Библиотека Mosbiblio

Симптомы. Заболевание начинается остро с боли иногда сразу в правой подвздошной области, нередко сначала в эпигастральной области. Интенсив¬ность боли различна, чаще она умеренно выражена, постоянна, без иррадиа¬ции. Особенно сильная боль характерна для деструктивных форм аппендици¬та, но она не достигает такой интенсивности, как при прободной язве две¬надцатиперстной кишки или желудка, остром панкреатите, тромбозе брыжееч¬ных сосудов. Схваткообразный характер боли не исключает диагноза острого аппендицита. Длительность болевого пристуна может колебаться от нес¬кольких минут до нескольких дней. Чаще всего боль, сохраняющаяся в тече¬ние суток и более, свидетельствует о значительных воспалительных измене¬ниях в аппендиксе. Боль в ряде случаев по мере развития деструкции может ослабевать вплоть до полного исчезновения на некоторое время (омертвение зоны рецепторов). Затем через какой-то промежуток времени боль снова усиливается, часто приобретая разлитой характер. Появляются тошнота и рвота. Рвота, обычно однократная, возникает в самом начале заболевания. При развитии перитонита рвота может повторяться многократно.
Стул чаще всего нормальный, но иногда бывает его задержка, редко от¬мечается понос. В некоторых случаях, чаще при тазовом расположении от¬ростка, у больных возникает ощущение, что опорожнение кишечника избавило бы их от боли. Но после клизмы (чего не следует делать!), наоборот, боль усиливается. В случае предлежания воспаленного отростка к стенке мочево¬го пузыря возникает дизурия вследствие появления содружественного цисти-та. Самочувствие больных заметно нарушается при деструктивном аппендици¬те, повышается температура, достигая 38± С и редко превышая 39± С. Чем тяжелее интоксикация, тем чаще больные отмечают озноб. При деструктив¬ном, особенно гангренозном, аппендиците степень учащения пульса опережа¬ет выраженность температурной реакции. Общее состояние больного даже при тяжелом аппендиците (до фазы диффузного перитонита или развития гнойника в брюшной полости) может оставаться удовлетворительным.
Диагноз. Значение анамнеза велико и его недооценка часто приводит к диагностическим ошибкам. Внешний осмотр не позволяет выявить каких-либо характерных для аппендицита симптомов. Больной чаще всего спокойно лежит в постели, в редких случаях отмечаются беспокойство, тщетные попытки найти удобное положение, при котором бы боль утихла. Язык вначале слегка обложен и влажен, но вскоре становится сухим.
Решающее значение имеет исследование живота. При пальпации отмечается болезненность в правой подвздошной области. Интенсивность ее может быть различной - от весьма незначительной до резкой. Место наибольшей болез¬ненности и ее выраженность в известной степени зависит от локализации отростка. При перитоните аппендикулярного происхождения наибольшая бо¬лезненность длительно сохраняется именно в правой подвздошной области. При запущенном аппендиците в правой подвздошной области может пальпиро¬ваться инфильтрат. Резкая болезненность при пальпации в правой подвздош¬ной области обычно сочетается с защитным напряжением мышц на ограничен¬ном участке, которое особенно заметно проявляется при мягкой брюшной стенке в остальных отделах живота. При диффузном перитоните напряженным становится весь живот. У стариков и ослабленных больных, у больных с дряблой брюшной стенкой, при редкой интоксикации, в поздних стадиях пе¬ритонита напряжение мышц может отсутствовать. Симптом ЩеткинаБлюмберга является чрезвычайно важным диагностическим признаком при аппендиците. В начальных стадиях симптом отмечается в правой подвздошной области, а при появлении выпота и развитии перитонита обнаруживается и слева, и в верх¬ней половине живота. При ретроцекальном расположении отростка этот симп¬том может отсутствовать даже при деструктивных формах. Симптом Ровзинга
- появление боли в правой подвздошной области при аппендиците, и, как правило, свидетельствует о достаточно выраженном воспалительном процес¬се. Симптом Ситков ского - усиление боли в правой подвздошной области в положении больного на левом боку - зависит от появляющегося при этом на¬тяжения брыжейки аппендикса и воспаленной брюшины в области слепой киш¬ки.
Обязательно производят пальцевое исследование прямой кишки (для опре¬деления возможной болезненности, которая появляется при распространении воспалительного процесса в малый таз). При исследование крови обнаружи¬вается умеренный лейкоцитоз - в пределах 8-10,10 /л, но не исключено и повышение его до 15-20,10 /л и более. Сдвиг в формуле влево еще более, чем лейкоцитоз, характерен для нагноительного процесса в аппендиксе.
Признаки интоксикации при типичной клинической картине острого аппен¬дицита, положительный симптом Щеткина-Блюмберга, повышение температуры, лейкоцитоз и сдвиг лейкоцитарной формулы влево свидетельствуют о выра¬женных воспалительных изменениях аппендикса.
Исследование мочи имеет значение для дифференцирования аппендицита от урологических заболеваний. Следует помнить, что тяжелая интоксикация при деструктивном аппендиците может вызвать появление в моче умеренного ко¬личества эритроцитов, гиалиновых и зернистых цилиндров. Клинические про¬явления цистита с характерными изменениями мочи возникают при контакте воспаленного аппендикса с мочевым пузырем. Такие же изменения в моче мо¬гут появиться при ретроцекальном расположении отростка.
Ретроцекальный аппендицит. При забрюшинном расположении отростка, особенно если он замурован в сращениях позади слепой кишки, воспаление протекает своеобразно. Заболевание при этом часто начинается с разлитой боли в животе. Нередко в самом начале бывает рвота. Часто боль иррадии¬рует в поясничную область, правое бедро, наружные половые органы. При пальпации в правой подвздошной области отмечается умеренная болезнен¬ность, нарастающая по мере смещения руки обследующего к поясничной об¬ласти. Напряжение мышц в правой подвздошной области и симптом Щетки¬на-Блюмберга отсутствует даже при выраженной интоксикации, свиде¬тельствующей о гнойном процессе. Симптом Пастернацкого, напротив, оказы¬вается положительным. Запущенный ретроцекальный аппендицит может привес¬ти к развитию забрюшинной флегмоны или абсцесса.
