Библиотека Mosbiblio

(под ред. Яроша А.А. - 1985)

ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ ОТЕЧЕСТВЕННОЙ НЕВРОПАТОЛОГИИ

Основоположником отечественной невропатологии — науки о заболеваниях нервной системы — является глава московской школы невропатологов А. Я. Кожевников, создатель первой в мире кафедры и клиники нервных болезней. До выделения в самостоятельную науку невропатология являлась составной частью терапии или психиатрии. Первая клиника была открыта в 1869 г. в Московском университете. При Военно-медицинской академии в Петербурге в 1881 г. была открыта вторая русская клиника нервных болезней (как часть психиатрической клиники), которую организовал И. П. Мержеевский. В последующие годы стали создаваться клиники нервных болезней в Казани, Киеве, Одессе, Харькове и др.

А. Я. Кожевников (1836—1902) известен как замечательный врач, ученый, педагог. Описанный им вариант эпилепсии с постоянными клоническими судорогами в какой-либо группе мышц, перемежающимися с генерализованными эпилептическими судорожными приступами, в мировой медицине получил название ко-жевниковской эпилепсии. Им написан известный “Курс нервных болезней”, выдержавший 5 изданий. Он внес существенный вклад в изучение афазии, особенно сенсорной, а также в изучение гистологии нервной системы, в частности в уточнение строения корково-спинномозговых (пирамидных) путей, ядер лицевого и глазодвига-тельного нервов, впервые подробно описал воспалительные изменения клеток передних рогов спинного мозга при полиомиелите. А. Я. Кожевников воспитал ряд талантливых учеников, в числе которых были С. С. Корсаков, В. А. Муратов, Л. С. Минор, Г. И- Россолимо, А. А. Корнилов, Л. О. Даркшевич и другие выдающиеся представители московской неврологической школы.

Лучшим учеником А. Я. Кожевникова был В. К. Рот (1848—1916), известный работами в области изучения прогрессирующей мышечной а1рофии, бокового амиотрофического склероза, патоморфологии сирингомиелии. Им описана особая форма невралгии латерального кожного нерва бедра, получившая название болезни Рота. В. К. Рот проводил большую организационную и общественную работу, принимал участие в организации неврологической и психиатрической помощи населению Москвы. В 1911 г. В. К. Рот с Г. И. Россолимо и некоторыми другими прогрессивными профессорами в знак протеста против реакционной деятельности министра просвещения Л. Кассо оставил кафедру и ушел из университета.

С 1911 по 191@ г. кафедру возглавлял В. А. Муратов, изучавший сосудистые и травматические поражения мозга, эпилепсию и уделявший особое внимание детской невропатологии.

Руководителем кафедры с 1917 по 1927 г. был всемирно известный невропатолог Г. И. Р о с с о л и м о. Его работы посвящены различным заболеваниям нервной системы: спинной сухотке, си-рингомиелии, рассеянному склерозу, травмам нервной системы и т. д. Всеобщее признание нашел описанный им пальцевой рефлекс ноги — симптом пирамидной патологии. Много труда посвятил он разработке приборов для объективного исследования и регистрации функций нервной системы—клонографа, диадохокимографа, динамометра и др.; один из первых стал применять хирургические методы лечения при нервных болезнях. Около половины научных работ Г. И. Россолимо посвящено вопросам детской психологии и дефектологии. В его клинике впервые в мире было создано отделение для нервнобольных детей. По политическим взглядам Г. И. Россолимо примыкал к передовой профессуре своего времени.

Преемником Г. И. Россолимо явился Е. К. С е п п (1878—1957), ученик В. К. Рота, руководивший кафедрой с 1927 по 1957 г. Е. К. Сепп был автором работ в области эволюции и патоморфо-логии нервной системы, работ по сосудистым и травматическим поражениям нервной системы, эпилепсии.

Наряду с московской неврологической школой развивалась и

•петербургская. Основоположник клиники нервных болезней в Петербурге И. П. Мержеевский (1838—1908) экспериментально разрабатывал вопросы физиологии и морфологии нервной системы, одновременно с В. А. Бецом описал гигантские пирамидные клетки коры большого мозга; он изучал опухоли моста, боковой амиотро-

•фический склероз, одностороннюю атрофию лица и другие заболевания нервной системы. Особенно известны его работы по изучению мозга больных, страдавших идиотией.

К числу его учеников относится В. М. Бехтерев (1857— 1927) — один из выдающихся деятелей отечественной медицины. В. М. Бехтерев после окончания Медико-хирургической академии (в 1881 г. переименованной в Военно-медицинскую академию) работал на кафедре нервных и душевных болезней под руководством И. М. Балинского, затем И. П. Мержеевского; в 1885 г. был избран ординарным профессором кафедры психиатрии в Казани, а в 1894 г. вернулся в Петербург и возглавил кафедру нервных и душевных болезней Военно-медицинской академии.

Заслуги В. М. Бехтерева перед русской и мировой наукой неисчислимы. Трудно переоценить его вклад в изучение морфологии

•нервной системы. Его книга “Проводящие пути головного и спинного мозга” была переведена на многие языки и завоевала ему славу выдающегося нейроморфолога. Экспериментальные нейро-физиологические работы В. М. Бехтерева были обобщены в “Основах учения о функциях мозга”. Вопросы семиотики, диагностики и клиники заболеваний нервной системы были изложены в книгах

“Общая диагностика нервных болезней” и “Нервные болезни в отдельных наблюдениях”. Имя В. М. Бехтерева, автора более 700 научных работ, увековечено в названиях ряда морфологических структур нервной системы, симптомов, болезней. Так, им описаны верхнее вестибулярное ядро (ядро Бехтерева), оливоспинномозго-вой пучок (пучок Бехтерева), центральный путь покрышки, носящий его имя; 15 рефлексов и 10 симптомов, в том числе сгибатель-ный пальцевой рефлекс при пирамидной патологии (защитный рефлекс Бехтерева), описанный французскими авторами Мари и Фуа лишь спустя 5 лет, скуловой феномен Бехтерева при поражении мозговых оболочек, хоботковый (ротовой) рефлекс Бехтерева. В. М. Бехтерев впервые выделил и описал анкилозирующий спон-дилоартрит—“одеревенелость позвоночника с искривлением” (болезнь Бехтерева), акроэритроз, хореическую эпилепсию и др.

