Авторы:

А Б В Г Д Е Ж З И Й К Л М Н О П Р С Т У Ф Х Ц Ч Ш Щ Э Ю Я

Главная

Храмов Юрий. Причины болей в животе

               Из книги профессора ХРАМОВА Ю А

  
   Терапевтические синдромы. ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ 2007-2008
  
  
   ЛЮБОЕ издание, упоминаемое в этом разделе можно получить БЕСПЛАТНО.
   + СПРАВОЧНИК терапевта под ред ХАРРИСОНА на русском языке.
   Для заказа следует оплатить только почтовые расходы и стоимость магнитного или оптического носителя(CD). Заказы направлять по E mail khramov1@rambler.ru
  
   Синдром боли в животе встречается у каждого человека. Как определить причины болей и не пропустить ОПАСНЫХ для жизни пациента состояний?
   Предлагаю один из вариантов определения синдрома боли в животе.
  

   Обычно выделяют висцеральные боли--: сильная боль любой причины; панкреатит; холецистит; застой желчи; холедохо холецистит; аппендицит; перитонит; перфорация ЖКТ; функциональная обструкция ЖКТ;
Гастропарезы: диабет; склеродермия; амилоидоз; метаболический парез; послеоперационные (ваготомия); поствирусные;

 

   Идиопатические: псевдообструкция; хроническая идиопатическая кишечная псевдо-преграда; псевдо-преграда толстой кишки (синдром Ogilvie); адинамичный илеус; нарушения перистальтике кишечника; синдром раздраженной толстой кишки; не язвенные диспепсии. diarrhea, early satiety , bloating, weight loss?.

 

   Критерии для выявления хронической функциональной боли в животе( ХФББ) следующее:
   (1) текущая, возвратная или непрерывная боль в брюшной полости по крайней мере 6 месяцев;
   (2) неполная или никакая связь боли с физиологическими событиями (еда, дефекация, месячные и др.);
   (3) некоторое снижение ежедневной активности в связи с болями;
   (4) никаких явных свидетельств органической болезни для объяснения боли в животе.
   Наличие ХФББ = сумма(всех трех признаков). Интерпретация - минимальная сумма= 0; Максимальная сумма > 300 (зависит и от числа посещений врача).

