Библиотека Mosbiblio

Значение психиатрического анамнеза в лечении хирургических больных
В истории болезни каждого больного, которому предстоит хирургическая операция, должен быть отражен психиатрический анамнез: любые случаи обращения к психиатру в прошлом и перенесенное лечение; имевшие место в прошлом галлюцинации, бредовые идеи, симптомы депрессии и тревожных расстройств; пристрастие к алкоголю, употребление наркотиков (в том числе лечение наркотическими анальгетиками); осознанные больным изменения памяти, ориентировки, суждений; психотравмирующие ситуации (недавняя смерть близкого человека, потеря работы и т. п.). Семейный анамнез должен содержать сведения о психическом здоровье ближайших родственников: перенесенные заболевания, случаи госпитализации, лечение, наркомания, алкоголизм, случаи самоубийств. Оценивают уровень социально-трудовой адаптации больного (от повседневной деятельности до выполнения семейных и профессиональных обязанностей).
Описание психического статуса должно включать оценку внешнего вида, поведения и контактности больного, ориентировки (во времени, месте, лицах и собственной личности), памяти (немедленное и отсроченное воспроизведение, память на давние события), уровня интеллекта, внимания и сосредоточенности (метод вычитания из 100 по 7), суждения и абстрактного мышления (способности к обобщению) (Дж. Флерти, Н. Миллер, 1998 г.).

Роль личного контакта врача и больного в успешном лечении

Работая с больным, мы узнаем, что означают для него болезнь и операция. Разъяснительную работу перед операцией всегда нужно проводить очень осмотрительно, в соответствии с особенностями личности больного и его запросами. Если хорошо обоснованное сообщение может оказаться очень полезным, то схематичная бестактная информация очень вредна. В ходе углубленной беседы с больным открывается возможность собрать семейный анамнез, узнать о заболеваниях и возможных хирургических вмешательствах у родственников больного. В ходе такой беседы можно познакомиться с соображениями больного относительно предстоящей операций.
В ходе беседы открывается возможность изменить подобное представление об операции. Личный контакт с больным позволяет обратить внимание на мир чувств больного, на испытываемые им страхи, опасения, на его отношение к предстоящей операции. Внимание к эмоциональным факторам означает дальнейший шаг в психотерапии, связанной с операцией. Некоторые врачи в таких случаях используют различные расслабляющие упражнения, даже гипноз. С техникой современной анестезиологии органически связана медикаментозная подготовка. Несмотря на то, что такая подготовка к операции широко распространена и является чрезвычайно ценным и серьезным подспорьем, она все-таки не заменяет личного контакта с больным, психологической подготовки, так называемой психологической премедикации. Много проблем возникает в связи с анестезиологией. Как уже упоминалось, многие больные боятся наркоза, боятся беспомощности, потери сознания, опасаются удушья, ужасных впечатлений, страшных снов, боятся, что под наркозом будут говорить глупости, выболтают свои секреты, будут вести себя не так как следует. У повторно наркотизируемых больных могут сказаться и прежние впечатления, пережитые страхи. Следует подчеркнуть, что изменение состояния сознания во время наркоза может сделать больных восприимчивыми к психическим вредностям. Хотя восприятие действий и заявлений окружающих во время дачи наркоза не осознается, позднее этот факт может стать источником беспокойства и страхов.

Особенности послеоперационной психологии больного

Проводились исследования относительно того, насколько важно соблюдать осторожность при наркозе. Во время операции произносились слова, которые могли оказать травмирующее воздействие на психику оперируемых. Больные, находившиеся под наркозом (10 человек), исследовались с помощью метода электроэнцефалографии. У части больных впоследствии с помощью гипноза удалось вынести услышанные слова на поверхность сознания. Было доказано, что отдельные замечания даже в ходе такого глубокого сна могут доходить до сознания и оказывать воздействие на личность больных. Следовательно, и таким путем могут возникнуть психические поражения. Пробуждение после наркоза, возвращение к жизни, к свету производят такое впечатление, словно человек заново рождается. Очень благоприятное воздействие оказывает внимательное отношение медицинской сестры к пробудившемуся больному: выполняя его просьбы, она помогает ему возвратиться в состояние ясного сознания.
При пробуждении необходимы тишина и покой; шум или другие неприятные физические раздражители мешают пробуждению больного. Все это указывает на важность тактичного обращения с наркотизированными больными. Поскольку наркотизированные больные очень чувствительны к различным вредным воздействиям, все произносимые в их присутствии слова приобретают особое значение. Все вышесказанное обосновывает новые требования в отношении деятельности анестезиолога: для его работы недостаточно знаний в области патофизиологии, фармакологии и т. д.; в своей работе он не может обойтись без глубокого знания человека в целом, без непосредственной работы с ним. Если анестезиолог изучил больного, вошел в контакт с ним, то его работа будет значительно результативнее. Истинной цели своей деятельности — снятия боли — он гораздо лучше сможет достигнуть, смягчив страхи и опасения больного.