Внося новое во все виды лечения, В. М. Бехтерев явился автором ряда лекарственных прописей, основателем разработанного им метода коллективной психотерапии, успешно применяемого при алкоголизме.

В 1903 г. В. М. Бехтерев организовал Психоневрологический институт, к преподаванию в котором были привлечены такие ученые, как М. М. Ковалевский, М. Е. Введенский, П. Ф. Лесгафт, А. А. Ухтомский, Д. А. Догель и др.

Первое в мире нейрохирургическое отделение было открыто при его клинике в 1907 г. Возглавил это отделение ассистент В. М. Бехтерева Л. М. Пуусеп.

В. М. Бехтерев открыто сочувствовал революционному движению. В 1913 г. как “крамольный” профессор он вынужден был оставить кафедру Военно-медицинской академии. В. М. Бехтерев был одним из первых крупных ученых, перешедших на сторону Советской власти. В соответствии с требованиями советской действительности перестраивались созданные и руководимые им лечебно-профилактические учреждения. В. М. Бехтерев был членом Ленинградского Совета рабочих, крестьянских и красноармейских депутатов ряда созывов.

После отчисления В. М. Бехтерева из академии кафедра нервных и душевных болезней была разделена и кафедру нервных болезней возглавил М. Н. Жуковский, а после его смерти, в 1916г.— М. И. Аствацатуров.

М. И. Аствацатуров (1877—1936) — один из выдающихся учеников В. М. Бехтерева. Он является автором более 100 работ, посвященных различным вопросам теоретической и клинической невропатологии. Его учебник по нервным болезням выдержал 8 изданий. Наибольшую известность принесли М. И. Аствацатурову биогенетические работы по изучению двигательных и рефлекторных расстройств (пирамидных симптомов, контрактуры Вернике— Манна и др.) в свете эволюционного учения, рассматривавшие их в качестве рудиментов функций, подвергнутых в филогенезе регрессу под влиянием более молодых образований нервной системы. Ряд его работ посвящен биогенетическому анализу антагонистического взаимодействия различных видов чувствительности, проблеме боли, рассмотрению психосоматических взаимосвязей. Одним из первых отечественных невропатологов М. И. Аствацатуров описал эпидемический энцефалит, отметив в клинике этого заболевания новый симптом (акайрию). М. И. Аствацатуров воспитал целое поколение невропатологов, среди которых С. И. Карчинян, И. Я. Раздоль-ский, А. В. Триумфов.

С 1936 г. кафедру нервных болезней Военно-медицинской академии возглавлял Б. С. Дойников (1879—1948), работавший в области гистопатологии нервной системы. Он изучал внутриство-ловую топографию периферических нервов, гистопатологию симпатических узлов и оболочек головного мозга, возрастную морфологию центральной нервной системы, патоморфологию травматических поражений нервной системы. В лаборатории Б. С. Дойни-кова работали В. А. Триумфов, М. С. Скобло, Д. И. Панченко, Д. Т. Куимов, X. Г. Ходос.

Одним из талантливых представителей петербургской (ленинградской) неврологической школы является ученик И. П. Мерже-евского Л. В. Блуменау (1862—1931), который в 1903 г. был избран профессором кафедры нервных болезней Клинического института, преобразованного в дальнейшем в Государственный институт усовершенствования врачей. Л. В. Блуменау принадлежит более 60 работ, основной из которых является “Мозг человека”, где излагается морфология и физиология мозга в связи с клиникой.

В последующие 29 лет эта кафедра нервных болезней связана с именем С. Н.Давиденкова (1880—1961) — блестящего клинициста, внесшего большой вклад в развитие отечественной неврологической науки. С. Н. Давиденков оставил значительное научное наследие, включающее более 300 работ. Его научные интересы отличались большой широтой. Он занимался изучением симптоматологии, патофизиологии, клиники различных заболеваний нервной системы (травматических, инфекционных, токсических, профессиональных, психогенных). Особенно яркими были его работы по наследственно-дегенеративным болезням нервной системы. Его монография “Наследственные болезни нервной системы”, вышедшая в довоенные годы, является лучшей среди работ, посвященных этому вопросу.

Основоположником казанской школы явился ученик А. Я. Кожевникова и В. К. Рота Л.О.Даркшевич (1858—1925), назначенный профессором кафедры нервных болезней в Казанском университете в 1892 г. по рекомендациям А. Я- Кожевникова и В. М. Бехтерева. Он впервые описал ядро задней спайки головного мозга, названное его именем, установил ход волокон зрительного нерва, участвующих в образовании дуги зрачкового рефлекса, изучал ядра добавочного нерва, морфологию нижних мозжечковых ножек (веревчатых тел), описал варианты полиневрита, эпилепсии, мышечную атрофию, сухотку спинного мозга. Последние годы жизни он посвятил изданию трехтомного руководства по нервным болезням, которое не утратило значения до настоящего времени.

Учениками Л. О Даркшевича были А. В. Фаворский, В. П Пер

вушин, Н. Е. Осокин, П. И. Эмдин, возглавившие в дальнейшем кафедры нервных болезней в Казани, Перми, Саратове, Ростове-на-Дону.