   СУММА
   серьезность
   <= 36
   минимальная
   37--- 110
   умеренная
   >= 111
   Сильная
   Где-на первом приеме у врача интерпретация как минимальная < = 36;-умеренно серьезная как >37; Источник--Drossman DA, Li Z, et al.Digest Dis Sci. 1995; 40: 986-995.
   Боли в животе- Основными причинами болей, локализуемых в области живота считаются следующие заболевания и состояния:
   1.Заболевания и повреждения органов брюшной полости.
   2.Заболевания и повреждения органов забрюшинного пространства (почка, поджелудочная железа, гематомы при переломах таза и травмах почек, расслаивающая аневризма аорты).
   3. Тромбозы и эмболии (закупорка сосудов) сосудов брюшной полости.
   4. Иррадиирующие боли при заболеваниях органов грудной клетки (пневмония, плеврит, инфаркт миокарда, перикардит).
   5.Заболевания и повреждения передней брюшной стенки (грыжи, разрывы сосудов, флегмоны).
   6. Иррадиирующие боли при заболеваниях и повреждениях позвоночника и спинного мозга.
   Локализация болей, место их особой интенсивности, в большинстве случаев указывает на поражение того органа, который находится в проекции этих болей. При этом следует отмечать в каком именно месте пальпация живота причиняет наибольшую боль. Проводить пальпацию у пациента лучше всего когда он лежит на спине с полусогнутыми коленями .В таком положении мышцы брюшной стенки частично расслабляются и пальпировать легче.
   При осмотре живота используют следующие термины: мягкий, доскообразный, напряженный, острый, ладьевидный, вздутый (=выпуклый), втянутый (=впалый), лягушачий, отвислый и др.
   Цвет кожи живота может иметь большое количество оттенков в зависимости от генетики пациента ( смуглый, белый, темный, мраморный и др, всего 32 стандартных оттенка цвета кожи.). Подкожные сосуды (= венозная сеть) выражены индивидуально в виде трех типов - магистральный, рассеянный и смешанный. Значительное усиление рисунка вен передней брюшной стенки наступает при выраженном затруднении кровотока в системе портальной вены. Крайняя степень увеличения (= расширения) вен передней брюшной стенки носит выражение " голова медузы". [3]
   При осмотре кожи живота следует искать 1.Изменения цвета и структуры кожи, шрамы, стрии, грыжи, сосудистый рисунок и его изменения, повреждения, расчесы и др. 2. Движение кожи, связанные с перистальтикой кишечника или пульсаций сосудов. 3. Обратить внимание на брюшной контур - ( плоский живот, выпуклый, плотный, доскообразный и тд.).
   Боли в эпигастральной (=подложечной) области. Тупые или острые, распирающие или ноющие, могут иррадиировать за грудиной по ходу пищевода, не зависят от предшествующей физической нагрузки, но могут быть связаны с нарушением диеты (употреблением в пищу острых, кислых продуктов, крепкого кофе и др.). Может возникнуть рвота в момент усиления болей. После рвоты боли, как правило, уменьшаются или исчезают. Характерны для гастрита и язвенной болезни желудка.
   Боли в правой подреберной области, иррадиируют в поясницу справа, правую половину грудной клетки и правое плечо. Сопровождаются чувством горечи во рту, может быть рвота желчью, после которой наступает облегчение. Такие боли чаще бывают при холецистите или других заболеваниях печени и желчевыводящих путей.
   Боли опоясывающего характера: в верхних отделах живота, иррадиируют в поясницу. Сухость во рту и неприятный привкус, многократная рвота, после которой не наступает облегчения, возможно повышение артериального давления. Особенно если такие боли возникают после употребления накануне спиртного, острой или жирной пищи - это один из признаков острого панкреатита или обострение хронического панкреатита.
   Боли около пупка характерны для болезней кишечника. Если боли появились внезапно, резкие, схваткообразные, сильные - это кишечная колика. Особенно когда предварительно в пищу употреблялись продукты, богатые клетчаткой, крепкий кофе, шоколад.
   Боли в средних отделах живота с одной стороны, развившиеся внезапно, иррадиирующие в поясницу, в промежность, сопровождаются учащенными позывами на мочеиспускание, наличие визуально свежей крови в моче. Все это свидетельствует об отхождении камня или песка из почки. Боли бывают столь сильные, что больные мечутся в постели, не находя себе места, стонут. Недаром эти состояния еще называют "роды камня" .
   Боли у женщин внизу живота, над лобком, иррадиируют в промежность и/или в подвзодшные области, не зависят от нагрузки или усиливаются при ходьбе - чаще всего указывают на заболевание гинекологической сферы.
   Боли в животе внизу справа или слева над лобком. Внезапно возникают, резкие, сильные, сопровождаются головокружением, слабостью (может быть обморок). Один из симптомов разрыва кисты яичника или внематочной беременности. Особенно, если боли затем стали мучительными, переместились в эпигастральную область и подреберья или иррадиируют в шею и плечевые суставы. Это бывает при значительном кровоизлиянии в брюшную полость.
   Боли внизу справа. Вначале появляются как при гастрите - в подложечной области, затем постепенно усиливаются и опускаются в правую подвздошную область. Боли иррадиируют в прямую кишку, усиливаются при ходьбе (больные передвигаются согнувшись вправо), усиливаются при попытке лечь на левый бок- скорее всего это аппендицит.
   Другой вариант оценки болей в брюшной полости
   Продолжающаяся или имеющаяся в настоящее время боль в брюшной полости, называемая хронической болью, может быть трудна при первичной диагностике.

 

 

   Привожу один из многих вариантов алгоритма по оценке природы таких болей.
   СИМПТОМЫ
  
   Начало диагностики
  
   Первая помощь
   И ВОПРОСЫ
  
  
  
  
   1 . Боль усиливается после того, как Вы съедите большой объем пищи?
  
   НЕТ
   Переходите Go Question 10
  
  
   ДА
   2. Чувствуете ли Вы давление в верхних квадрантах живота, которое усиливается, когда Вы наклоняетесь или ночью?
  
  
  
   ДА
   Следует подумать о грыже HIATAL HERNIA.
  