Тазовый аппендицит характеризуется присоединением симптомов содру¬жественноыго воспаления органов, с которыми соприкасается-отросток. Кли¬ника аппендицита в этом случае может сочетаться с явлениями цистита, проктита, параметрита, аднексита.
Атипичные формы аппендицита чаще всего обусловлены необычным располо¬жением отростка. В виде редких исключений аппендицит может развиваться в левой подвзошной области, левом подреберье, паховой грыже и даже в плев¬ральной полости при врожденной левосторонней диафрагмальной грыже.
Острый аппендициту беременных. Чаще (в 75% случаев) аппендицит возни¬кает в первой половине беременности. Клиническая картина его при этом такая же, как и при отсутствии беременности, однако значительные диаг¬ностические трудности может создавать обилие жалоб, характерных для бе¬ременных (тошнота, рвота, разнообразные болевые ощущения в животе).
Аппендицит в старческом возрасте встречается значительно реже, чем в молодом, но вместе с тем у стариков он почти в 95% случаев оказывается деструктивным. В старческом возрасте как местные, так и общие симптомы аппендицита могут быть стертыми. Даже деструктивный аппендицит нередко протекает с умеренной болезненностью в правой подвздошной ооласти без напряжения мышц и без симптомов ЩеткинаБлюмберга. Признаки общей инток¬сикации могут отсутствовать.
Неотложная помощь и госпитализация. При диагностированном остром ап¬пендиците или с подозрением на него все больные должны быть немедленно направлены в хирургическое отделение. Этим больным нельзя назначать нар¬котики и клизму. Больным с установленным диагнозом "острый аппендицит", независимо от сроков заболевания показана экстренная операция. В сомни¬тельных случаях, при неясных признаках болезни, в начальных стадиях, до¬пустимо некоторое выжидание и динамическое наблюдение обязательно в ус¬ловиях стационара. Если остаются сомнения, предпочтительнее все же опе¬рировать больных. Исключением являются резко ограниченные плотные аппен¬дикулярные инфильтраты, при наличии которых проводят активную противо¬воспалительную терапию, а операцию выполняют в плановом порядке после рассасывания инфильтрата. При клинической картине, указывающей на абсце¬дирование инфильтрата, показана срочная операция.
ОСТРЫЙ ПЕРИТОНИТ - острое воспаление брюшины, сопровождающееся тяже¬лыми общими симптомами с нарушением функции жизненно важных органов и систем. Перитонит может быть первичным и вторичным. Идиопатический пери¬тонит обусловлен первичным поражением брюшины микроорганизмами, проника¬ющими гематогенным или лимфогенным путем, а также через маточные трубы (встречается редко - около 1%). В подавляющем большинстве случаев пери¬тонит развивается вторично при гнойных заболеваниях и прободении полых органов брюшной полости, при травматических повреждениях живота, после внутрибрюшинных операций, при переходе на брюшину воспалительного про¬цесса из соседних и отдаленных областей, при септических заболеваниях. Острый перитонит характеризуется развитием интоксикации, которая на на-чальном этапе патологического процесса связана с циркуляцией в крови би¬ологически активных веществ (реактивная фаза), а на поздних - с циркуля¬цией экзо - и эндотоксинов (токсическая фаза) и поражением центральной нервной системы (терминальная фаза). Перитонит может быть: 1) местным,
2) ограниченным, или осумкованным (осумкование возникает вследствие пос-левоспалительного сращения брюшных органов, сальника и париетальной брю¬шины), 3) разлитым (диффузным). Наиболее частой причиной развития остро¬го перитонита является аппендицит.
Разлитой (диффузный) перитонит. При гнойных заболеваниях органов брюшной полости разлитой перитонит обычно развивается постепенно из местного. При прободном, гематогенном, а также при пневмококковом пери¬тоните поражение брюшины часто с самого начала становится диффузным.
Симптомы. Поскольку перитонит чаще развивается вторично, его клини¬ческая картина многообразна и обычно наслаивается на симптомы первичного заболевания. Больные обычно жалуются на боль, которая бывает наиболее резкой в начальной фазе прободного перитонита. Хотя при диффузном пери¬тоните боль распространяется на весь живот, интенсивность ее длительное время остается наиболее высокой в зоне первичного патологического очага. По мере нарастания интоксикации боль часто затихает. Слабее всего боль выражена при стремительно развившихся септических перитонитах. Наряду с болью, как правило, отмечаются тошнота и рвота. Вначале рвота бывает обычным желудочным содержимым, затем - тонкокишечным (рвота желчью, час¬то с гнилостным запахом). Постепенно рвота учащается и при гнойном раз¬литом перитоните нередко становится изнуряющей, приводящей к обезвожива¬нию. Прием жидкости и пищи практически невозможен, несмотря на наличие мучительной жажды. В постели больной обычно не пытается менять положе¬ние, так как каждое движение усиливает боль. Многие принимают позу с приведенными к животу бедрами (особенно при прободном перитоните). В са¬мом начале заболевания отмечается обеспокоенность своим состоянием, поз¬же может появиться заторможенность. При дальнейшем нарастании интоксика¬ции возникает эйфория, являющаяся плохим прогностическим признаком. Боль при тяжелой интоксикации уменьшается, что может создать ошибочное впе¬чатление об улучшении состояния больного. В этом периоде заболевания не¬редко развиваются интоксикационные психозы. Однако в подавляющем большинстве случаев сознание сохраняется до наступления агонии.
Внешний вид больного свидетельствует о тяжелой интоксикации и обезво¬живании. Черты лица заостряются, появляется бледность с сероватым и циа¬нотичным оттенком, губы сухие, запекшиеся, на лице и конечностях высту¬пает холодный пот. В тяжелых случаях может появиться желтушность, свиде¬тельствующая о токсическом поражении печени или гемолизе.