Психологическое воздействие операции на самочувствие больного

Новейшие наблюдения показывают, что следствием этого является не только сокращение необходимой дозы наркотизирующего средства, но и более легкое утоление болей после операции. Значительная часть операций может оказаться эффективной даже в тех случаях, когда для их проведения не было должных объективных показаний, иначе говоря, когда картина, объективно отмечаемая при вмешательстве, не обосновывает надобности в нем. Многие в таких случаях говорят об операциях «плацебо» (по аналогии с таблетками-пустышками, не содержащими никакого действующего вещества, нейтральными по отношению к болезни, при которой выписываются), то есть о хорошем психологическом воздействии, вызываемом самим фактом проведения хирургического вмешательства. Больные раком после вскрытия брюшной полости, даже если ничего не предпринималось, чувствуют себя значительно лучше.
Подобное воздействие оказывает оперативное вмешательство и у невротиков и психопатов, но только на время. Это понятно: ведь фантазии больных реализуются, их жалобы попытались устранить самым эффективным методом — операцией! При таком псевдолечении временно ослабляются чувство вины, вызванное им беспокойство больных, их страхи и стесненность. Ведь они спасены от «смертельной опасности», побывали в центре внимания, в свете рефлекторов в полном смысле этого слова. Возможна, конечно, и обратная ситуация. Больные предъявляют требования, обвиняя врачей в том, что причиной всех неприятностей была операция и т. п. После операции также нередки психологические и психопатологические проблемы. Операция даже при абсолютно здоровой нервной системе может оказать патологические воздействия. Интенсивное физическое вмешательство, иногда гипокалиемия, гипопротеинемия, обезвоживание, гипонатриемия и пр. могут вызвать адинамию, тяжелую усталость. Больной уходит в себя, занят только собой.

Причины послеоперационных психических расстройств

Возникновению послеоперационных психических расстройств могут способствовать ограничение подвижности, стесненность, поддержание определенного положения тела, вынужденная тишина и изоляция. При хорошей психологической подготовке больных, установлении хорошего контакта лечение проходит в благоприятной атмосфере, а послеоперационные осложнения психиатрического характера встречаются реже. Особое внимание следует обратить на отдельные формы страхов, стеснение и беспокойство, возникающие после операции. Если перед операцией такие переживания обычны, то их появление после операции должно расцениваться совсем иначе. При этом у больных на 3—4-й день после операции получают выход те напряжения и страхи, которые до тех пор сдерживались. Такие хирургические больные постоянно заняты перенесенной операцией, многократно рассказывают о происшедшем, обсуждают подробности.

Наиболее частые послеоперационные психические расстройства

«Физическое состояние не дает оснований для жалоб» — такие слова часто приходится слышать при задержке мочи, запорах, рвоте после операции. Все эти симптомы также могут являться формами проявления сдерживавшихся ранее страхов, напряжения. Послеоперационные невротические жалобы отмечаются в тех случаях, когда данная ситуация и сама операция затрагивают глубокие эмоциональные нарушения, активируют конфликт. Другим наиболее частым осложнением после операции является депрессия. Уже упоминалось, что возникновению ее может способствовать и объективное состояние больного после операции. Еще одним частым осложнением, особенно у людей преклонного возраста, является послеоперационный делирий. Появляются психомоторное возбуждение, беспокойство, нарушение ориентации, галлюцинации, бредовые идеи. Психотическая реакция может быть и «тихой». Такие больные обычно не беспокоят окружающих, их болезненное состояние отмечается только тогда, когда к ним обращаются.
При развитии делирия непростую проблему представляют и алкоголики. Наряду с применением современных лекарственных средств для таких больных очень важен хороший уход, заботливое отношение, поиск контактов с ними. В послеоперационный период может наблюдаться и вспышка шизофрении, даже если операция была проведена на основе относительно объективных показаний, а не патологических устремлений больного. Для предупреждения психиатрических осложнений необходимо после хирургического вмешательства побеседовать с больным, рассказать ему о результатах операции, попытаться рассеять его страхи, сомнения; всегда полезно знать, чем эти страхи вызваны.

Факторы, влияющие на психическое состояние больных после операции

Практика показывает, что на основе предварительного учета определенных факторов можно получить прогностическую информацию о психическом состоянии больных после операции.
Удручающе действуют, а потому могут быть очень опасными стойкие впечатления, связанные с хирургическими вмешательствами или болезнями (например, смерть одного из членов семьи после операции или трагический исход подобного заболевания). Отсутствие нижеперечисленных факторов весьма неблагоприятно в прогностическом отношении:
I. Хороший контакт врача и больного.
II. Склонность больного к словесному выражению переживаний страха и беспокойства, своих опасений.
III. Хорошие отношения больного с окружающими людьми.
IV. Благоприятные условия жизни, семейная обстановка, на которых не отражается факт проведения больному операции.
V. Способность больного легко приспосабливаться к новой обстановке.
VI. Сильная и зрелая личность больного.
Обобщая, можно сказать, что чем лучше была подготовка к операции и контакт с больным, чем благоприятнее свойства его личности, тем менее вероятно возникновение психиатрических осложнений. С развитием хирургии открылись широкие перспективы в области оперирования больных преклонного возраста. Естественно, что в таких случаях требуется большая осторожность и осмотрительность. Кроме основательного соматического обследования и подготовки к операции, целесообразно учесть и то, что именно психические изменения могут быть первыми симптомами таких расстройств, как недостаточность мозгового кровообращения, начинающиеся процессы размягчения головного мозга, сердечная недостаточность, скрытые поражения печени. И здесь мы встречаемся со множеством психологических проблем.