  
  
   ДА
   Ограничить объемы пищи, дробное питание. Дополн обследование
   НЕТ
   3. Связаны ли боли с приемом антацидов?
  
  
  
  
   ДА
   Возможно боли связаны с гастритом, язв. болезнью ULCER или отрыжкой HEARTBURN
  
  
  
   ДА
   Дробное питание без жиров, диета. Необходимо дополнительное обследование у гастроэнтеролога.
   НЕТ
   4. Боль начинается в верхнем, среднем или верхнем правом квадранте живота и связана с жирной пищей ?
  
  
  
   ДА
   Исключить желчнокаменную болезнь GALLSTONES или холецистит.
  
  
  
   ДА
   Тщательная пальпация живота, УЗИ органов брюшной полости и др.
   Виды обследования.
   НЕТ
   5. Боль усиливается, когда вы натуживаетесь при дефекации?
  
  
   ДА
   Подумайте о IRRITABLE BOWEL SYNDROME или
   спастическом варианте колита.
  
  
   ДА
   Обследование у гастроэнтеролога и, одновременно диета 2 недели FIBER
   НЕТ
   6. Имеется ли у Вас жидкий стул много раз в течение дня со слизью или кровью?
  
  
  
   ДА
   Подумайте о CROHN'S DISEASE или ULCERATIVE COLITIS,инфекционных заболеваниях толстого кишечника.
  
  
   ДА
   Срочная консультация
   Инфекциониста и гастроэнтеролога
   НЕТ
   7. Спастические боли в левом нижнем квадранте живота наряду с лихорадкой?
  
  
   ДА
   Исключить DIVERTICULITIS и инфекционно- паразитарные причины.
  
  
   ДА
   Трехратный анализ кала на паразиты и тифо-паратифозную группы болезней.
   НЕТ
   8. Отмечали ли Вы яркую красную кровь в свежих испражнениях?
  
  
   ДА
   Свежая кровь, кровавый стул может быть вызван HEMORRHOID или кровоточащим ПОЛИПОМ, но это же может быть признаками более серьезной проблемы типа CANCER
  
  
   ДА
   Обследование и консультация гастроэнтеролога
   НЕТ
   9.Знакома ли Вам задержка стула более 72 часов? Имеется ли избыточное напряжение при дефекации?
  
  
   ДА
   Чаще всего это связано с запорами CONSTIPATION.
  
  
   ДА
  
   Не менее 2 недель потребление избытка воды и пищевых волокон FIBER
   НЕТ
   10. Ваш аппетит уменьшился, и Вы потеряли от 10 до 15 фунтов за прошлые несколько месяцев без того, чтобы пробовать?
  
  
  
  
   ДА
   Потеря веса без видимых причин может быть признаком CANCER.
  
  
   ДА
   Дополнительное исследование ( физикальные данные,СОЭ, Са++,
   Онко антигены и др.)
   НЕТ
   11. Кожа или глаза имеют желтый цвет или моча темного цвета.
  
  
  
  
   ДА
  
   Это могут быть признаки
   VIRAL HEPATITIS
  
  
   ДА
   Признаки гепатомегалии.
   Тесты на вирусный и др. виды гепатитов.
   НЕТ
   12. Имеете ли Вы лихорадку, воспаленное горло и сильную усталость?
  
  
  
   ДА
   Подумайте о MONONUCLEOSIS и др. вирусных инфекциях
  
  
   ДА
   Посев из зева. Консультация инфекциониста, серологические тесты.
   НЕТ
   13. Отмечается ли
   вздутие, метеоризм, ухудшение от молока или изделий из пшеницы?
  
  
  
  
   ДА
   Подумайте о LACTOSE INTOLERANCE или WHEAT INTOLERANCE (CELIAC DISEASE) или синдром мальсорбции.
  
  
  
   ДА
   Подробный анамнез.
   Специальные тесты,
   Элиминационная диета и лечение
   НЕТ
   14. Ваш стул светло- желтого цвета, сальный и плавает в воде ?
  
  
   ДА
   Возможно вегетарианская диета, дуоденальная недостаточность или желчно-каменная болезнь.
  