Вскоре после создания кафедр нервных болезней в Москве, Петербурге и Казани такие кафедры были организованы в Киеве, Одессе, Харькове. В Киевском университете самостоятельная кафедра нервных болезней была создана в 1903 г. Возглавлял ее до 1918 г. М. Н. Л а п и н с к и и. Основными направлениями его работ были клинико-физиологическое и клинико-патофизиологическое. Его исследования касались динамики и пластичности рефлекторной функции, изменений моторной функции при поражении эфферентных систем, спинального представительства моторной системы, а также состояния сухожильных рефлексов ниже уровня перерыва спинного мозга, что явилось развитием исследований И. М. Сеченова. Экспериментальные работы М. Н. Лапинского внесли много ценного в учение о нервной трофике; он впервые широко поставил вопрос о висцеро-сенсорных и висцеро-моторных феноменах.

После М. Н. Лапинского кафедрой нервных болезней заведовал В. В. Селецкий. С 1922 г. кафедра нервных болезней Киевского медицинского института, организованного в 1921 г. на базе медицинского факультета Киевского университета, была разделена на курс факультетской и госпитальной невропатологии. Заведующим кафедрой госпитальной невропатологии, а затем единой кафедры нервных болезней до 1962 г. был ученик М. Н. Лапинского Б. Н. Маньковский (1883—1962). Его исследования касались теоретической неврологии, рефлекторного механизма поражений нервной системы, нейроинфекций, опухолей нервной системы, ней-роинтоксикаций, нарушений мозгового кровообращения, наследственных заболеваний, поражения нервной системы при диффузных болезнях соединительной ткани (коллагенозах), нейрогеронто-логии. Он впервые в нашей стране описал опухоли шишковидного тела и краниофарингеомы, некоторые экстрапирамидные гиперки-незы и вегетативные расстройства при летаргическом энцефалите;

впервые изучил и описал эпидемическую вспышку нейроинфек-ционного заболевания, известного под названием энцёфаломиело-полирадикулоневрита. Концепция Б. Н. Маньковского о целостности реакций нервной системы при вредоносном воздействии была в дальнейшем разработана его учениками в отношении промышленных интоксикаций нервной системы и ее поражения при болезнях крови. Б. Н. Маньковский задолго до зарубежных исследователей экспериментально доказал возможность спазмов мозговых сосудов под влиянием термических, механических, химических и других раздражителей.

Б. Н. Маньковский экспериментально изучил патогенез рассеянного энцефаломиелита и установил пути проникновения и распространения вируса этого заболевания в нервной системе. Много внимания он уделил рассеянному склерозу, обобщив свои наблюдения в вышедшей в 1941 г. монографии. К изучению этого заболевания в дальнейшем неоднократно возвращались его ученики, а в настоящее время на базе кафедры нервных болезней Киевского медицинского института создан Украинский республиканский центр по изучению рассеянного склероза.

Среди крупных украинских невропатологов следует отметить Л. Б. Литвака. Большинство его работ относится к проблемам механизма и патологии двигательного акта, к изучению чувствительности, спинномозговой жидкости, сосудистых заболеваний мозга.

Ученик М. И. Аствацатурова и Б. С. Дойникова Д. И. П а н -ч е н к о в течение 30 лет возглавлял кафедру нервных болезней Киевского института усовершенствования врачей. Главные научные направления его исследований — регенерация периферических нервных стволов в патологических условиях, ишемические поражения периферической нервной системы, предупреждение поражения нервной системы при гипертонической болезни. Он является создателем биотрона для лечения больных с церебральными формами сосудистой патологии.

Наряду с существующими в Москве, Ленинграде, Казани и Киеве выросли неврологические центры в Минске, Тбилиси, Ереване, Риге, Душанбе и других городах Советского Союза. Большую роль в развитии советской неврологической школы сыграли И. Н. Филимонов, Н. В. Коновалов, М. Б. Кроль, Н. И. Гращенков и другие известные неврологи. Существенное влияние на развитие современной неврологической науки оказали успехи в области смежных наук, в частности работы С. А. Саркисова по морфологии нервной системы, исследования Н. Е. Введенского, Л. А. Орбели, Е. К. Сеппа, М. И. Аствацатурова и их учеников по изучению структуры и функции нервной системы, труды И. В. Давыдовского, Л. И. Смирнова, П. Е. Снесарева, Б. С. Дойникова по патоморфо-логии нервной системы, разработка И. П. Павловым и П. К. Анохиным вопросов динамической локализации функций в головном мозге и их системной организации.

В течение многих лет одной из важнейших проблем клинической неврологии является изучение расстройств мозгового кровообращения. Ее разработкой заняты коллективы Института неврологии АМН СССР, кафедры нервных болезней 2-го Московского медицинского института. Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова, Свердловского медицинского института и ряда других. Применение современных методов исследования мозгового кровообращения, а также биохимических и патоморфологических методик позволило значительно расширить представление о патогенезе сосудистых заболеваний головного и спинного мозга и предложить рациональную классификацию этой группы поражений нервной системы, разработать диагностические и дифференциально-диагностические тесты и эффективные способы лечения. Над проблемой расстройств мозгового кровообращения работали и работают в настоящее время Н. И. Филимонов, Н. К. Боголепов, Б. Н. Маньков-ский, Д. А. Марков, 3. Л. Лурье, Н. В. Миртовский, Е. В. Шмидт^ Ю. С. Мартынов, П. М. Сараджишвили, Г. А. Акимов, Д. К. Лунев и др.

Крупные исследования были проведены советскими невропато

логами в области инфекционно-аллергических заболеваний нервной системы. Существенный вклад внесен в описание эпидемического энцефалита (Д. О. Даркшевич, М. И. Аствацатуров, Б. Н. Мань-ковский, А. И. Гейманович), впервые изучена клиника клещевого (А. Г. Панов), а также японского, или комариного, энцефалита (Н. И. Гращенков). Проведенные в Институте неврологии АМН СССР исследования острого переднего полиомиелита позволили разработать систему его активного лечения (Н. А. Попова). Новые концепции в отношении этиологии подострого переднего полиомиелита и, в частности, роли вирусов в их возникновении были предложены Н. В. Коноваловым и О. А. Хондкарианом. Эти исследования легли в основу представления о медленных инфекциях. При изучении рассеянного склероза (Б. Н. Маньковский, М. С. Маргу-лис, Д. А. Марков) была не только описана клиника заболевания, но и обоснована вероятная роль вируса и аутоаллергических реакций в его происхождении. В настоящее время вопросы эпидемиологии, патогенеза, клиники и лечения рассеянного склероза разрабатываются в Москве (И. А. Завалишин), Казани (И. Н. Дьяконова), Киеве (А. А. Ярош). Советскими невропатологами изучается ней-роревматизм (В. В. Михеев, Н. Б. Маньковский).