Послеоперационные психические нарушения у пожилых больных

Так, например, при переломе шейки бедра сама травма вызывает значительное эмоциональное потрясение. У стариков она может привести к нарушениям мозгового кровообращения. В случае операции новое окружение, отрыв от привычной среды, от привычного образа жизни тоже могут повлечь за собой подобные расстройства. У людей преклонного возраста и последствия оперативного вмешательства проблематичны именно из-за затрудненного приспособления к новому, к переменам в привычном образе жизни. Согласно статистическим данным, у 25% больных, оперированных в преклонном возрасте, после хирургического вмешательства наблюдаются различные осложнения. Эти осложнения возникают прежде всего на почве нарушения обмена веществ, токсических воздействий, расстройств кровообращения.
У людей преклонного возраста после операции могут возникнуть депрессивные и параноидные состояния. Многие предлагают проводить после операции профилактическую психотерапию. Таким путем создается почва для хорошего контакта и сотрудничества с больным. Пребывание больных преклонного возраста в больнице должно быть как можно более непродолжительным, родные должны чаще навещать больного. Таких больных следует размещать в небольших палатах, стремиться создавать вокруг них здоровую обстановку. По возможности следует разрешать пожилым больным пользоваться своими личными вещами. Ни в коем случае нельзя лишать их очков, слухового аппарата, отсутствие которых мешает установлению контактов с окружающими.
При необходимости следует назначать психотропные препараты, которые оказывают большую помощь в работе с больными преклонного возраста: например, применение успокаивающих средств до и после операции. Добросовестная работа врачей и сестер, здоровая атмосфера в лечебном учреждении способствуют тому, чтобы к жизни вернулись полноценные люди, а замечательные возможности хирургии проявились во всей их полноте (И. Харди, 1988 г.).

Страх и канцерофобия

Проблему переживаний страха и тревоги в связи с поведением и деятельностью персонала лечебного учреждения мы считаем одной из центральных проблем психологии работы с больными. В норме страх служит цели избежания опасности, являясь защитной реакцией организма.
Например, при виде бешено мчащегося автомобиля человек бросается в сторону, он укрывается от пулеметного огня и т. д. Однако очень часто можно наблюдать случаи, когда чувство страха по своей силе не соответствует вызвавшей его опасности или вообще возникает при отсутствии реальной опасности, как правило, дополнительно сопровождаясь вегетативной симптоматикой (потоотделение, дрожь и пр.). В таких случаях говорят о страхах, которые возникают в результате болезненных причин; с реальной ситуацией они совсем или почти совсем не связаны.
Типичным примером таких страхов может служить боязнь физически здорового сильного человека заболеть раком желудка. Мотивированные и немотивированные страхи очень трудно различить (есть исследования, которые вообще не считают это нужным). Известно, что пролонгированные состояния страха, возникающего по реальному поводу, могут привести к беспричинным переживаниям страха, как бы к обособлению этих переживаний от реальной причины, их вызвавшей. Важность изучения переживаний страха, возникающих в связи с каким-либо заболеванием, особенно раком, обусловлена частотой встречаемости этих переживаний. Очень важно изучить пути и формы проявления этих переживаний, а также возможности борьбы с ними. Истинная гуманность проявляется именно в том, как мы подходим к человеку, охваченному переживаниями страха.

Проявления страхов больного

Познакомимся с психической и соматической стороной переживаний страха и тревоги. Простейшим методом является беседа с больным, в ходе которой он рассказывает о своих страхах и опасениях. Как правило, большинство заболеваний вызывает страх. Форма его проявлений зависит от особенностей личности. Страх может повлечь за собой озабоченность, взволнованность, возбуждение или, наоборот, внутреннее оцепенение, заторможенность, своеобразный «паралич». Страхи, не связанные с реальным объектом внешней среды, могут сопровождаться различными реакциями, побуждая больного к движению, «спасению», вызывая возбуждение, скачку мыслей, растерянность и даже спутанность сознания. Противоположным феноменом являются состояния оцепенения.

Разновидности страхов

Страхи могут быть поверхностными и глубокими в зависимости от вызвавшей их причины. Они могут возникать по следам свежих потрясений, в результате перенапряженности, глубоких эмоциональных конфликтов, невротических или иных патологических процессов.
Большие затруднения часто связаны с тем, что страхи, кажущиеся поверхностными и неглубокими, в результате простого убеждения, разъяснения не рассеиваются и больной вновь и вновь возвращается к своим переживаниям (вызванным той же или уже совсем другой причиной). Таким образом, выясняется, что кажущиеся поверхностными переживания страха на самом деле являются симптомами более глубоких патологических процессов.
Часто при этом отмечается внутренняя напряженность, что также является составной частью тревожного состояния. Напряжение может перейти на мышцы, при этом усиливается их тонус. Становится неподвижным («мертвым») лицо. Следует обратить внимание и на то воздействие, которое подобные переживания оказывают на состояние личности больного и его мышление. Часто на практике в ходе лечебной деятельности многие не понимают, как разумные люди «могут так себя вести», «почему спрашивают по сто раз на дню об одном и том же».
Дело в том, что переживания страха могут оказывать и общее затормаживающее действие, сужать критическое, логически ясное мышление. В таких случаях больные уже не располагают той свободой мышления и богатством его содержания, которые были для них характерны раньше.