Пульс учащен (100-120-140 в 1 мин). АД по мере нарастания интоксика¬ции падает. В терминальной фазе развивается тяжелый коллапс, из которого больного почти невозможно вывести. Температура повышается в начале забо¬левания до 38-39±С, но параллельно ухудшению состояния больного темпера¬тура может снижаться. В терминальном периоде болезни она нередко оказы¬вается ниже 36± С. Характерно, что при нарастающей тахикардии чаще всего нет соответствия между температурой тела и частотой пульса. Озноб, воз-никающий при сравнительно невысокой температуре, свидетельствует об очень тяжелой интоксикации.
При пальпации живота отмечается болезненность во всех отделах, наибо¬лее интенсивная - при надавливании на пупок. Симптом Щеткина-Блюмберга выражен также по всему животу. Напряжение мышц брюшной стенки, чрезвы¬чайно характерное для перитонита, по мере ухудшения общего состояния больного может постепенно исчезать, при этом усиливается парез кишечника и желудка. При аускультации живота отмечается "гробовая тишина", но мо¬гут и прослушиваться проводные дыхательные шумы. Вздутие живота резко затрудняет дыхание, делает его грудным, а циркуляторные расстройства и нередко присоединяющаяся пневмония спосооствует нарастанию одышки. При наличии экссудата в брюшной полости определяется притупление перкуторно¬го звука в отлогих местах живота.
Распознаванию перитонита помогают влагалищное и ректальное исследова¬ние, при которых выявляется болезненность, обусловленная вовлечением в воспалительный процесс брюшины малого таза.
Диагноз. При исследовании крови выявляются нарастающий лейкоциту - от 2010 о/л и выше, но чаще всего он оказывается в пределах от 910 /л до 1510 /л, резкий сдвиг формулы влево, увеличенная СОЭ. Тяжелый септичес¬кий перитонит может вызвать угнетение лейкопоэза, что свидетельствует о крайне тяжелой форме болезни. Увеличение концентрации гемоглобина и ге¬матокрита свидетельствует о сгущении крови и дегидратации. Для диффузно¬го перитонита характерна нарастающая гипохромная анемия. В моче появля¬ются белок, эритроциты, лейкоциты, зернистые цилиндры, уменьшается общее количество мочи. У стариков симптомы перитонита часто оказываются слабо выраженными, а их прогрессирование замедленным. У детей, наоборот, чаще отмечается бурное развитие перитонита. Отграничение воспалительного про¬цесса ворюшной полости у них происходит значительно реже, чем у взрос¬лых.
В неясных случаях диагностике в стационаре могут помочь рентгенологи¬ческое исследование и лапароскопия.
Перитонит на фоне лечения антибиотиками может проявляться стертыми, нечеткими симптомами. В диагностике такого перитонита обычен следующий симптомокомплекс: нерезкая ноющая боль в животе, вздутие живота при на¬личии перистальтических шумов, легкая болезненность по всему животу при пальпации, выявление признаков наличия жидкости в брюшной полости, на¬растание интоксиакации (снижение аппетита, слабость, субфебрильная тем¬пература, тахикардия). Напряжение мышц живота и симптом Щеткина-Блюмбер¬га чаще отсутствуют.
Пельвиоперитонит необходимо дифференцировать от аппендикулярного пе¬ритонита (табл. 6), так как тактика при них различна: при пельвиоперито¬ните - чаще консервативная, аппендикулярный перитонит требует экстренно¬го оперативного вмешательства.
Псевдоперитонеальный синдром. При нижнедолевой пневмонии, базальном плеврите, инфаркте задней стенки левого желудочка сердца может возник¬нуть пседоперитонеальный синдром, характеризующийся болью в верхней по¬ловине живота, болезненностью при пальпации, напряжением мышц брюшной стенки. У больных усиление боли отмечается, как правило, только при по¬верхностной пальпации, глубокая же пальпация бывает легко осуществимой. У детей с нижнедолевой пневмонией и пседоперитонеальным синдромом наг¬рузка на грудную клетку сбоку вызывает неприятные ощущения, но вместе с тем может приводить к временному исчезновению напряжения брюшных мышц.
Неотложная помощь и госпитализация. Больной с острым перитонитом и при малейшем подозрении на перитонит должен быть экстренно госпитализи¬рован в хирургический стационар. Введение наркотиков и антибиотиков больным с подозрением на перитонит категорически противопоказано, так как это приводит к запоздалому установлению диагноза в стационаре. При транспортировке в стационар проводят поддерживающую терапию и местную гипотермию (пузырь со льдом на живот).
Общие принципы лечения перитонита: возможно раннее устранение очага инфекции посредством оперативного вмешательства или отграничения его с помощью адекватного дренирования; подавление инфекции в брюшной полости и вне ее с помощью антибактериальных препаратов и промывания; борьба с паралитической кишечной непроходимостью; коррекция нарушений вод¬но-электролитного баланса, белкового обмена и кислотно-щелочного состоя¬ния с помощью инфузионной терапии; коррекция функционального состояния почек, печени, сердца и легких.
Гнойный перитонит является абсолютным показанием к операции, за иск¬лючением случаев с явными признаками начинающегося отграничения, осумко¬вания процесса. При диффузном гнойном перитоните перед операцией необхо¬димо в течение 2-3 и провести интенсивное лечение, направленное на уст¬ранение болевого синдрома и водно-электролитных нарушений, обычно возни¬кающих в этом случае.
Местный и отграниченный перитонит. Местный перитонит является на¬чальной стадией заболевания. Образование сращений вокруг очага воспале¬ния приводит к развитию осумкованного перитонита с образованием гнойни¬ка. Наиболее часто отграниченный перитонит возникает при абсцессах, раз¬вивающихся в брюшной полости: периаппендикулярном абсцессе, абсцессе ма¬лого таза, межкишечных гнойниках (абсцессы Микулича), поддиафрагмальном абсцессе.
