Библиотека Mosbiblio

Клиническая картина: резкие боли при жевании и разговоре, отечность мягких тканей в области перелома. Рот полуоткрыт, слюна окрашена кровью. Пальпация нижней челюсти выявляет патологическую подвижность отломков и локальную болезненность.

Рентгенологически перелом нижней челюсти характеризуется наличием линии просветления, являющейся отображением плоскости перелома, имеющей линейный характер.

Лечение: первая помощь пострадавшему заключается в профилактике кровотечения или борьбе с ним, а также асфиксией, шоком, в введении противостолбнячной сыворотки (3000 МЕ).

Транспортная (временная) иммобилизация требует использования повязок, фиксирующих нижнюю челюсть к верхней. На зубы можно наложить лигатурные повязки. Необходимо шинирование челюстей.

Оперативные методы лечения проводятся при недостаточном количестве или полном отсутствии зубов, при подвижности зубов; при переломах за пределами зубного ряда (угол, ветвь, мышелковый отросток); большом смещении отломков и интерпозиции мягких тканей; при дефектах кости челюсти; множественных переломах; комбинированных поражениях.

Методы прямого остеосинтеза:

1) внутрнкостные – штифты, стержни, спицы, винты;

2) накостные – клей, круговые лигатуры, полумуфты, желобки;

3) внутрикостно-накостные – костный шов производится различными материалами, химический остеосинтез с помощью быстротвердеющих пластмасс;

Методы непрямого остеосинтеза:

1) внутрикостные – спицы Киршнера, штифтовые внеротовые аппараты без компрессии и с компрессионным устройством;

2) накостные – подвешивание нижней челюсти к верхней, круговые лигатуры с налесневыми шинами и протезами, клеммовые внеротовые аппараты (зажимы), клеммовые внеротовые аппараты с компрессионным устройством.

Переломы у детей часто бывают без смещения по «типузеленой ветке» в области центрального, бокового отделов, мышелкового отростка.

Переломы костей носа

Составляют около 10 % всех переломов лицевого скелета, могут сопровождаться переломами орбиты, придаточных пазух носа, решетчатого лабиринта. Почти у 40 % больных имеет место сочетанная черепно-мозговая травма.

Клиническая картина: деформация носа (искривление, уплощение, боковое смешение), отек мягких тканей, носовое кровотечение, затруднение носового дыхания. При пальпации отмечается подвижность костных отломков.

Лечение: репозиция отломков под местной инфильтрационной анестезией. Проводят специальными элеваторами или кровоостанавливающим зажимом с надетой на него резиновой трубкой. Инструмент осторожно вводят в носовой ход, приподнимают запавшие осколки и вправляют их надавливанием пальца. Перед вправлением следует удалить сгустки крови из носовых ходов, а после репозиции ввести по нижнему носовому ходу смоченные вазелиновым маслом полихлорвиниловые трубки. Последние обеспечивают носовое дыхание и избавляют больного от образования синехий.

Переломы скуловой кости и скуловой дуги

Составляют около 10 % всех переломов костей лица. Травма скуловых костей может наступить в результате прямого улара или при сдавливании лицевого скелета. Смещение отломков зависит от направления травмирующей силы и редко от сокращения мышц. Переломы скуловой кости почти у половины больных сопровождаются сочетанными повреждениями верхней челюсти (верхнечелюстная пазуха), костей орбиты и носа. У 30 % больных наблюдаются черепно-мозговые повреждения.

Клиническая картина: отек мягких тканей в подглазничной и околоушно-жевательной областях, распространяющийся на нижнее и верхнее веко; западение скуловой области после уменьшения отека мягких тканей, кровотечение из носа и ушей; боли и ограничения при открывании рта и при жевании; головокружение; шум в ушах; понижение слуха и остроты зрения (диплопия); кровоизлияния в сетчатку глаза, энофтальм; смещение глазного яблока вниз; подкожная эмфизема лица на стороне повреждения; изменение чувствительности в области иннервации ннжнеглазничного нерва.

Лечение: зависит от степени смещения отломков, характера перелома и сроков оказания помощи после травмы. Переломы без смещения лечатся консервативно. Репозицию отломков проводят под местной анестезией. При незначительном смешении отломки можно вправить пальцем со стороны преддверия полости рта, лопаткой Буяльского или шпателем, крючком Лимберга. После вправления больной должен ограничить открывание рта, принимать жидкую пишу до 12—14-го дня после травмы.