Влияние страхов на личность и поведение больного

Подобное воздействие может быть настолько серьезным, что значительно снижается уровень умственной деятельности, разумные люди начинают «глупо» себя вести, с трудом поддаются уговорам, а в самых тяжелых случаях можно наблюдать и псевдодеменцию. Переживания страха и тревоги влияют и на эмоциональную жизнь, вызывая подавленность, депрессию. С другой стороны, и депрессивные состояния часто сопровождаются переживаниями страха и тревоги. Сильные переживания страха отражаются на личности больного в целом, в том числе и на умственной деятельности, возникают более примитивные проявления личности, более примитивные реакции, чем они были характерны для данной личности до того. Такие изменения личности принято обозначать как ее регрессию.
Это позволяет понять часто наблюдаемое в ходе заболевания поведение взрослых людей, скорее свойственное детям: плаксивость, вечные жалобы, нытье. Могут наблюдаться агрессивность, требовательность, придирчивость, часто в самых грубых формах. Общая неуверенность, чувство беспомощности, различной силы переживания страха и тревоги ведут к особому душевному состоянию (даже при отсутствии какого бы то ни было психического заболевания). Больные, страдающие переживаниями страха и тревоги, часто видят ужасы там, где их вовсе нет, болезненно реагируют на самые безобидные слова, часто придавая им прямо-таки гибельное для себя значение. Переживания страха и тревоги могут быть эпизодическими, бесследно исчезающими, но могут явиться и началом длительных невротических или психических заболеваний.

Защитные реакции больного при фобиях
Больной может защищаться от таких переживаний различными формами гиперактивности, начиная от усиления умственной деятельности (усиленной работы мышления, например чтения множества специальной литературы) до самых различных форм внешней деятельности (беготни от одного врача к другому, приема множества лекарств и пр.). Нередко в таких случаях больные ищут спасения в алкоголе, становятся наркоманами в результате чрезмерного приема лекарств. Переживания страха и тревоги могут завести больного в мир мистики и суеверий. Не раз приходилось наблюдать больных, которые наделяют врачей чудодейственной силой.
Реальное доверие к лечащему врачу перерастает в слепую веру, лишенную всякой критики. В различных исследованиях по психотерапии и медицинской психологии очень часто пишут о стремлении опереться на какой-либо авторитет.
Это психологически понятно, поскольку данное явление имеет очень важное практическое значение. Поиск опоры — инстинктивная потребность человека с древнейших времен, ею обладают даже грудные дети. Этот инстинкт — также одна из форм проявлений страха, но в то же время и защитная реакция. Его не утрачивает и взрослый человек. В различных ситуациях (при напряжении, потрясениях, сильных страхах) этот инстинкт выступает на первый план.
Переживания страха могут иметь и соматические проявления (обеспокоенное выражение лица, тревожный, блуждающий взгляд, неразборчивая, бессвязная и беспокойная речь; больные говорят очень быстро, тараторят).

Вегетативные нарушения при страхе
Однако самыми значительными являются сопутствующие переживаниям страха вегетативные проявления: повышенная потливость (прежде всего — ладоней, подмышек, ступней, лба), расширение зрачков, дрожание рук, а иногда и всего тела, усиление сердечной деятельности, учащение пульса. Больной бледен, сосуды кожи сужаются, кровоснабжение сердца, легких и мышц повышается. Печень транспортирует в кровь большое количество сахара, необходимое для мышечной деятельности. Повышается и мышечный тонус (часто это проявляется в ощущении напряжения мышц), иногда происходит спазм мочевого пузыря и кишок, чем и объясняется их внезапное опорожнение (внезапная дефекация или мочеиспускание при страхе).
Переживания страха не всегда постоянны, они проявляются приступами. Гораздо труднее распознать патогенез вегетативных и соматических симптомов, сопровождающих эти переживания, если они появляются самостоятельно. В таких случаях обнаруживаются обычно только вегетативные симптомы, такие, как приступообразная потливость, дрожание; переживания же самого страха внешне никак не проявляются. Более длительные переживания страха могут вызывать изменения деятельности всего организма в целом. Сердцебиение, учащенный пульс, приступы тахикардии — таковы формы его воздействия на сердечную деятельность. Могут возникнуть чувство сдавления в грудной клетке, удушье, боли в животе, кишечные спазмы, метеоризм, понос, расстройство мочеиспускания, мышечные подергивания, дрожание.

Классификация переживаний страха и тревоги

Переживания страха и тревоги могут быть классифицированы на основе их продолжительности на острые и хронические. Острые переживания страха вызываются конкретными чрезмерными перегрузками организма, например заболеванием (в этих случаях речь обычно идет о временных явлениях). С хроническими формами проявления страхов можно встретиться при длительных, глубоко укоренившихся в личности больного невротических изменениях, наступивших в результате воздействий в раннем детском возрасте, пережитых потрясений. Очень важной формой являются витальные страхи, источником которых служит само тело больного.
Современные исследователи приводят наблюдения о важности соматических, нейрофизиологических, химических, гормональных факторов, связанных с переживаниями страха. Придается особое значение затылочной доле, промежуточному мозгу и лимбической системе. Мучительное беспокойство и страх принимают выраженную форму в случае фобий. Беспричинные переживания страха и беспокойства могут быть и свойством характера человека. Обычно такие люди стеснительны, боязливы, тихи, это «неудачники» больничных палат: им вечно достаются дырявые рубашки, плохие кровати, под ними ломаются стулья, они постоянно проливают пищу, часто прекращают лечение по неизвестной врачу причине (например, больной стесняется сказать врачу, что невеста собирается разорвать помолвку в его отсутствие). Своей скрупулезностью, бесконечной обеспокоенностью и вопросами они привлекают к себе внимание людей, будь то соседи по палате, коллеги по работе и пр. У таких невротиков страхи могут иметь различные формы проявления.