Симптомы и диагноз. Симптомы местного перитонита: боль, локализован¬ная соответственно патологическому очагу, который явился причиной пери¬тонита, или в области затека экссудата, крови, желчи либо содержимого перфорированного органа; локальное напряжение мышц живота и резкая бо¬лезненность при пальпации в той же зоне; положительный симптом Щетки¬на-Блюмберга; признаки интоксикации.
Периаппендикулярный абсцесс обычно формируется из аппендикулярного инфильтрата.
При наличии определяемого в правой подвздошной области инфильтрата значительно повышается температура по вечерам и выявляются характерные для нагноительного процесса изменения в периферической крови (нарастание СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево).
Абсцесс малого таза также чаще всего является осложнением деструктив¬ного аппендицита. Диагностируют абсцесс посредством пальцевого исследо¬вания прямой кишки, на передней стенке которой появляется плотное болез¬ненное нависание иногда с размягчением в центре. У женщин обязательно влагалищное обследование (лучше ректовагинальное).
Межкишечные абсцессы, как правило, образуются вследствие перенесенно¬го диффузного перитонита. Обычно клинически они проявляются рецидивом общих симптомов гнойного заболевания после наступившего улучшения. Пальпаторно при достаточно большом гнойнике можно определить локальное уплотнение и болезненность в этой зоне. Симптомы раздражения брюшины ча¬ще отсутствуют. Перку торно определяется притупление.
Поддиафрагмальный абсцесс. Наиболее частыми причинами развития его являются гастродуоденальные язвы, острый аппендицит и заболевания желч¬ных путей. Распространение инфекции в поддиафрагмальное пространство идет контактным, лимфогенным и гематогенным путем. Чаще возникают пра¬восторонние поддиафрагмальные абсцессы, несколько реже - левосторонние. Двусторонние абсцессы наблюдаются редко. Клиническая картина поддиафраг¬мального абсцесса складывается из трех симптомокомплексов: 1) симптомы общего гнойного заболевания; 2) клинические признаки первичного заболе¬вания, явившегося причиной образования гнойника: прободная гастродуоде¬нальная язва (в том числе и прикрытая микроперфорация), острый аппенди¬цит, острый холецистит, ранение грудной клетки и живота и т.п.; 3) мест¬ные симптомы поддиафрагмального абсцесса, которые у ряда больных разви¬ваются постепенно, у других - остро. Это зависит от предшествовавшего состояния больного, вирулентности инфекции и применения антибиотиков. При остром развитии клинической картины у больного появляется жгучая или колющая боль в области десятого-одиннадцатого межреберья с иррадиацией в переднюю брюшную стенку, спину и подключичную область. При дыхании и движениях боль усиливается. В постели больной занимает возвышенное поло¬жение на спине, иногда с согнутой шеей и приведенными к животу ногами. Часто появляется икота (раздражение диафрагмального нерва). Нередко бес¬покоят чувство стеснения в грудной клетке, мучительный сухой кашель, за¬висящий от присоединяющегося рективного плеврита. При осмотре на стороне поражения отмечается отставание в дыхательных экскурсиях грудной клетки. Выявляются болезненность при надавливании на нижние ребра со стороны по¬ражения и напряжения мышц в верхней части живота.
При правостороннем надпеченочном поддиафрагмальном абсцессе гнойник оттесняет печень кверху. Присоединяющийся выпотной реактивный плеврит проявляется соответствующими симптомами (вначале шум трения плевры, за¬тем перкуторное притупление, отсутствие голосового дрожания с ослаблени¬ем или исчезновением дыхательных шумов и т.д.).
Окончательно диагноз подтверждается при рентгенологическом обследова¬нии и пробной пункции.
Неотложная помощь и госпитализация. Больные с местным и ограниченным перитонитом подлежат экстренной госпитализации.
Консервативное лечение показано только при явных признаках ограниче¬ния процесса, когда операция может привести к распространению инфекции по брюшине.
При образовании гнойника показана операция. Наиболее хорошие ре¬зультаты при ограниченных гнойниках брюшной полости удается получить при применении аспирационно-промывного метода лечения гнойных процессов.
ОСТРАЯ КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ. Непроходимость кишечника характеризу-ется нарушением пассажа содержимого кишечника вследствии обтурации его просвета, сдавления или нарушения функции кишечника. По механизму воз¬никновения выделяют механическую и динамическую (спастическую и парали¬тическую) кишечную непроходимость.
Спастическая непроходимость возникает редко. Причиной стойкого спазма одного или нескольких участков кишечника может быть аскаридоз (местное воздействие аскаридотоксина), отравление свинцом, раздражение кишечной стенки инородным телом, грубой пищей, иногда реакцией очага, в дальней¬шем спазм может смениться парезом и параличом всего кишечника.
Симптомы спастической формы первичной динамической непроходимости ки¬шечника не отличаются от симптомов остро возникшей обтурационной непро¬ходимости. Для спастической формы проходимости характерно бурное разви¬тие симптомов до тех пор, пока гипермоторная реакция, истощаясь, не сме¬няется угнетением моторики, наступающим тем быстрее, чем ярче выражена спастическая атака.
Паралитическая непроходимость всегда бывает вторичной, обусловленой воздействием на кишечную иннервацию токсинов или рефлекторными влияния¬ми. Чаще всего ее развитие обусловливают перитонит, ушибы живота, крово¬излияния в брыжейку и забрюшинное пространство. Иногда паралитическую непроходимость вызывают инфаркт миокарда, а также наркотики и другие препараты, угнетающие кишечную перистальтику.
Симптомы. Решающим в установлении диагноза является лишь нарастающее вздутие живота. Явления вторичной функциональной непроходимости обычно развиваются в течение нескольких дней, хотя бывают случаи, когда они прогрессируют стремительно и уже на исходе первых суток формируется па¬ралитическая непроходимость кишечника.