Многие научные коллективы (в частности, возглавляемые Я. Ю. Попелянским, И. П. Антоновым) трудятся над проблемой заболеваний периферической нервной системы. Особое значение имеет изучение вертеброгенного пояснично-крестцового и шейного радикулита. К настоящему времени выяснены патологические изменения позвонков и межпозвоночных дисков, нередко являющиеся патогенетической основой развития радикулита, а также роль интоксикаций, инфекций и различных физических факторов в их происхождении. Разработаны разнообразные методы консервативного лечения больных радикулитом, в том числе медикаментозные, физические и санаторно-курортные. Выработаны показания для их хирургического лечения. Большое внимание уделяется борьбе с профессиональными вредностями, способствующими возникновению или обострению этого распространенного заболевания.

Значительны успехи советской неврологии в изучении наследственных заболеваний нервной системы (С. Н. Давиденков, Е. Ф. Давиденков, Б. Н. Маньковский).

Известных успехов достигла отечественная невропатология и в области изучения онкологических и травматических заболеваний нервной системы, эпилепсии, патологии вегетативной нервной системы.

При изучении неврозов особое внимание уделяется их профилактике. Урбанизация, научно-технический прогресс, усложнение процессов производства, увеличение потока информации в разных отраслях народного хозяйства — все это предъявляет повышенные требования к нервно-психической сфере человека и делает актуальной проблему неврозов. Раскрытие патогенетических механизмов неврозов на основе трудов И. П. Павлова, С. Н. Давиденкова и их учеников позволило разработать новые методы дифференцированного лечения и профилактики неврозов.

В самостоятельный раздел выделилась детская неврология. Значительный вклад в развитие этой относительно молодой науки внесли советские невропатологи М. Б. Цукер и Л. О. Бадалян.

За годы Советской власти в стране выросло большое количество специализированных неврологических учреждений, до 20 тысяч возросло количество врачей-невропатологов (в дореволюционной России их было около 400), что позволило значительно улучшить неврологическую помощь населению.

Все более повышается роль отечественной неврологии в мировой неврологической науке, расширяется международное сотрудничество в этой области. Одним из главных условий успеха советской неврологии является ее вооруженность научной методологией, основанной на теоретических положениях диалектического и исторического материализма.

ПОНЯТИЕ О ФИЛО- И ОНТОГЕНЕЗЕ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

Рассматривая филогенез нервной системы, следует отметить, что у таких многоклеточных, как губки, нервная система еще отсутствует. Впервые она появляется у гидроидных полипов, которые как кишечно-полостные имеют тело в виде цилиндрического мешка, состоящего из двух основных слоев клеток: наружного (экто-дермального) и внутреннего (эндодермального). В процессе развития часть клеток наружного слоя дифференцировалась в мышечную ткань. Одновременно появились эпителиальные клетки с двумя выростами (прототип чувствительной клетки), контактирующими как с клетками, обладающими сократительной способностью, так и с подобными им отросчатыми нервными клетками, образующими сеть (синцитий) в промежуточной ткани между наружным и внутренним слоями (рис.1).

Нейроны этого синцития еще не имеют синапсов, встречающихся у более развитых организмов. Такая нервная система, называемая асинаптальной, способна проводить возбуждения в любом направлении, что хорошо видно у гидры, не обладающей дифференцированными реакциями на внешние раздражения, а реагирующей на них всем телом.

Синаптальная нервная система состоит из отдельных поляризованных нейронов, контактирующих между собой при помощи синапсов. Одни отростки (дендриты) проводят нервный импульс только в направлении к клетке (афферентные), другие (аксоны) — только от клетки (эфферентные).

Синапсы не только обусловливают динамическую поляризацию нейрона, проводя нервные импульсы в определенном направлении, но и обеспечивают более сложные дифференцированные реакции на местные раздражения.

У кольчатых червей обнаруживается симметричное строение тела и нервной системы, которая представлена двумя цепочками узлов, состоящих из нервных клеток и нервных волокон. В брюшной области узлы одной стороны соединяются с узлами другой стороны каждого сегмента, что дает начало метамерии. Мощный надглоточный узел, соединенный с брюшными узлами, свидетельствует о зарождении головного мозга.

У моллюсков тело напоминает мышечный мешок, в котором обнаруживается сеть нервных волокон, берущих начало от трех пар узлов (головных, ножных, плевровисцеральных).

Ножные, или педальные, узлы инервируют противоположную сторону тела, что создает возможность проведения нервных импульсов с одной половины тела на другую. Головные, или церебральные, узлы являются более сложным аппаратом, оказывающим регулирующее влияние на двигательные функции организма. Таким образом, нервная система у безпозвоночных уже способна обеспечить различной сложности безусловно-рефлекторные двигательные акчы.

У позвоночных нервная система развивается из эктодермы. Клетки эктодермы, отслаиваясь

и размножаясь, формируют медуллярную трубку, которая у круглоротых рыб отчетливо разделяется на спинной мозг и стволовую часть головного мозга. Двоякодышащие рыбы имеют уже довольно хорошо развитую плащевидную часть мозга (кору). Еще более дифференцированной центральная нервная система становится у амфибий, а затем у рептилий.