Психические нарушения при длительно существующих страхах
Защитные реакции измененной личности сложным образом переплетаются с хроническими страхами, закрепившимися в поведении больного: он становится неуверенным, раздражительным, лабильным, трудно устанавливает контакты с людьми. Такие больные могут стать очень недоверчивыми, неспособными к контакту с лечащим персоналом. Обычно они жалуются на то, что «ими никто не занимается», часто не соблюдают больничного распорядка, с ними очень трудно работать. Очень важно остановиться на проблеме часто наблюдающейся в повседневной жизни ипохондрии. Такие больные без всякой причины и логических оснований (или при малейшем на то основании) предполагают наличие у них различных онкологических заболеваний, вынуждены заниматься ими.
Ипохондрики отворачиваются от окружающего мира, замыкаются в себе, вся их жизнь оказывается сосредоточенной на болезни, они постоянно наблюдают за работой больного органа. Такие больные посвящают своему заболеванию всю жизнь, все свое время, постоянно измеряя кровяное давление, считая пульс, бесконечно повторяя различные исследования: рентгенологические, эндоскопические, лабораторные. Постоянная настороженность, наблюдение за деятельностью желудочно-кишечного тракта могут вызвать незначительные функциональные изменения, например запоры или диарею. Больной с обостренной чувствительностью преувеличивает эти изменения, считая их доказательством тяжелого заболевания.
На все попытки разубедить его готов ответ: «Отчего же тогда болит живот? Почему мне ничто не помогает?» При этом, если и есть какие-то основания для беспокойства, они ни в коем случае не соответствуют степени опасений.
Страхи тем сильнее, чем более страшное заболевание предполагается. Своеобразна не только интенсивность изменений, происходящих с больным (уход в себя, постоянное наблюдение за собой, предполагаемыми изменениями), но и их формы. Например, боящиеся опухоли мозга постоянно «экзаменуют» себя, проверяют, способны ли они выполнять определенные умственные задания (чаще всего это депрессивные больные). И, если вдруг что-то не удается, что-то не приходит на ум, они тотчас впадают в отчаяние от того, что уже не способны мыслить. Панический ужас усугубляет их состояние, мешает нормальному ходу мыслей, усиливает страхи. И, если спустя какое-то время в памяти неожиданно всплывает то, что вызвало такое «расстройство», больные все равно успокаиваются лишь на короткое время: «И как мне тогда это не пришло в голову?»

Ипохондрия

Ипохондрия — понятие собирательное. Она может возникать в форме преходящей ипохондрической реакции при органических заболеваниях, сильных потрясениях (например, при смерти, соседа по палате от рака желудка, что является потрясением для больного, страдающего язвенной болезнью). Так, известна «однодневная ипохондрия», которая может возникнуть в результате радио- или телепередачи, общеобразовательной лекции по раку или чтения книги, вызывающей беспокойство и страхи такого рода.
Известна ипохондрия студентов-медиков, которые на короткое время «заболевают» именно той болезнью, которую в данный момент времени изучают.
Ипохондрическое состояние может иметь и невротическую этиологию. Ипохондрические жалобы в таких случаях являются центральными симптомами.
Невроз у чрезвычайно чувствительной личности может развиться в этом направлении в результате сильных и неожиданных потрясений, перегрузок. В этой связи очень важно поведение персонала, поскольку для вспышки ипохондрии достаточно случайно оброненного незнакомого слова, замечания. Ятрогенные (от греч. iatros — врач) или сороригенные (от лат. soror — сестра), психические вредности играют важную роль в возникновении таких заболеваний.
Ипохондрия часто отмечается при депрессиях, шизофрении и других расстройствах психики с раздвоением сознания, а также при параноидных заболеваниях. Особенно много хлопот причиняют параноидные больные, агрессивно настроенные жалобщики.