Механическая непроходимость может быть странгуляционной (узлообразо¬вание кишечника, заворот кишки, сдавливание кишки и участки брыжейки извне с местным нарушением кровообращения, различные виды ущемления) и обтурационной (обтурация кишки инородным телом, пищевыми массами, желч¬ными и каловыми камнями, клубком аскарид; сужение кишки воспалительным инфильтратом или опухолью извне). Кишечная инвагинация одновременно яв¬ляется обтурационной и странгуляционной непроходимостью. Тромбозы и эм¬болии мезентериальных сосудов также вызывают кишечную непроходимость.
Симптомы. Клинические признаки острой кишечной механической непрохо¬димости: 1) схваткообразные боли в животе; 2) тошнота и рвота; 3) за¬держка отхождения газов и кала.
Боль в животе - наиболее частый симптом кишечной непроходимости. При странгуляции она, как правило, возникает остро, бывает чрезвычайно ин¬тенсивной и обычно схваткообразной. При ооширном завороте тонкой кишки и при узлообразовании может быстро развиться болевой шок. Для обтурацион¬ной непроходимости более характерно медленное нарастание боли, которая почти никогда не бывает интенсивной. При кишечной непроходимости боль первоначально локализуется в зоне патологического очага, позже она ста¬новится разлитой. Прекращение боли наступает при полном некрозе кишки, что проявляется тяжелым общим состоянием.
Рвота (вначале пищей, затем желчью, а на более поздних этапах - ки¬шечным содержанием с каловым запахом) - постоянный симптом высокой ки¬шечной непроходимости. Чем ниже (дистальнее) препятствие, тем рвота ме¬нее интенсивна. При низкой толстокишечной непроходимости рвота может от¬сутствовать.
Задержка стула и газов - один из важнейших симптомов кишечной непро¬ходимости. Попытки больных (нередко испытывающих мучительные тенезмы) опорожнить кишечник оказываются безрезультатными. Однако необходимо учи¬тывать, что при высокой непроходимости после очистительной клизмы из ни¬жеследующих отделов кишечника могут выделиться значительные количества кала и газов, но при этом облегчения не наступает или оно кратковремен¬но.
По течению кишечная непроходимость может быть острой (полной) и хро¬нической (частичной). Частичная кишечная непроходимость чаще всего обус¬ловлена спайками или опухолью. Симптомы заболевания при этом менее ярки и носят либо затяжной характер, либо возникают в виде повторных острых приступов, стихающих самостоятельно или под влиянием консервативных ле¬чебных мероприятий. Но при одном из таких обострений может развиться картина острой непроходимости. Частичную кишечную непроходимость часто вызывают опухоли толстой кишки, поэтому все подооные больные нуждаются в тщательном обследовании толстой кишки.
Диагноз. Больной лежит на спине или правом боку, принимает колен¬но-локтевое положение. Чем сильнее болевой приступ, тем выраженное дви¬гательное беспокойство. Кожные покровы бледны, по мере увеличения срока заболевания нарастает цианоз, черты лица заостряются. Температура тела длительное время остается нормальной. При осмотре надо выявлять наличие рубцов на передней брюшной стенке, так как ранее перенесенные операции и ранения могут быть причиной развития спаечной кишечной непроходимости. Вздутие живота может быть равномерным или занимать ограниченный участок. Иногда в период болевой схватки контурируется раздутая кишечная петля с волнами перистальтики и урчанием, слышным на расстоянии. При высокой ки¬шечной непроходимости вздутие живота может отсутствовать. При пальпации брюшная стенка в ранние сроки заболевания остается мягкой, в дальнейшем становится несколько напряженнее. При узлообразовании с вовлечением в процесс корня брыжейки тонкой кишки сразу же может возникнуть напряжение брюшной стенки, что иногда приводит к ошибочному диагнозу прободной яз¬вы. Иногда при пальпации определяется инвагинат, спазм участка кишки при спастической непроходимости, уплотнение в зоне узлообразования, опухоль, вызывающая обту рационную непроходимость. У стариков каловый завал может быть ошибочно принят за опухоль.
Если толчкообразно нажать на переднюю брюшную стенку, то при наличии стаза в тонкой кишке возникает шум "плеска" - симптом Склярова. Необхо¬димо помнить, что симптом "плеска" можно получить после клизмы от введе¬ния воды. Перку торно над раздутыми петлями обнаруживается тимпанит. При странгуляционной непроходимости весьма часто выявляется выпот, обуслов¬ливающий притупление перкуторного звука в отлогих местах. Аускультативно можно определить звучные шумы, появляющиеся в периоды болевых схваток. Полное отсутствие шумов указывает на наступивший паралич кишечника (па¬ралитическая непроходимость), некроз кишечных петель, перитонит. Пальце-вое исследование прямой кишки при кишечной непроходимости может выявить так называемый симптом Обуховской больницы (зияющий сфинктер, пустая и раздутая ампула прямой кишки).
Заворот сигмовидной кишки часто обусловливает постепенное развитие клинической картины на фоне хронического запора. Боль в животе может быть незначительной, рвота и тахикардия могут отсутствовать. В таких случаях ведущими симптомами оказываются болезненные схватки, неравномер¬но вздутый живот, задержка стула и газов.
Одним из симптомов низкой непроходимости (заворот, опухоль сигмовид¬ной кишки) является малый объем жидкости, вмещаемый кишечником при пос¬тановке клизмы (обычно не более 0,5 л). Еще медленнее развивается клини¬ческая картина при опухолевой обту рации. Дифференцировать этот вид неп¬роходимости надо от копростаза у стариков. В таких случаях иногда пальцевое извлечение твердых каловых масс из прямой кишки быстро устра-няет симптомы непроходимости.
Иногда у взрослых, но чаще всего у детей (обычно старше 5 лет) наблю¬дается кишечная нейроходимость, вызванная глистами. Аскариды, собравшись в клубок, могут закупорить просвет кишки и привести к частичной обтура¬ционной непроходимости, которая через определенное время из-за присоеди¬няющегося локального спазма кишки становится полной. Клиническая карти¬на, типичная для обтурации. Аскариды могут также способствововать разви¬тию инвагинации и заворота кишечной петли, содержащей глистов.