У птиц кора большого мозга развита еще слабо, однако больших размеров достигает полосатое тело, являющееся субстратом высших форм нервной деятельности птиц. Кора большого мозга получает максимальное развитие и объединяет все отделы центральной нервной системы в единый структурно-функциональный аппарат со сложным взаимодействием эволюционно более молодых отделов нервной системы и более древних структур.

В онтогенезе нервная система повторяет этапы филогенеза. Вначале из клеток эктодермального зародышевого листка образуется мозговая, или медуллярная, пластинка, края которой в результате неравномерного размножения ее клеток сближаются, затем смыкаются — образуется медуллярная трубка. В дальнейшем из задней ее части, отстающей в росте, образуется спинной мозг, из передней, развивающейся более интенсивно,— головной мозг. Канал медуллярной трубки превращается в центральный канал спинного мозга и желудочки головного мозга. Вследствие развития передней части медуллярной трубки образуются мозговые пузыри: вначале появляются два пузыря, затем задний пузырь делится еще на два. Образовавшиеся три пузыря дают начало переднему (ргоsencephalon), среднему (mesencephalon) и ромбовидному (rhombencephalon) мозгу.

Впоследствии из переднего пузыря развиваются два пузыря, дающие начало конечному мозгу (telencephalon) и промежуточному (diencephalon). А задний пузырь (rhombencephalon) делится на два пузыря, из которых образуется задний мозг (metencephalon) и продолговатый, или добавочный, мозг (medulla oblongata, myelencephalon) (рис. 2).

Таким образом, в результате деления медуллярной трубки и образования пяти мозговых пузырей с последующим их развитием формируются следующие отделы нервной системы: передний мозг, состоящий из конечного и промежуточного мозга, и ствол мозга, включающий в себя ромбовидный и средний мозг. Конечный, или большой, мозг представлен двумя полушариями (кора большого мозга, белое вещество, обонятельный мозг, базальные ядра). К промежуточному мозгу относят эпиталамус, передний и задний таламус, металамус, гипоталамус. Ромбовидный мозг состоит из продолговатого мозга и заднего, включающего в себя мост и мозжечок, средний мозг — из ножек мозга, покрышки и крышки среднего мозга. Из недифференцированной части медуллярной трубки развивается спинной мозг (medulla spinalis).

Полость конечного мозга образуют боковые желудочки, промежуточного мозга — третий желудочек, среднего мозга — водопровод среднего мозга (сильвиев водопровод), ромбовидного мозга — четвертый желудочек и спинного мозга — центральный канал.

В дальнейшем идет быстрое развитие конечного мозга, который начинает делиться продольной щелью большого мозга на два полушария. Затем на поверхности каждого из них появляются борозды, определяющие будущие доли и извилины.

На 4-м месяце развития плода человека появляется поперечная щель большого мозга, на 6-м — центральная борозда и другие главные борозды, в последующие месяцы — второстепенные и после рождения — самые мелкие борозды.

В процессе развития нервной системы важную роль играет миелинизация нервных волокон. Следы миелина обнаруживаются в нервных волокнах задних и передних корешков уже на 4-м месяце внутриутробной жизни плода. К концу 4-го месяца миелин выявляется в нервных волокнах, составляющих восходящие, или афферентные (чувствительные), системы боковых канатиков, тогда как в волокнах нисходящих, или эфферентных (двигательных), систем миелин обнаруживается на 6-м месяце. Приблизительно в это же время наступает миелинизация нервных волокон задних канатиков. Миелинизация нервных волокон корково-спинномозго-вых (пирамидных) путей начинается на последнем месяце внутриутробной жизни и продолжается в течение года после рождения. Это свидетельствует о том, что процесс миелинизации нервных волокон распространяется вначале на филогенетически более древние, а затем — на более молодые структуры. От последовательности миелинизации определенных нервных структур зависит очередность формирования их функций. Этим объясняется позднее созревание пирамидной системы и постепенное начало проявления ее функции в первые два года жизни ребенка. В это время бурно развиваются нервные элементы коры большого мозга, где происходит не только миелинизация нервных волокон, но и функциональная дифференциация клеточных элементов и их постепенное созревание, которое длится в течение первого десятилетия.

В постнатальном периоде постепенно происходит окончательное созревание всей нервной системы, в частности ее самого сложного отдела — коры большого мозга, играющей особую роль в мозговых механизмах условно-рефлекторной деятельности, формирующейся с первых дней жизни.

Таким образом, нервная система проходит длительный путь развития, являясь самой сложной системой, созданной эволюцией. Эволюционные законы развития нервной системы были сформулированы М. И. Аствацатуровым — Основателем биогенетического направления в неврологии.

Сущность этих законов сводится к следующему:

1. Нервная система возникает и развивается в процессе взаимодействия организма с внешней средой. Нервная система лишена стабильности, изменяясь и непрерывно совершенствуясь в фило-и онтогенезе.

2. Сложный и подвижный процесс взаимодействия организма с внешней средой вырабатывает, совершенствует и закрепляет новые виды реакций, лежащих в основе формирования новых функций. Ведущим в этом развитии является функциональное звено.

3. Развитие, закрепление более совершенных и адекватных реакций и функций представляют собой результат действия на ор-ганизм внешней среды, т. е. приспособления его к данным усло

виям существования. Борьба за существование как биологический процесс имеет место, но не является ведущим фактором в совершенствовании организма и его функций. Основное в развитии и совершенствовании функций нервной системы — приспособление (адаптация) организма к среде.

4. Функциональной эволюции (физиологической, биофизической, биохимической) соответствует эволюция морфологическая. Вновь приобретенные функции постепенно закрепляются. Наряду с совершенствованием функции происходит развитие и совершенствование ее морфологического субстрата.

5. Древние функции не отмирают с появлением новых, а вырабатывается их определенная субординация, соподчиненность.

6. В процессе эволюции древние аппараты нервной системы не отмирают, а только видоизменяются, приспосабливаются к новым внешним условиям.