Асфиксия

Возникает при травмах лицевой части головы, огнестрельных ранениях, в процессе некроза и оперативных вмешательств, а также после операций на лице и областях шеи. Различают следующие виды асфиксии:

1) дислокационная – вызвана смещением поврежденных органов (нижней челюсти, языка, гортани и языка, верхней челюсти и мягкого неба);

2) обтурационная – вследствие закупорки трахеи инородными телами (пулями, осколками снарядов, осколками костей и зубов, сгустками крови;

3) стенотическая – в результате сдавлсния и сужения трахеи при воспалительном отеке, кровоизлиянии, эмфиземе глотки, шеи и языки;

4) клапанная – за счет образования клапана из лоскутов разорванного мягкого неба, реже мягких тканей лица;

5) аспирационная – в результате засасывания и затекания в дыхательные пути крови, слизи, рвотных масс и др.

Течение и осложнения. Развивается внезапно, постепенно или приступообразно. Дыхание становится учащенным, начинаются судороги, затем дыхание останавливается, зрачки расширяются. В случае затяжной асфиксии явления нарастают в течение нескольких часов или даже суток после травмы, операции и др. Включаются компенсаторные факторы – вынужденное положение тела и головы. Больной обычно лежит лицом вниз или на боку, сидя руками судорожно сжимает кровать, стул, тем самым облегчая вдох.

Длительное кислородное голодание при асфиксии на фоне травмы способствует развитию травматического шока.

Клиническая картина: остро протекающая асфиксия: дыхание ускоренное, углубленное, работает вспомогательная мускулатура, западают межреберные промежутки и подложечная область. Вдох шумный со свистом. Лицо синюшное или бледное, кожланые покровы серой окраски, губы и ногти цианотичны. Пульс замедляется или учащается. Сердечная деятельность падает, ток крови замедляется. Кровь приобретает темную окраску. Возбуждение сменяется потерей сознании, останавливаются дыхание, затем сердечная деятельность. Быстро наступает смерть. При асфиксии в стадии компенсации пострадавший старается сидеть, наклонив туловище и голову вперед и вниз, шею максимально вытягивает, широко открывает рот (язык выступает наружу), глаза его выражают страх. Пострадавший не спит, он утомлен, измучен жаждой и голодом. Лицо обычно бледное, губы и ногти синюшны.

Лечение: устранение причин, препятствующих акту дыхания, делают срочную трахеотомию. Применяют искусственную вентиляцию легких. Возможен смертельный исход.

Методы лечения при различных видах асфиксии:

1) дислокационная: прошивание и закрепление языка или восстановление анатомического положения органов (репозиция и шинирование челюстей, наложение швов на мягкие ткани). Трахеотомия показана в исключительных случаях;

2) обтураинонная: удаление инородных тел из полости рта, зева, глотки и гортани. В отдельных случаях – трахеотомия;

3) стенотическая: рассечение ран или воспалительных и других очагов подчелюстной области и шеи для уменьшения напряжения тканей. Перевязка кровоточащих сосудов, удаление гематомы и инородных тел. Показана трахеотомия. Шинирование челюстей через 5–7 дней после устранения причин удушения;

4) клапанная: наложение швов на лоскуты мягкого неба или мягкие ткани лица, образующие клапан. Прибегают к предупредительной трахеотомии с последующей тугой тампонадой глотки и полости рта (профилактика аспирании крови);

5) аспирационная перевязкой сосуда (возможно на протяжении), если это сделать не удается, то производят трахеотомию с последующей тампонадой глотки полости рта.

После перенесенной асфиксии больные требуют индивидуального ухода и тщательного наблюдения для предупреждения развития аспирационной пневмонии.

Кровопотеря

Это состояние организма, возникающее вследствие потери или взятия значительного количества крови из кровяного русла и сопровождающееся характерными патологическими и приспособительными реакциями.

Этиология: травма, ранения, хирургические вмешательства и др.

Патогенез. После кровопотери отметается уменьшение объема циркулирующей крови. Развиваются гемодинамические сдвиги по типу острой сосудистой недостаточности.

Клиническая картина: складывается из местных и общих симптомов. Обращают внимание на цвет крови (артериальная, венозная) и характер кровопотери. Точно определяют, откуда происходила кровопотеря, так как из полости рта кровь может выходить из альвеолярного отростка, языка, слизистой оболочки щеки, дна полости рта, твердого и мягкого неба, миндалин, глотки, полости носа, придаточных пазух носа, гортани, трахеи, легких, пищевода и даже из желудка. Характерны бледность кожных покровов, уменьшение ударного и минутного объема выброса крови, развивается артериальная и венозная гипотония. ЭКГ изменена, особенно за счет снижения зубца Р.