Дифференциальную диагностику при острой механической кишечной непро¬ходимости приходится проводить со всеми острыми заболеваниями орюшной полости. Из вспомогательных методов обследования важное значение имеет рентгенологический метод.
Неотложная помощь и госпитализация. Больные подлежат экстренной гос¬питализации в хирургических отделениях. Лечение в домашних условиях, пассивное наблюдение изменяют клинические симптомы и течение заболева¬ния. Улучшение состояния после введения зонда и промывания желудка, при¬менения спазмолитиков, наркотиков, очистительных клизм создает иллюзию благополучия, что ведет к поздней доставке больных в хирургический ста-ционар и ухудшает прогноз.
В госпитальных условиях для уточнения диагноза, определения причины, формы, уровня кишечной непроходимости необходимо всестороннее обследова¬ние больного. Лечение острой механической кишечной непроходимости должно проводиться параллельно с обследованием больных. Консервативные методы лечения нередко избавляют от необходимости хирургического вмешательства, а в тех случаях, когда эффекта не наступает, показана операция. Задача хирурга во время операции заключается в ликвидации механической непрохо¬димости. Необходимо определить жизнеспособность кишки, а в случае необ¬ходимости произвести резекцию; удалить токсическое содержимое из кишеч-ника и брюшной полости; провести интенсивную терапию по борьбе с шоком, интоксикацией, гуморальными нарушениями. Лечение динамической непроходи¬мости в большинстве случаев консервативное. При спастической непроходи¬мости - антиспастическая терапия, паранефральная блокада. При паралити¬ческой непроходимости - ганглиоблокаторы, паранефральная блокада. В не¬которых случаях приходится прибегать к оперативному вмешательству.
ГРЫЖИ УЩЕМЛЕННЫЕ. Внезапное сдавление грыжевого содержимого в грыже¬вых воротах - опасное осложнение у больных с грыжей.
Грыжи диафрагмальная ущемленная. Ущемление может возникнуть при любом типе диафрагмальной грыжи, за исключением скользящих грыж пищеводного отверстия диафрагмы. Ущемленные диафрагмальные грыжи чаще всего возника¬ют после ранее перенесенных торакоабдоминальных ранений, когда во время хирургической обработки раны грудной клетки в нижних ее отделах ранения диафрагмы остаются нераспознанными, что и приводит к образованию грыжи. Реже встречаются параэзофагеальные грыжи, когда может произойти ущемле¬ние желудка, кишечника петель или сальника при сохранении нормального (поддиафрагмального) расположения кардии. Ущемление может развиться как на фоне имевшихся симптомов диафрагмальной грыжи, так и среди полного здоровья.
Симптомы. Внезапно возникает приступ резчайшей боли в нижней части соответствующей половины грудной клетки или в верхних отделах живота. Часто боль иррадиирует в надключичную область. При ущемлении кишечника развивается картина странгуляционной непроходимости (схваткообразная боль, рвота и т.д.). Если произошло ущемление эзофагокардиальной облас¬ти, то рвота при наличии мучительных позывов к ней может оказаться не¬возможной из-за сдавления кардиального отдела желудка или терминального отдела пищевода. При этом отмечается полная дисфагия. При краевом ущем-лении желудка вначале возникает рвота желудочным содержимым, затем в рвотных массах появляется примесь желчи, а в дальнейшем - нередко кровь. К постоянным признакам ущемленной диафрагмальной грыжи, помимо резкой боли, относится также чувство давления в соответствующей половине груд¬ной клетки, которое выражено тем сильнее, чем больше объем ущемленного грыжевого содержимого. По мере усиливающегося вздутия ущемленных половых органов и накопления плеврального выпота нарастает одышка. В случае пер¬форации омертвевшего ущемленного органа в плевральную полость возникает резкая боль в грудной клетке, развивается коллапс. Через некоторое время может развиться картина перитонита из-за проникновения инфицированного содержимого из плевральной полости в брюшную.
Из общих симптомов сразу же после ущемления преобладают признаки шо¬ка: бледность, холодный пот, тахикардия, снижение артериального давле¬ния. Позже присоединяются симптомы нарастающей интоксикации: гипертер¬мия, сухой язык, еще более учащается пульс. При обследовании грудной клетки можно обнаружить зону притупления или тимпанита, ослаблении или отсутствии дыхательных шумов в-этой зоне, иногда усиленные перистальти¬ческие шумы. При больших размерах грыжи определяется смещение сердца в здоровую сторону. При ущемлении желудка живот вверху слева весьма дли¬тельно сохраняет западение. Пальпация верхнего отдела живота умеренно болезненна. Симптомы раздражения брюшины длительно отсутствуют.
Диагноз. Когда больному известно о наличии у него диафрагмальной гры¬жи или если обнаруживаются рубцы, свидетельствующие о возможном ранении диафрагмы, правильный диагноз установить не очень сложно. Наличие в анамнезе тяжелой травмы, особенно со сдавлением живота, позволяет пред¬положить наличие имевшего место ранее закрытого разрыва диафрагмы. При отсутствии анамнестических данных о диафрагмальной грыже правильной ди¬агностике помогает тщательное обследование больного. Подтверждает диаг-ноз рентгенологическое обследование.
Неотложная помощь и госпитализация. Больные подлежат экстренной гос¬питализации в хирургический стационар. При диагностировании ущемленной диафрагмальной грыжи единственным методом лечения является неотложная операция. При жизнеспособности ущемленного органа его погружают в брюш¬ную полость и ушивают дефект в диафрагме. При необратимых изменениях по¬раженный орган резецируют.
Грыжа брюшная ущемленная. Ущемление орюшных грыж обычно наступает после поднятия тяжести, при сильном кашле, при значительноа напряжении брюшного пресса. Встречается чаще у мужчин.
