Симптомы при этой болезни часто отсутствуют, иногда больные жалуются на изжогу, боль при прохождении пищи по пищеводу. Причинами эзофагита могут быть хронический гиперацидный гастрит, желудочно-пищеводный рефлюкс, кардиоспазм.
· Хронический язвенный эзофагит конечно, возникает на фоне хронического эзофагиту, проявляется нарастанием боли при прохождении пищи по пищеводу и возникновением симптомов стеноза пищевода, возможны большие кровотечения.

Патологическая анатомия.
Известно несколько патоморфологические классификаций рака пищевода. В клинической практике наиболее частое применяется следующая.
· Экзофитный или узловой рак встречается в 60% всех случаев. В начальных стадиях развития опухоль пальпируется в слизистой оболочке и подслизистом слое. При эзофагоскопии заметный слабо окрашенный участок стенки пищевода. Поверхность опухоли зернистая, иногда с точечными кровоизлияниями. Слизистая оболочка без язв, но ригидная и плохо смещается. Большие узлы напоминают “цветную капусту”. Иногда поверхность опухоли изъязвляется и кровоточит. Кровоизлияния чаще происходят в опухоль и окружающую слизистую оболочку. В заброшенных случаях узел приобретает форму блюдца с распадом и язвой в центре и валообразном повышением по бокам. Гистологически чаще обнаруживается плоскоклеточный рак. В дальнейшем эти опухоли приобретают менее дифференцированное строение.
· Эндофитный или язвенный рак составляет 30% всех случаев рака пищевода. На ранней стадии имеет вид плоского узла беловатого цвета, который расположен в толщи слизистого и подслизистого слоя. Узел быстро изъявляется: края язвы разъеденные, бугристые, дно ее неравное, язва легко кровоточит. При этой форме рано наступает дисфагия, так как опухоль быстро распространяется циркулярно и вызывает спазм пищевода. Гистологически выявляет картину плоскоклеточного рака без ороговения, или с ороговением и распадом, язвой и воспалительной инфильтрацией.
· Склерозирующая (циркулярная) форма наблюдается в 10% случаев. Опухоль развивается на слизистой оболочке и медленно растет в циркулярном направлении, наблюдается инфильтрация слизистой и мышечной оболочек пищевода клетками опухоли. Язва образуется поздно в результате вторичного эзофагита. Прорастание средостения и метастазирования наступают также поздно. Микроскопически опухоль имеет строение плоскоклеточного рака с ороговением или базальноклеточного рака с значительным разрастанием фиброзной стромы, то есть имеют картину скирра.
· Рак кардии, обычно аденокарцинома, растет снизу вверх, распространяется в пидслизистом слое.
Строение рака пищевода не всегда разрешает отнести его к какой-нибудь четко очерченной форме. Встречаются смешанные формы с экзофитно-эндофитным ростом опухоли.
При классификации по стадиям учитывается также анатомический отдел пищевода.
I. Опухоли шейного отдела. Шейный отдел расположен от линии соединения глотки со пищеводом до входа в грудную полость, приблизительно 18 см от линии передних резцов.
II. Опухоли внутригрудного отдела ( за исключением нижней трети ):

а)
верхняя часть размещена от входа в грудную полость до нижнего края VI грудного позвонка , приблизительно 26 см от передних резцов;

б)
средняя грудная часть размещена от нижнего края VI грудного позвонка до нижнего края VIII грудного позвонка, приблизительно 31 см от передних резцов;

в)
нижняя часть пищевода длиной 10 см начинается от нижнего края VIII грудного позвонка и заканчивается кардиальным отверстием, приблизительно 40 см от передних резцов.

Пути метастазирования:
Метастазирование происходит главным образом лимфогенным путем в регионарные лимфатические узлы.
· Рак шейного отдела рано метастазирует в клетчаточные пространства шеи и надключичных участков.
· Рак грудного отдела метастазирует в лимфоузлы средостения и околопищеводного клетчатку. Метастазы в лимфоузлы левого надключичного участка (
метастазы
Вирхова) характерны для запущеного рака всех отделов пищевода.
· Для рака среднего и нижнего грудных отделов типичными являются метастазы в лимфоузлы малого сальника. Печень поражается метастазами приблизительно в 20% случаев, легкие - в 10%, другие органы брюшной полости и кости поражаются реже.

Регионарными лимфоузлами пищевода являются:
· для шейного отдела - шейные лимфоузлы (в том числе надключичные)
· для внутригрудного отдела - лимфоузлы средостения

Классификация раков пищевода

(код МКБ - О С15) по системе TNM (5-е издание, 1997 год).