7. Как уже отмечалось, онтогенез нервной системы повторяет ее филогенез.

8. При выпадении новых функций нервной системы проявляются ее древние функции. Многие клинические признаки заболеваний, наблюдаемые при нарушении функций эволюционно более молодых отделов нервной системы, являются проявлением функций более древних структур, т. е. в патологических условиях наступает определенный регресс нервной системы на низшую ступень филогенетического развития. Примером может служить повышение сухожильных и периостальных рефлексов или появление патологических рефлексов при снятии регулирующего влияния коры большого мозга.

9. Самыми ранимыми отделами нервной системы являются филогенетически более молодые, в частности кора большого мозга, которая еще не выработала защитных механизмов, в то время как древние отделы на протяжении тысячелетий взаимодействия с внешней средой успели выработать и накопить определенные механизмы противодействия вредным факторам.

10. Чем филогенетически более молодыми являются нервные структуры, тем в меньшей степени они обладают способностью восстановления (регенерации).

Вышеприведенные основные положения эволюционного учения о нервной системе в норме и патологии необходимы для понимания многих симптомов, наблюдаемых в клинике нервных болезней.

ГИСТОЛОГИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

Нервная система имеет довольно сложное гистологическое строение. В ее состав входят нейроны (нервные клетки), нервные волокна, нейроглия и соединительнотканные элементы. Нейроны являются основной структурно-функциональной частью нервной системы (. 3). Величина и форма нейрона зависят от длины и количества его отростков. Отростки принято делить на дендриты (цитоплазматические) и аксоны, или нейриты (осевоцилиндрические). Дендриты, древовидно разветвляющиеся выросты цитоплазмы нейрона, проводят раздражение в сторону тела нейрона. Аксон представляет собой осевоцилиндрический длинный одиночный отросток, несущий импульсы от нервной клетки; он оканчивается короткими разветвлениями.

Тело нейрона состоит из цитоплазмы и ядра. В цитоплазме имеются хроматофильное (тигроидное) вещество и нейрофибриллы, являющиеся специфическими компонентами нервных клеток. Хроматофильное вещество имеется в теле нейрона и крупных дендритах в виде глыбок различной величины. Оно изменяется при различных функциональных состояниях нейрона, поэтому его исследование может иметь определенное диагностическое значение. Нейрофибриллы в виде тончайших нитей находятся а теле клетки и ее отростках. Кроме того, нейрон содержит сетчатый аппарат Гольджи, митохондрии и другие органоиды, а также входящее в ядро ядрышко, богатое нуклеиновыми кислотами.

Нервные волокна образованы отростками нейронов. В зависимости от того, имеют ли они слой миелина, они делятся на безмиелиновые (безмякотные) и миелиновые (мякотные). Первые преобладают в вегетативной, а вторые—в соматической части нервной системы.

Миелиновое нервное волокно состоит из осевого цилиндра, являющегося продолжением аксона нейрона, слоя миелина и слоя нейролеммоцитов — неврилеммы (шванновской оболочки) (.4).

Осевой цилиндр состоит из аксоплазмы и нейрофибрилл, играющих важную роль в регенерации нервного волокна. При повреждении осевого цилиндра аксоплазма начинает вытекать из конца центрального отрезка, вследствие чего образуются ее натеки, в которые врастают нейрофибриллы. Слой миелина (миелиновая, или мя-котная, оболочка), окутывающий осевой цилиндр, имеет значительную толщину на протяжении всего нервного волокна и содержит большое количество миелина, состоящего из жироподобных веществ. Истончаясь в отдельных участках, он образует межсег-ментарные узлы нервного волокна (перехваты Ранвье). В слое миелина также имеются глубокие воронкообразные впадины, видимые на продольных срезах как канальцы, достигающие осевых цилиндров в косом направлении,— насечки миелина (насечки Шмидта—Лантермана).

Цитоплазма нейролеммоцитов (шванновских клеток), выпячиваясь в такие воронки, образует отростки, которые также достигают осевых цилиндров. Благодаря таким отросткам нейро-леммоциты, как полагает Б. С. Дойников, осуществляют регуляцию трофических процессов в осевом цилиндре нервного волокна. Отличительной чертой нервных волокон в центральной нервной системе является то, что они не имеют узлов нервного волокна и нейролеммы и осевые цилиндры сопровождаются глиальными элементами.

Нейролеммоциты выполняют роль периферической глии. Наружный слой нейролеммоцита с его ядром и большей частью цитоплазмы составляет нейролемма. Внутренний слой цитоплазмы содержит мнелиновые пластинки. При повреждении нервного волокна нейролеммоциты пролиферируют и образуют мостики (бюн-геровские ленты) между его центральным и периферическим отрезками, играя таким образом важную роль в регенерации.

Нейроглия играет роль соединительной ткани центральной нервной системы (. 5). Различают макро- и микроглию. В свою очередь макроглия состоит из астроцитной глии и олигодендроглии.

Астроцитная г л и я—синцитиальное образование, состоящее из крупных многоотростчатых астроцитов. Отростки одних астроцитов, соединяясь с отростками других астроцитов, образуют балки, между которыми находятся нервные клетки.

Олигодендроглия выполняет опорную функцию преимущественно для отростков нейронов, сопровождая их на всем протяжении до концевых аппаратов. В периферической нервной системе она, как отмечалось выше, представлена нейролеммоцитами.

Микроглия состоит из мелких отросчатых клеток, выполняющих защитную функцию.

Помимо опорной глии пуща и защитная функция. Клетки глии принимают участие в разнообразных реакциях в ответ на действие вредных факторов на нервную систему. При этом клетки глии сначала увеличиваются в объеме, затем размножаются, астроциты и клетки олигодендроглии замещают гибнущую нервную ткань в виде глиозного рубца. Наряду с регенеративными процессами глия может в патологических условиях подвергаться и дегенеративным изменениям. Некоторые авторы приписывают нейроглии внутекреторную функцию, а также участие в процессах хранения информации.