Симптомы. Ущемление наружной брюшной грыжи (паховой, бедренной, пу¬почной, послеоперационной, грыж редкой локализации) проявляется тремя симптомами: 1) острой болью в области грыжи или только в животе; 2) уве¬личением грыжевого выпячивания, его уплотнением и часто болезненностью;
3) невправимостью грыжи. Нередко возникают тошнота и рвота. Клиника ущемления кишки является классическим примером странгуляционной кишечной непроходимости (см. Кишечная непроходимость) и сопровождается тяжелой интоксикацией.
Диагноз ущемленных наружных грыж обычно не представляет затруднений. Трудности диагностики пристеночного (рихтеровского) ущемления кишки в грыже связаны с отсутствием в этом случае признаков кишечной непроходи¬мости. В относительно редких случаях за ущемление грыжи принимают пахо¬вый или бедренный лимфаденит, водянку яичка, эпидидимит, фуникулит, пе¬рекрут семенного канатика (при котором увеличивающееся и резко болезнен¬ное яичко поднимается к наружному отверстию пахового канала). При пахо¬вом или бедренном лимфадените обычно удается обнаружить входные ворота инфекции на стопе или голени. Явления кишечной непроходимости у таких больных отсутствуют. За ущемление грыжи может быть принято также острое воспаление аппендикса, находящегося в грыжевом мешке. Ущемление сальни¬ка, жировой привески толстой кишки или предбрюшинной жировой клетчатки, а также пристеночное ущемление кишки, которые не были своевременно диаг¬ностированы, приводят к развитию воспалительного инфильтрата и флегмоны в области грыжи.
Ущемление внутренней брюшной грыжи (грыжа, образующаяся в брюшинных карманах и складках) проявляется признаками острой кишечной непроходи¬мости.
Неотложная помощь и госпитализация. Все больные с ущемленными грыжами и воспалительными инфильтратами в зоне типичных локализаций грыжевых во¬рот должны быть экстренно госпитализированы.
Больные, у которых ущемленная грыжа самостоятельно вправилась или бы¬ла кем-либо вправлена, тоже подлежат госпитализации (особенно лица пожи¬лого и старческого возраста), так как первые признаки перитонита, разви¬вающегося вследствие омертвения вправленной, кишечной петли, могут быть почти незаметными. Вправление ущемленной грыжи при оказании неотложной помощи недопустимы. Исключение составляют больные, находящиеся в крайне тяжелом состоянии из-за сопутствующих заболеваний, если с момента ущем¬ления прошло не более 1-2 ч. В этих случаях, поскольку операция предс-тавляет для больного значительно больший риск, чем вправление грыжи, можно попытаться осторожно вправить грыжевое содержимое в брюшную по¬лость. Если это мероприятие оказывается безуспешным, то сольного, нес¬мотря на тяжесть состояния, необходимо оперировать. Следует помнить, что ручной способ вправления может привести к мнимому вправлению грыжи в предбрюшную клетчатку вместе с ущемляющим кольцом.
ПРОБОДНАЯ ЯЗВА ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ. Это тяжелое ослож¬нение острой либо хронической язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, которое развивается в результате возникновения в стенке органа сквозного дефекта, открывающегося, как правило, в свободную брюшную полость или в забрюшинное пространство. Перфорация язвы чаще встречается у мужчин. На¬ибольшее число прободений гастродуоденальных язв приходится на возраст 20-40 лет, но прободение язвы возможно практически в любом возрасте. Трудности диагностики чаще возникают при прикрытой перфорации и при пер¬форации в область сальниковой сумки. Маскировать клинические симптомы может также резкое алкогольное опьянение. Очень трудной диагностика иногда бывает у ослабленных пациентов и у лиц преклонного возраста. В большинстве случаев прободение язвы наступает у больных с длительным яз¬венным анамнезом. В 10-15% случаев возникает прободение "немой" язвы, что более характерно для лиц молодого возраста, а также для стариков. Нужно помнить о возможности прободения острой язвы при лечении кортикос¬тероидами. Прободение может развиваться на фоне язвенного кровотечения, что отвлекает внимание врача от симптомов перфорации, которые у больного с острой анемией могут быть не очень яркими. Прободение язвы желудка или двенадцатиперстной кишки приводит к постоянному истечению в свободную брюшную полость гастродуоденального содержимого, действующего на орюшной покров как химический, физический, а затем и бактериальный раздражитель.
Симптомы. Различают три стадии в течении прободной язвы.
Стадия 1 (первые 6 ч) - стади шока - характеризуется резкой болью в эпигастральной области, возникшей внезапно по типу "удара кинжалом". В начале заболевания возможна рвота. Больной неподвижен. Ноги нередко при¬ведены к животу. Выражение лица страдальческое. Бледность кожных покро¬вов с небольшим цианозом губ. Холодный пот. Дыхание поверхностное (глу¬бокий вдох невозможен из-за боли), часто сопровождается стоном. В этой стадии пульс норнмальной частоты или даже замедлен. АД снижено. Темпера¬тура и перкуссия живота резко болезненны. При ощупывании отмечается нап-ряжение мышц, причем живот становится твердым, как доска. Симптом Щетки¬на-Блюмберга положительный. При перкуссии часто отмечается уменьшение (с последующим исчезновением) печеночной тупости за счет пневмоперитонеума при выходе воздуха из желудка через прободное отверстие, а также притуп¬ление по ходу правого бокового канала и в правой подвздошной области (затекание желудочного содержимого). При ректальном исследовании отмеча¬ется боль при надавливании на переднюю стенку прямой кишки. Лейкоцитоз в стадии шока не выражен.
Стадия II - стадия мнимого улучшения - наступает через 5-6 и и харак¬теризуется уменьшением боли и напряжения мышц живота, улучшением само¬чувствия больного. Необходимо обращать внимание на симптомы развивающе¬гося перитонита: возможны явления эйфории, тахикардии, повышение темпе¬ратуры, сухость языка, нарастающее вздутие живота, возможна задержка га¬за и стула за счет пареза кишечника, перкуторно может определяться нали¬чие газа в верхних отделах и жидкости в отлогих местах живота, перис¬тальтика вялая. Более или менее выраженное напряжение мышц, исчезновение печеночной тупости и симптом Щеткина-Блюмберга обычно сохраняются и в этом периоде. Лейкоцитоз прогрессивно нарастает. В этой стадии иногда наибольшая болезненность при пальпации отмечается в правой подвздошной области, что может приводить к ошибочному диагнозу острого аппендицита. При рентгенологическом исследовании брюшной полости может определяться наличие воздушной прослойки в виде серпа под куполом диафрагмы.