Виды ипохондрии

Ипохондрия может возникнуть в результате реального органического заболевания, например на фоне различных атрофий головного мозга. На основе характера патологических проявлений ипохондрии можно выделить три вида ипохондрий.
I. Первый вид — это ипохондрия, «связанная с жизнью», когда больной постоянно трепещет за свое здоровье, свою жизнь, охвачен страхом смерти: боится кровоизлияния в мозг, рака горла, удушья и пр. Ипохондрическая установка может касаться одного органа, например деятельности желудка. Но направленность жалоб может меняться изо дня в день: сегодня больной боится перфорации желудка, а завтра — уже смерти от рака желудка. Если больного удается убедить в необоснованности его жалоб, он тотчас же находит другой предмет, на который может направить свои страхи.
II. Второй вид ипохондрии — это ипохондрия, связанная со здоровьем вообще. Здесь можно встретиться с боязнью самых различных заболеваний. Но наиболее частой среди них является, пожалуй, канцерофобия, которая имеет множество вариаций. Больные боятся рака мозга, желудка, прямой кишки, легких, матки и пр. Они по нескольку раз обследуются в разных лечебных учреждениях, но даже отрицательные анализы их не успокаивают. Для них боли в животе — непременный признак рака матки, стеснение в груди — рака легких, а головная боль или чувство давления в голове — симптом опухоли мозга.
Часто больные не смеют признаться в своих страхах, и узнать о боязни заболеть раком в таких случаях удается только в результате тщательных наблюдений, хорошего контакта с больными или путем косвенных выводов.
Неопределенные соматические жалобы, например на боли в животе, могут быть проявлением таких страхов. Один больной, боявшийся рака прямой кишки, шесть раз подвергал себя ректоскопии. Канцерофобия у него была спровоцирована подобной болезнью друга, от которой он умер. Такие наблюдения имеются и при синдроме раздраженной толстой кишки. В отдельных случаях явления ипохондрического развития квалифицируются в рамках психопатоподобной симптоматики при вялотекущей шизофрении. При этом признаки эндогенного заболевания обнаруживаются не в дебюте синдрома раздраженной толстой кишки, а на более поздних этапах (через 2—3 года), уже на фоне стойких функциональных нарушений толстой кишки, и определяются симптоматикой паранойяльного ипохондрического бреда.
Содержательный комплекс сверхценной ипохондрии расширяется за счет присоединения идей наличия угрожающего жизни заболевания, преимущественно злокачественного новообразования. Нарастающая настороженность в отношении возможного онкологического заболевания сочетается с упорным стремлением к повторным и дополнительным обследованиям. Ипохондрические бредовые идеи малосистематизированы, формируются в тесной связи с функциональными нарушениями толстого кишечника и патологическими телесными сенсациями (алгиями, сенестоалгиями абдоминальной локализации), актуализируются, как правило, на фоне преходящих обострений абдоминалгий или нарушений стула, связанных с погрешностями в диете, часто связаны с изменениями стереотипа приема лекарственных средств или возникают в рамках аутохтонных экзацербаций.
При этом выявляется склонность к интерпретации функциональных расстройств ЖКТ и болевых ощущений как симптомов раковой опухоли (пациенты предполагают, что запоры являются признаком кишечной непроходимости, незначительное снижение веса — проявлением раковой кахексии). При заболевании язвенной болезнью канцерофобия может сочетаться со стенофобией — боязнью принимать пищу из-за ожидаемых болей. В других случаях наряду с личными впечатлениями на мысль о раке больного наводят различные конфликты, невыносимые жизненные ситуации.
III. Третий вид ипохондрии — это патологический страх за свою красоту: больные боятся, что подурнеют, боятся разных телесных деформаций, уродств. Предметом опасений чаще всего являются нос, волосы, зубы, вес тела. Отсюда возникает множество проблем косметической хирургии (И. Харди, 1988 г.). Нервная анорексия — патология лиц юношеского возраста, связанная с чрезмерным стремлением к похуданию. Она сочетается, как правило, с дисморфоманией — убежденностью в излишней полноте.

Особенности лечения больных ипохондрией

Первая помощь лечащего врача в преодолении страха и тревоги должна быть оказана в виде рациональной психотерапии, включающей подробное объяснение природы соматического заболевания, значения тех или иных симптомов, обоснованности назначенного больному лечения и его возможного результата. Особенно хотелось бы подчеркнуть важность доступного для понимания больного действия назначаемых ему лекарственных препаратов (Жариков М. Н., 2001 г.). Большое значение в деле рассеивания страхов больного имеет соответствующая его подготовка, особенно подготовка перед операцией, а также в других ситуациях, связанных с болезнью. Многие исследователи говорят об «эмоциональной инокуляции», «эмоциональной прививке», что указывает на влияние соответствующей подготовки не только на сознание, но и на эмоции, чувства больного.
Подготавливать больного к предстоящим нагрузкам, трудным ситуациям, субъективным и объективным испытаниям, связанным с операцией, нужно для того, чтобы больные, мобилизовав все силы, могли соразмерно возможностям сотрудничать с врачом. Больной и эмоционально должен быть готов к тому, что ждет его на пути лечения. Лучшим средством борьбы против переживаний страха и тревоги является их профилактика. Целям ее служит здоровая атмосфера лечебного учреждения, хороший контакт с больным, глубокое изучение его личности. Этому способствует также и правильная информация о внутреннем распорядке, правилах и требованиях лечебного учреждения. Хорошо, если больной может сразу же получить соответствующее представление о своем заболевании и своей судьбе.
Если переживаниями страха сопровождается не только заболевание, но и связанные с ним исследования, необходимо проведение бесед с больными, чтобы рассеять эти переживания в самом начале, предотвратить появление стойких переживаний страха и, возможно, ипохондрических жалоб. Переживания страха препятствуют результативному лечению больного. Успех терапии бывает более ощутимым, если на пути лечения нет психических препятствий, которые часто сводят на нет физическое выздоровление. При необходимости следует провести беседу с больными, чтобы они лучше поняли цели лечения, интенсивнее сотрудничали с врачом и лучше переносили возможные неприятные побочные действия лекарственных средств (И. Харди, 1988 г.).

Болевой синдром

Значение болевой чувствительности в жизнедеятельности организма

Трудно переоценить значение боли для адаптации организма к постоянно меняющимся условиям внешней и внутренней среды. В широком смысле боль является предупреждающим сигналом и ограждает нас от наносящих вред воздействий, а также предупреждает о нарушениях, возникающих внутри самого организма, и открывает путь к распознаванию и лечению многих заболеваний.
Нечувствительный к боли человек полностью беззащитен, так как не способен выработать правильную стратегию поведения и избегать последующих столкновений с окружающей средой: ожогов, порезов и др. У такого пациента чрезвычайно трудно распознать наличие какого-либо острого заболевания, требующего немедленного врачебного вмешательства: например, отсутствие боли при воспалении червеобразного отростка может привести к перитониту, безболевой инфаркт миокарда — к тяжелым осложнениям, угрожающим жизни пациента. В то же время большинство врачей сталкиваются с проблемой купирования болевого синдрома при зубной боли, головных болях, боли в спине, альгоменорее и т. д.