TNM Клиническая классификация Т - Первичная опухоль ( шейный и внутригрудной отделы пищевода )
Тx - недостаточно данных для оценки первичной опухоли

Т0 - первичная опухоль не определяется

Т1 - опухоль инфильтрирует базальную мембрану или подслизистый слой
Т2 - опухоль инфильтрирует мышечный слой
Т3 - опухоль инфильтрирует адвентицию
Т4 - опухоль распространяется на окружающие структуры
N - Регионарные лимфатические узлы.
Nx - недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов
N0 - нет признаков поражения регионарных лимфатических узлов
N1 - имеются метастазы в регионарных лимфатических узлах

М - Отдаленные метастазы

Мx - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов
М0 - отдаленные метастазы не определяются
М1 - имеются отдаленные метастазы

Клиника.
Симптоматику рака пищевода с учетом стадии можно поделить на 3 группы.
1.Общие симптомы, которые встречаются при хронических заболеваниях и поражениях злокачественными опухолями, в том числе и при раке пищевода
u общая слабость,
u быстрая усталость,
u снижение аппетита,
u похудение,
u потеря интереса к окружающему,
u раздражительность и др.
2.Симптомы, которые характерны для заболеваний органов грудной полости:
u тупая боль в груди или в спине,
u одышка, которая появляется после приема пищи,
u тахикардия, которая появляется после приема пищи,
u изменение тембра голоса и др.
3.Симптомы непосредственного поражения пищевода. Эта группа симптомов важнейшая в диагностике рака пищевода, включает:
u дисфагию,
u повышенную саливацию,
u боль при глотании (в особенности твердой пищи),
u ощущение “царапання” за грудиной,
u запах изо рта и неприятный привкус,
u дурноту,
u срыгивания.
Один из основных и ранних симптомов рака пищевода -
дисфагия (встречается в 80% случаев) сначала не всегда четко выражена и появляется периодически. При экзофитной опухоли она часто бывает первым симптомом, который возникает на фоне общего благополучия.
Различают 3 виды дисфагии:

1. Функциональную (рефлекторную) - обычно раннюю

2. Механическую - симптом развитого или запущенного рака

3. Смешанную - механическое сужение просвета и рефлекторный спазм мышц
По выраженности дисфагию разделяют на 4 степени:

1. Начальную - нарушение акта глотания при прохождении твердой пищи

2. Компенсированную - трудность при прохождении полужидкой пищи

3. Субкомпенсированную - трудность при прохождении жидкости

4. Некомпенсированную - не проходит даже жидкая пища
При дисфагии общее состояние больного прогрессивно ухудшается, нарастает истощение, обезвоживание. Возникают осложнения (кровотечения, пищеводно-трахеальные и пищеводно-бронхиальные свищи, прорыв опухоли, которая распадается в средостения, в плевру, перикард, легкое) приводят к развитию малокровие, абсцесса легких, медиастинита, гнойного перикардита, эмпиемы плевры.

Диагностика.
Диагноз
рака пищевода устанавливается с помощью приведенных методов исследования:
· Эндоскопическое исследование - эзофагоскопия с биопсией или взятием пунктата, мазков-соскобов из поверхности опухоли для гистологического и цитологического исследования.
· Рентгенологическое исследование - для уточнения степени распространения рака пищевода применяется:
u трахеобронхоскопия,
u пневмомедиастинотомография,
u медиастиноскопия,
u компьютерная томография.
· Радиоизотопное исследование
· Ультразвуковое исследование
· Хирургическое исследование - лапароскопия, диагностическая лапаротомия.
При дифференцированной диагностике необходимо иметь в виду такие болезни пищевода как кардиоспазм, доброкачественные опухоли, язвы, туберкулез, сифилис, актиномикоз, сужение пищевода при рефлюкс-эзофагите и при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы, рубцовой стриктуре после термических и химических ожогов, дивертикулы пищевода.

Лечение.
Лечение рака пищевода может быть хирургическим, лучевым или комбинированным. Любой из этих методов имеет самостоятельное значение.
· Хирургическое лечение.
Радикальные операции применяется при I, II, III стадиях средней и нижней трети грудного и абдоминального отделов пищевода:
u операция Добромыслова - Торека включает экстирпацию пищевода с его следующей пластикой в два этапа:
1) экстирпация пищевода с выводом эзофагостомы на шею и наложением гастростомы;
2) замещение удаленного пищевода кишечным или желудочным трансплантатом.
u операции Гарлока и Люиса - одномоментные операции с замещением удаленной части пищевода желудком. Операция Гарлока выполняется при локализации опухоли в нижней трети пищевода и в кардиоэзофагальной участку. Операция Люиса выполняется при локализации опухоли в средней трети пищевода.
Паллиативные операции применяются при IV стадии в виде гастростомы, реканализации пищевода.
· Лучевоелечение как самостоятельное лечение применяется у большинства больных раком шейного отдела и верхней трети, грудного отдела при противопоказаниях к хирургическому лечению или отказе больного от операции.
· Комбинированноелечение:

Первый этап - дистанционная гамма-терапия с облучением всей длины пищевода при обычном фракционировании.

 Второй этап - резекция пищевода через 2-3 недели. При укрупненном фракционировании операция в первые три дня после лучевой терапии.
·
Химиотерапия рака пищевода в последние годы получает всё большее распространение. Возможно лечение блеомицином, 5-ФУ, соединениями платины в комбинации с лучевой терапией.

Прогноз.
К сожалению, надо констатировать, что отдаленные результаты все еще свидетельствуют о паллиативном характере лечения рака пищевода. Решая ближайшую задачу - устранение дисфагии и спасение больного от голодной смерти, хирургическое лечение, даже в сочетании с лучевой терапией все еще не в возможности решить отдаленную задачу - излечение больного от опухолевой болезни. Очевидно, что только последующие фундаментальные исследования и научные открытия в проблеме рака разрешат клинической медицине осуществить качественный прыжок в лечении этой грозной патологии.

Раздел 6. Опухоли желудка

А. Рак желудка.