Стадия III развивается через 10-12 и и соответствует выраженной кли¬нической картине диффузного перитонита. В этой стадии установить перво¬начальную причину заболевания сложно. Решающую роль при этом играет тща¬тельно собранный анамнез.
Прикрытая прободная язва. Особенность течения заключается в том, что после возникновения характерной клинической картины прободения в течение ближайшего времени симптомы почти полностью исчезают. Перденяя брюшная стенка бывает умеренно напряженной и болезненной в эпигастральной облас¬ти справа или правой подвздошной области, в остальных отделах она мяг¬кая, безболезненная. Симптомы роздрахения брюшины могут быть не выраже¬ны. В дальнейшем даже при прикрытой прободной язве может развиться кар¬тина перитонита.
Перфорация язвы в сальниковую сумку вначале протекает как обычное прободение, но в последующем вместо диффузного перитонита может раз¬виться (при заращении отверстия Виислоу) гнойник, располагающийся позади желудка.
Перфорация гастродуоденальной язвы у стариков чаще протекает типично, но в ряде случаев заболевание начинается не внезапно, а все симптомы, включая, мышечное напряжение, могут быть нечеткими" иногда локализация боли не соответствует расположению пораженного органа.
Перфорация гастродуоденальной язвы у детей также возможна. Клиничес¬кая картина перфорации соответствует картине диффузного прободного пери¬тонита с внезапным началом заболевания. Спасти жизнь ребенку может только очень ранняя операция.
Дифференциальный диагноз. Прободную язву приходится дифференцировать от острого аппендицита, острого холецистита, острого панкреатита, острой кишечной непроходимости, эмболии брыжеечных сосудов, печеночной колики, свинцовой колики. Симулировать прободную язву желудка может также ряд внебрюшных заболеваний: нижнедолевая пневмония, базальный плеврит, ин¬фаркт задней стенки левого желудочка сердца, табетические кризы.
Неотложная помощь и госпитализация. Как при несомненно установленном диагнозе, так и при подозрении на прободную язву (в том числе прикрытую) желудка и двенадцатиперстной кишки больной нуждается в экстренной госпи¬тализации в хирургическое отделение. Транспортировка - на носилках. В догоспитальный период при тяжелом состоянии больного производят инъекции сердечно-сосудистых средств, дают кислород. Категорически пропоошжазаио педевие наркотиков.
Наличие диагяостированиой прободаой гастродуоденальной язвы в свобод¬ную брюшную полость мивется абсаяютным показанием к срочной операции. При прикрытом прободении лечебная тактика может быть различной. По исте¬чении 2 сут с момента прикрытия прободения при удовлетворительном общем состоянии бояыюго и исчезновении всех местных явлений можно рассчитывать на надежное отграничение и окончательное прикрытие места прободения. Консервативное лечение приходится проводить и в тех крайне редких случа¬ях, когда больной категорически отказывается от операции. Это лечение основано на постоянной аспирации желудочного содержимого через трансна¬зально проведенный зонд и одновременно назначении больших доз антибиоти¬ков.
ПРОБОДНЫЕ ЯЗВЫ КИШЕЧНИКА. Прободение брюшнотифозной язвы кишечника - осложнение брюшного тифа, развивается чаще на 2-4-й недеде болезни и наблюдается у 2-3±/в больных брюшным тифом в период развития язвен¬но-векротического процесса в кишечнике. Перфорация обычно локализуется в терминальном отделе подвздошной кишки, реже в более высоких отделах или в слепой кишке. Прободные отверстия могут быть единичными (чаще) или множественными.
Симптомы. Прободению брюшнотифозных язв могут предшествовать метео¬ризм, профузный понос и кишечное кровотечение. Перфорация сопровождается резкой болью в животе и приводит к развитию симптомов перитонита. Однако если прободение происходит на фоне тяжелой интоксикации, связанной с ти¬фом, признаки перитонита могут быть стертыми. Подозревать перфорацию по¬амляют резкое ухудшение состояния больною, умеренное напряжение мышц жи¬вота и небольшая болезненность при пальпации.
Неотложная помощь и госпитализация. Показана срочная госпитализация (или перевод) в хирургическое оеделение. Необходима экстренная охкрация.
Прободение тодстокишечной язвы при иеспецифическом язвенном колите. Неспецифический язвенный колит характеризуется распространенным изъязв¬лением слизистой оболочки толстой кишки, диареей с примесью крови и сли¬зи, интоксикацией. Часто развивается вторичная гипохромная анемия. Тече¬ние заболевания может быть молниеносным, острым, подострим и хроническим (непрерывным или рецидивирующим). Как прободение толстопопечной язм, так и развитие токсической дидатации толстой кишки чаще возникает у больных с тяжелой формой заболевания в остром периоде иди же в момент обострения хронического рещедивирующего неспецифичесвого язаеиного кодита.
Симптомы. При перфорации язш (иди вескадьких язв) развивается картина перитонита, которую легко просмотреть у истощенных больных с тяжелой ин¬токсикацией. Токсическая дидатация толстой кишки проявляется сильной болью в животе, вздутием живота (часто асимметричным) и симптомами пери¬тонита.
Неотложная помощь и госпитализация. Как и в случае перфорации язв при колите, так и в случае развития экстренной дилатации толстой кишки больного может спасти только экстренная операция, поэтому больные с ука¬занными осложнениями подлежат срочной госпитализации в хирургическое от¬деление. Операции по поводу перфорации язв при неспецифическом колите заключаются в проведении кояэктомии. Ни в коем случае нельзя охроничи¬ваться ушиванием язв (!).