Сущность болевого синдрома

Боль — понятие клинически и патогенетически очень сложное. В организме имеется мощная ноцицептивная система, постоянно воспринимающая и анализирующая боль, а также антиноцицептивная система, контролирующая уровень болевых ощущений. Именно взаимодействие этих двух систем и определяет в конечном счете восприятие боли. На любое болевое раздражение организм отвечает мгновенной реакцией, реализующейся на уровне спинного мозга. Однако ощущение боли всегда имеет эмоциональную окраску, изменяет поведение, что связно с участием ряда церебральных систем ствола мозга, таламуса, лимбико-ретикулярного комплекса, коры больших полушарий. Болевое ощущение не всегда формируется при наличии афферентного болевого раздражения с периферии, оно может возникать и в самих церебральных системах, например центральные, или таламические, боли.

Психическая сторона боли

Немотивированный страх, тревога и боль — близнецы. Простое переживание боли часто вызывает неясные страхи и беспокойство и по механизму обратной связи усиливает эту боль. Начинающиеся физические мучения для больных могут означать начало какой-то неведомой опасности. Возникает множество устрашающих вопросов: «Что это? Отчего это? До каких пор это будет продолжаться?» и т. п.
Страхи и беспокойство и сами по себе могут вызывать боль, особенно тогда, когда человек уже ожидает ее. Такие антиципированные боли можно наблюдать в связи с зубоврачебными или хирургическими вмешательствами: еще ничего не случилось, а больной уже чувствует боль. С другой стороны, физические симптомы, сопровождающие мышечные спазмы, также могут вызывать боль.

Невроз Вернике
Невроз Вернике сопровождается исключительно болезненными спазмами. Согласно мнению отдельных исследователей, болеутоляющее воздействие гипноза и эффекта плацебо основано, прежде всего, на исключении фактора страха. Актуальная ситуация, конкретные обстоятельства могут изменить ощущения боли. Например, во время войны солдаты легче переносили даже очень тяжелые ранения, в то время как гражданское население ощущало невыносимыми значительно менее выраженные переживания. Причина этого, очевидно, кроется в установках личности в определенных обстоятельствах: солдат получает ранение в обстановке смертельной опасности, угрозы для самой жизни, когда он находится в невероятном напряжении. Отдельные исследователи считают, что при ранении может придавать силы и мысль о том, что таким путем можно освободиться от пребывания на фронте. Для гражданского же населения ранение означает лишь некую «бесцельную» опасность.

Значение боли в человеческих отношениях

Боль играет важную роль и в человеческих отношениях. Прежде всего это находит выражение в просьбе о помощи. Древней моделью может служить связь между матерью и ребенком: боль беззащитного ребенка видит, вернее чувствует, мать. Она обращает внимание на его плач и оказывает ему помощь. Наряду с объективной помощью она пытается помочь ребенку и лаской, которая его успокаивает. Следовательно, путь утоления боли можно представить схематически так: боль — плач — успокоение — ослабление боли. В этой связи следует упомянуть и об отношении боли к стремлению найти опору. Древним человеческим инстинктом является стремление при опасности найти опору. Таким сильным раздражителем, сигнализирующим об опасности, и является боль. Известна и связь боли с грехом, преступлением и наказанием. Легенда об изгнании Адама и Евы из рая — яркий пример этой связи: за совершенный грех нужно расплачиваться болезненными родами и страданиями.

Восприятие болевого синдрома
Часто приходится слышать от больных вопрос: «Чем же я такое заслужила?» Часто они сами воспринимают боль как наказание, причем таким путем надеются искупить вину, а потому более терпеливо переносят боль. Боль может сопровождаться и агрессивностью. Дети быстро учатся тому, что с помощью боли или только возможности ее возникновения можно навязать взрослым свою волю, терроризировать их. Боль может быть связана и с сексуальностью. У некоторых людей при завершении полового акта возникает боль. Есть лица, которые с удовольствием переносят ее или охотно причиняют боль половому партнеру. В поведении, связанном с болью, определенная роль принадлежит и социокультурным факторам.

Внешнее проявление боли
Формы выражения боли человеком складываются на основе общественных моделей; от них зависит, плачет ли человек, стонет ли, кричит от боли или, стиснув зубы, без слов терпит страдания. Есть наблюдения, что у примитивных народов чувствительность к боли значительно ниже, чем у представителей более культурных наций. Боль нарушает единство человеческого организма, она отделяет часть, орган, причиняющий боль, делает его как бы автономным. Благодаря этому мы знаем, что у нас есть руки, ноги, уши и т. д. Пока мы здоровы, наш организм функционирует как единое целое (например, при ходьбе мы не думаем, что пользуемся для этого ногами, но только до тех пор, пока ноги не заболят).
Мы живо осознаем, что у нас есть руки, ноги, внутренние органы, только когда они начинают болеть. Кроме индивидуальных переживаний, в том, как мы переносим боль, играют роль и наши знания, культурный уровень. Обыденную головную боль люди обычно переносят сравнительно легко, а новая боль всегда вызывает большое беспокойство. Интересна и наблюдаемая в связи с этим переоценка. Так, например, боль, начавшаяся с левого плечевого сустава, или боль в левой кисти, пальцах не вызывают особого страха и тревоги, но, как только у нас возникает мысль о том, что причиной боли может быть заболевание сердца, нас тотчас же охватывает сильнейшее беспокойство, что вполне естественно.
Все связанные с болью переживания можно обобщить следующим образом:
- ощущение боли;
- другие психические факторы: эмоциональные и аффективные элементы (например, страх, беспокойство, усиливающееся действие боли, депрессия и пр.); значение внимания (его отвлечения); важность воспоминаний, знаний (личные впечатления от операции, перенесенной нами или нашими близкими; роль предварительной информации); роль конкретной ситуации (например, солдаты на войне);
- социокультурные взаимосвязи (роль общественных моделей).