ПЕРИФЕРИЧЕСКАЯ НЕРВНАЯ СИСТЕМА

Главными структурными элементами периферического нерва являются нервные волокна (миелиновые и безмиелиновые). Среди миелиновых нервных волокон различают волокна с толстой мие-линовой оболочкой, которые проводят импульсы со скоростью 40—50 м/с, волокна с тонкой миелиновой оболочкой, проводящие импульсы со скоростью 10—14 м/с. Скорость проведения импульса по безмиелиновым нервным волокнам составляет 0,7—1,3 м/с,

Волокна с толстой миелиновой оболочкой обеспечивают проведение сложных и глубоких видов чувствительности (вибрация, дискриминация, локализация и др.), волокна с тонкой миелиновой оболочкой — болевую, температурную и тактильную, безмиелиновые волокна — болевую чувствительность. При этом волокна с тонкой миелиновой оболочкой имеют отношение к локализованной боли, безмиелиновые — к диффузной боли.

Миелиновые нервные волокна преобладают в соматических (спинномозговых и черепных) нервах, безмиелиновые — в висцеральных нервах симпатической части вегетативной системы. Нервы ее парасимпатической части (блуждающий, глазодвигательный, промежуточный, большой каменистый нерв и др.) в основном состоят из миелиновых нервных волокон.

Нервные волокна образуют пучки, толщина которых зависит не только от количества, но и от типа волокон. Более мощные пучки образованы миелиновыми волокнами. В связи с тем что нервные волокна переходят из одного пучка в другой, образуются сложные внуттволовые сплетения. Этим объясняется отсутствие четких зон нарушения двигательной, чувствительной и вегетативной функции при частичном повреждении нерва.

Соединительнотканные оболочки образуют не только внешний покров нерва, но и окутывают каждый пучок внутри его, а также многие нервные волокна внутри самих пучков. В связи с этим различают эпиневрий, периневрий (волокнистая и эпителиальная части) и эндоневрий (. 6).

Эпиневрий, или наружная оболочка нерва, состоит из соединительной ткани, в которой содержатся кровеносные и лимфатические сосуды, жировые элементы, нервные волокна и нервные окончания.

Периневрий, или наружная оболочка отдельного нервного пучка, подобно эпи-неврию состоит из соединительной ткани, в которой обнаруживаются мельчайшие ветвления кровеносных и лимфатических сосудов, нервных волокон, нервных окончаний и жировых клеток. Вокруг нервного пучка имеется заполненное лимфоподобной жидкостью периневральное пространство, которое сообщается с субарахноидальным пространством спинного мозга.

Эндоневрий состоит из непосредственно прилегающей к не-риневрию соединительной ткани, окутывающей отдельные нервные волокна или их мелкие пучки. В эндоневрий обнаруживаются, кроме капиллярных сетей кровеносных сосудов, эндоневральные щели.

Наличие периневральных и эндоневральных пространств, заполненных циркулирующей жидкостью, с одной стороны способствует выносу продуктов распада за пределы нервных стволов, сплетений и корешков, а с другой, создает условия для развития внуттволовой гипертензии, являющейся одним из факторов возникновения болевых феноменов.

Периферическую (анимальную) нервную систему составляют черепные и спинномозговые нервы, их корешки, сплетения и узлы.

Еще в пределах центрального канала спинного мозга передний (двигательный) и задний (чувствительный) корешки постепенно сближаются, затем сливаются и образуют на протяжении до спинномозговых узлов корешковый нерв, после — спинномозговой нерв. Благодаря такому слиянию спинномозговые нервы являются смешанными, так как содержат двигательные (эфферентные) волокна от клеток передних рогов, чувствительные (афферентные) волокна от клеток спинномозговых узлов и вегетативные волокна от клеток боковых рогов и узлов симпатического ствола.

Выйдя из центрального канала, спинномозговые нервы делятся на передние ветви (rr. ventrales), иннервирующие кожу, мышцы конечностей и передней поверхности туловища; задние ветви (rr. dorsali), иннервирующие кожу и мышцы задней поверхности туловища; менингеальные ветви (rr. meningei), направляющиеся к твердой оболочке спинного мозга, и соединительные ветви (rr. communicantes), содержащие симпатические преганглионарные волокна, следующие к узлам симпатического ствола (gangll. trunci sumpathici).

Передние ветви спинномозговых нервов образуют шейное, плечевое, поясничное, крестцовое и копчиковое сплетения. Передние ветви грудного отдела дают начало межреберным (nn. intercosta-les) и подреберному (п. subcostalis) нервам.

Из сплетений берут начало периферические кожные и мышечные нервы, в формировании которых обычно принимают участие несколько сегментов спинного мозга.

СПИННОЙ МОЗГ

Спинной мозг (medulla spinalis) представляет собой цилиндрический тяж длиной 41—45 см, расположенный в позвоночном канале. Вверху граница его находится на уровне первого шейного позвонка, что соответствует перекресту пирамид, внизу оканчивается мозговым конусом (conus medullaris), вершина которого достигает верхнего края второго поясничного позвонка.

Спинной мозг окутан твердой, паутинной и мягкой оболочками, между которыми имеются пространства: эпидуральное (cavi-tas epiduralis) — между листками твердой оболочки спинного мозга; субдуральное (spatium subdurale)—между твердой и паутинной оболочками; подпаутинное (cavitas subarachnoi-dealis)—между паутинной и мягкой оболочками, в котором циркулирует спинномозговая жидкость.