   ДА
   Уточнение причин изменения характера стула, дополнительные тесты.
   НЕТ
   15. Имеется избыток газов с дурным запахом и внезапные позывы к дефекации?
  
  
   ДА
   Думайте о гельминтозах GIARDIASIS. Инфекции толстой кишки и синдром мальсорбции
  
   ДА
   Анализ кала на гельминты трижды.
   Консультация гастроэнтеролога.
   НЕТ
  
  
  
   Источник : American Academy of Family Physicians. Family Health & Medical Guide. Dallas: Word Publishing; 1996 Дополнительно см : abdominal pain,
  
  
   Приведен алгоритм ТОЛЬКО
   для общей ориентации и не претендует на диагностическую точность!
  
   Список минимальных диагностических тестов обычно (Abdominal pain) используемых в для оценки природы болей в животе включает:
   Общие проявления - поиск желтухи, признаков быстрой потери массы тела (weight loss) и др.
   *Имеются ли признаки шока?[ Низкое давление крови ( blood pressure), высокая ЧСС], усиливающие или предлагающие возможное прободение язы, обструкцию кишечника или острый панкреатит.

 

 

   *Пальпация живота - чтобы оценить напряженность брюшной стенки, размеры отдельных органов брюшной полости и ощутить наличие любых образований и масс.
   *Исследовать живот на наличие грыж
   *Выслушать звуки кишечника - чтобы оценить возможную обструкцию кишечника. *Провести ревизию прямой кишки - отметить любые образования или наличие крови.

 

 

   *Вагинальные исследования(Vaginal examination) - отметить любые отклонения, образования и выделения.

 

 

   *Анализы мочи (эритроциты и лейкоциты, кетоновые тела, белок, глюкоза, билирубин и его производные, порфиринобилирубин, чтобы оценить возможную порфирию).
   * Исследуются легкие и сердечно- сосудистая система - чтобы оценить возможную легочную или сердечную патологию, вызывающую брюшную боль.

 

 

   * Тесты крови (Blood tests )- Полный анализ крови с поиском изменений гематокрита, анемии и признаков воспаления(inflammation)

 

 

   -Оценка основных электролитов и поиск признаков обезвоживания или

 

 

   электролитного дисбаланса (Electrolytes).
   -Активность панкреатических ферментов(Pancreatic enzymes).
   -У женщин тесты на беременность (Pregnancy test ) - поиск эктопической

 

 

   беременности
   - Посев крови при наличии ознобов и лихорадки.
   -Анализ кала - для выявлении скрытой и явной крови, яиц и/или паразитов

 

 

   (parasites) .

 

 

   * Радиографические исследования - в зависимости от местоположения выявленных масс и других признаков, как минимум - рентгенография брюшной полости.
   * Ультразвуковые исследования живота и/или малого таза - поиск желчных камней и мочекаменной болезни, брюшных аневризм, измененных размеров органов, эктопической беременности.
   Дополнительно:

 

 

   -- внутривенная пиэлография (IVP)- поиск признаков наличия мочевых камней.
   - -рентгенография грудной клетки для исключения острой пневмонии( Chest)

 

 

   -- объемное радиографическое сканирование желчных ходов и желчного
   пузыря для выявления признаков острого холецистита и/или наличия камней.

 

 

   --сканирование с радионуклидами галлия (Gallium scan) для обнаружения

 

 

   дивертикулярных абсцессов
   --компьютерная томография брюшной полости
   --ЭКГ и сердечные ферменты - чтобы исключить сердечный приступ.
   -- ФГС процедуры, чтобы пытаться диагностировать рак, язву, гастриты, эзофагиты и гастроэзофагальный рефлюкс, рак толстой кишки, дивертикулиты и др.
   -- Ляпороскопия полезна в диагностировании многих типов боли в животе,
   но проводят её если диагноз остается сомнительным.

 

 

   --Ангиография(Angiography ) позволяет диагностировать аневризмы сосудов

 

 

Материалы, представленные в библиотеке взяты из открытых источников и предназначены исключительно для ознакомления. Все права на статьи принадлежат их авторам и издательствам. Если вы являетесь правообладателем какого-либо из представленных материалов и не желаете, чтобы он находился на нашем сайте, свяжитесь с нами, и мы удалим его.