Дифференциация психогенных и органических болей

Резкая дифференциация органических и психогенных болей, противопоставление «настоящих болей» и «псевдоболей» неправильны, это было бы чрезмерным упрощением. После всего сказанного выше становится очевидным, что и органическая боль тесно связана с личностью и ее особенностями. Так, лучше можно понять, например, что при острых заболеваниях болеутоляющие препараты действуют быстрее и эффективнее, чем при длительных болях в ходе хронических заболеваний. При хронических заболеваниях боль может стабилизироваться и в результате более глубоких изменений личности, связанных с болезнью. Известен и факт активации органических болей под влиянием психических факторов. Многие послеоперационные боли возникают на эмоциональной почве.
Не раз описывалось, что сотрясение головного мозга, возникшее на фоне участия эмоциональных, психических факторов, сопряжено с более тяжелыми последствиями, чем случившееся в относительно нейтральной для личности обстановке. Например, если женщину изобьет ревнивый муж-пьяница, то она обычно заболевает тяжелее, чем любящий свою работу человек, когда ему на голову падает ящик и он таким образом получает сотрясение головного мозга (мы рассматриваем эту зависимость в целом, исходя из статистически усредненных обычных случаев, и не учитываем тех более тяжелых изменений и местных симптомов, которыми, конечно, тоже могут сопровождаться черепно-мозговые травмы).

Психогенные боли
О психогенной боли мы говорим в том случае, если источником этой боли являются прежде всего факторы личности, ее особенности. Обратимся к родному языку: когда мы говорим, что у нас что-то болит, то это относится прежде всего к органической боли, но может относиться и к боли психогенной. О психогенной боли можно с уверенностью говорить только после тщательного психологического ее анализа. Исключения органической причины боли самого по себе еще недостаточно. Для подтверждения психогенного характера боли необходимы соответствующие данные, которые могут быть понятны и правильно истолкованы только на основе знания истории всей жизни пациента. Часто необходима очень сложная аналитическая работа, поскольку больные обычно охотнее принимают в качестве причины, объясняющей боли, даже малейшие органические изменения, чем факторы психогенного характера. В возникновении болевого синдрома часто играет роль боль, сохраняющаяся после перенесенного острого заболевания, а также влияния центральной и периферической нервной системы. Впечатления и переживания, связанные с болью, могут появиться уже в раннем детстве (моделью могут служить сны и слуховые галлюцинации). Такие «воспоминания» могут откладываться в подсознании и оживляться при соответствующих условиях.

Причины психогенных болей
Боли, исходящие из центра, могут проецироваться на периферию, где посредством их могут воплощаться различные символические страхи, фантазии. В случае страхов и беспокойства болевые импульсы могут исходить и с периферии. Сильные аффекты (например, страх, тревога, гнев) на периферии могут вызвать мышечные и сосудистые спазмы. И если такие аффекты достаточно сильны, то путем раздражения нервных окончаний, воспринимающих ощущение боли, они могут вызывать соответствующие жалобы. Следует остановиться на различных психогенных причинах болей, в том числе и на личностных факторах. Такими больными являются мазохисты, которые испытывают сильное чувство вины, склонность к самоуничижению и депрессии. В анамнезе заболевания у них часто фигурируют аварии, травмы, операции. Их детство и семейное положение свидетельствуют о весьма значительной роли наказаний, агрессивности, насилия в их жизни.
Боль занимает важное место в их духовной жизни. Думается, что к этой группе следует отнести и фантомные боли. После ампутации конечности больной ощущает в ней боль. Такие жалобы в течение первого года после операции отмечаются у 100% оперированных, если ампутировалась конечность, и у 50% — если была ампутирована молочная железа. Но спустя год после ампутации конечности жалобы остаются только у 61% оперированных, сильные же боли — у 30%. Раньше велись дискуссии о происхождении этих болей: имеют ли они периферический генез (происходят из нервной культи ампутированной конечности) или же вызваны каким-либо центральным механизмом, органическим или психическим. Сейчас же обсуждается только характер центрального фактора (органический или психический).
Факт утраты конечности считают особым случаем утраты: больной не в состоянии смириться с действительностью, не может принять к сведению факт потери конечности. Он живет и дальше так, словно она у него цела, более того, даже ощущает, что она растет и т. п. Существует такое объяснение фантомных болей, согласно которому они являются выражением «траура» по утраченной части тела. Другой взгляд отмечает своеобразную двойственность: боль по утраченной конечности одновременно является и выражением отрицания факта этой потери. Ведь болеть может только то, что есть. Чтобы избежать таких жалоб, нужна поддержка больного, соответствующие психотерапевтические занятия с ним. Может помочь и то, что депрессивным симптомам «траурной реакции» будет дан выход, они получат выражение.

Психогенные аспекты болей при различных психических заболеваниях