Спинной мозг имеет два утолщения: шейное (intumescentia cervicalis), образованное V—VIII шейными и I—II грудными сегментами, обеспечивающими иннервацию верхних конечностей, и пояснично-крестцовое (intumescentia lumbosacralis), образованное I—V поясничными и I—II крестцовыми сегментами, обеспечивающее иннервацию нижних конечностей. Пояснично-крестцовое утолщение переходит в мозговой конус (conus medullaris), к которому относятся III—V крестцовые и копчиковые сегменты. Расположенные над конусом I—II крестцовые сегменты называют еще эпиконусом. Спинномозговой конус переходит в нитевидное продолжение (filum terminale memingeum) — терминальную нить (диаметром около 1 мм), доходящую до конца позвоночного канала.

Под сегментом подразумевают участок спинного мозга с двумя парами спинномозговых корешков: передних, двигательных (центробежных, эфферентных), образуемых аксонами клеток передних

рогов, и задних, чувствительных (центростремительных, афферентных), образованных отростками псевдоуниполярных клеток спинномозговых узлов.

Сегментарным аппаратом спинного мозга является серое его вещество с соответствующими передними и задними корешками. Сегмент спинного мозга входит в состав метамера тела, к которому относится также определенный участок кожи (дерма-том), мышцы (м йотом), кости (склеротом) и внутренностей (спланхнотом), иннервируемый этим сегментом.

Спинной мозг имеет 31—32 сегмента и делится на 5 отделов:

шейный (pars cervicalis) — C1—C8, грудной (pars thoracica) — Thi—This, поясничный (pars lumbalis) — L4—L8 и крестцовый (pars sacralis) — Si—85. В самом низу имеются один-два рудиментарных копчиковых сегмента (Co1—Со2).

Спиннои мозг растет медленнее позвоночного столба, и поэтому у взрослого человека он короче, в результате чего сегменты и позвонки находятся не в одной горизонтальной плоскости в грудном отделе идет косо книзу, а ниже мозгового конуса — отвесно вниз в виде мощного пучка, именуемого конским хвостом (cauda equina)

Если в шейном отделе разница между одноименными сегментами и позвонками составляет

один позвонок, то в верхнегрудном отделе эта разница выражается двумя, в нижнегрудном—тремя позвонками ( 7). Вершина мозгового конуса находится, как уже отмечалось, на уровне верхнего края второго поясничного позвонка, а конский хвост ниже.

Спинной мозг состоит из серого и белого вещества На поперечном срезе серое вещество занимает центральное положение, а белое вещество—периферическое (см 10) Симметрично расположенные участки серого вещества, напоминающие крылья бабочки, соединены между собой серой спайкой (comissura gn-sea), впереди которой находится белая спайка (comissura alba). В центре серой спайки расположен центральный канал (canalis centralis), проходящий по всей длине спинного мозга. Вверху центральный канал переходит в полость четвертого желудочка, внизу заканчивается небольшим расширением — конечным желудочком (ventnculus terminalis).

В обеих половинах каждого сегмента серого вещества имеются передний и задний рог (cornu ventrale [antenus] et dorsale [poste-nus]) На наружной стороне передних рогов нижнешейного, грудного и верхнепоясничного отделов выделяется выпячивание, именуемое боковым рогом (cornu laterale)

Серое вещество состоит из нервных клеток, глиальных элементов и нервных волокон Различают нервные клетки

1) двигательные, или мотонейроны (альфа- и гамма-мотонейроны), расположенные в передних рогах, это многоугольные, больших размеров нервные клетки, аксоны которых входят в состав корешков спинного мозга, сплетений и периферических нервов,

2) чувствительные, расположенные в задних рогах и представляющие собой крупные клетки с многими дендритами;

являются вторыми нейронами болевой и температурной чувствительности;

3) клетки мозжечков ых проприоцепторов, расположенные у основания заднего рога, дают начало спинно-мозжечко-вым путям—заднему (Флексига) и переднему (Говерса);

4) вегетативные (симпатические и парасимпатические), расположенные главным образом в боковых рогах, являются вис-церомоторными клетками, аксоны которых направляются в передние корешки, затем в сплетения и периферические нервы,

5) ассоциативные мультиполярные, небольшой величины клетки, расположенные по всему серому веществу, обеспечивают межсегментарные и межстолбовые связи своей и противоположной стороны.

Серое вещество, филогенетически более древнее, вместе с передними и задними корешками относится к сегментарному аппарату спинного мозга, выполняющему двигательные, чувствительные, рефлекторные и вегетативно-трофические функции.

Белое вещество спинного мозга является филогенетически более молодым образованием, возникшим в связи с развитием головного мозга, и состоит из миелиновых волокон нисходящих и восходящих систем. Нисходящие системы состоят из аксонов нервных клеток, расположенных в различных отделах головного мозга ( 8) Восходящие системы образованы аксонами нервных клеток задних рогов и спинномозговых узлов ( 9).

В состав белого вещества входят передние канатики (funiculi ventrales [anteriores]), находящиеся между передними рогами и передними корешками, боковые канатики (funiculi laterales), занимающие часть белого вещества между передними и задними рогами, и задние канатики (funiculi dorsales [posteriores]), расположенные между задними рогами и задними корешками

В передних канатиках имеются следующие пути ( 10):

передний корково-спинномозговой (пирамидный) путь (tr. cor-ticospinalis (pyramidahs) ventralis [anterior])—от коры головного мозга к двигательным клеткам переднего рога, образован меньшей, неперекрещенной частью пучка пирамидного;

преддверно-спинномозговой путь (tr. vestibulospinalis) — от вестибулярных ядер моста к двигательным клеткам передних рогов;

покрышечно-спинномозговой путь (tr. tectospinalis) — от покрышки моста к клеткам передних рогов;

передний ретикулярно-спинномозговой путь (tr. reticulospinalis ventralis [anterior]) —от ретикулярной формации мозгового ствола к клеткам передних рогов,

задний продольный пучок (fasc. longitudinalis dorsalis [posterior] ) — от клеток различных ядер мозгового ствола к двигательным клеткам передних рогов;

передний спинно-таламический путь (tr. spinothalamicus ventralis anterior) — от клеток заднего рога к таламусу;