Лечение: использование всех известных способов и методик. Рекомендуются постельный режим, покой, местный холод на область предполагаемого кровотечения, переливание крови и кровезаменителей, но с последующим наблюдением за состоянием больного, особенно за симптомами кровотечения. Назначаются обильное питье, диета, богатая белками и витаминами.

Кровотечение при повреждениях лица разделяют на:

1) первичные, или ранние (возникают в момент травмы или через 1–2 суток после);

2) вторичные кровотечения: разделяют на ранние (3—5-е сутки после ранения) и поздние (10—15-е сутки).

Методы остановки кровотечения могут быть временными и окончательными.

Временные методы:

1) придание больному полусидячего положения и поднятие его головы;

2) наложение давящей повязки;

3) прижатие общей сонной артерии рукой или специальным зажимом конструкции;

4) транспортная иммобилизация;

5) местно холод на лицо и шею при внутренних кровоизлияниях;

6) кровоостанавливающие зажимы па кровоточащий сосуд;

7) тампонада кровоточащих конечных каналов и отверстий клином из полимерных материалов, дерева или каким-либо металлическим инструментом.

Окончательные методы:

1) хирургические или механические (давящие повязки, перевязка сосуда в ране, зашивание раны, тампонада раны, вшивание тампона в рану, тампонада раны с последующим наложением шва на кожу, тампонада костных каналов, перевязка сосуда на протяжении, сосудистый шов);

2) физические (холод, горячий раствор температуры 70 °C для свертывания крови);

3) химические (витамины К и С, 10 %-ный хлорид кальция внутривенно или внутрь, повязка с гипертоническим раствором хлорида натрия и др.);

4) биологические (переливание гемостатических доз крови или плазмы, тампонада раны, фибринная пленка, раствор тромбина, гемостатическая, коллагеновая, желатиновая губка).

Способ остановки кровотечений при ранениях и повреждениях лица и шеи зависит от анатомических особенностей и степени разрушения тканей и органов данной области.

1. Повреждения кожных покровов:

а) ссадины – обработка 5 % раствором перманганата калия;

б) мелкие ранения – давящая повязка;

в) разрыв кожи – давящая повязка с последующим наложением глухих швов.

2. Повреждения мышечных тканей лицевой области:

а) небольшие ранения – давящая повязка, тампонада, перевязка мелких сосудов в ране, шов;

б) обширные разрывы мыщц – укладывание лоскутов на место и давящая повязка, перевязка сосудов в ране, тампонада с наложением шва;

в) дефекты мышц и кожи – перевязка сосудов в ране, наложение пластиночных проволочных швов, вшивание тампона в рану.

3. Кровотечения из поверхностных артерий лица:

а) разрез кожи и перевязка артерий в операционной ране;

б) кровотечение из костных каналов – тампонада их воском, кетгутом, клиньями из пластмасс или давление на канал с помощью тупого инструмента.

4. Носовые кровотечения:

а) кровотечение из мягких покровов носа – наложение косметических швов или легкой давящей повязки;

б) переломы кости носа – вправление отломков, укрепление их и передняя тампонада узкими марлевыми тампонами;

в) кровотечение из внутренних стенок передней части полости носа – передняя тампонада;

г) кровопечение из задних отделов полости носа – тампонада на всю глубину носового хода.

5. Повреждения скуловой кости:

а) перевязка сосудов в ране и другие ранее описанные способы;

б) повреждение скуловой дуги и разрыв наружного слухового прохода – узкий марлевый тампон или дренажная пластичная трубка, введенная в наружный слуховой проход.

6. Повреждения верхней челюсти:

а) кровотечение из верхнечелюстной полости и носа – тампонада по Беллоку или дренажными трубками;

б) кровотечение из открытой верхнечелюстной полости – тампонада через рану на лице или через рану со стороны полости рта (тампон можно смочить 3 %-ным раствором перекиси водорода, 10 %-ным раствором хлорида кальция или лошадиной сывороткой): для остановки капиллярного кровотечения в вину вводят 10 %-ный раствор хлорида кальция;

в) кровотечение из ран альвеолярного отростка – ушивание слизистой оболочки или тампонада раны (тампон можно удержать швом, привязать проволочной лигатурой к зубам, дать прикусить пострадавшему;

г) кровотечение из ран твердого и мягкого неба – наложение шва па слизистую оболочку, а при дефектах тканей – тампонирование;

д) иммобилизация отломков челюстей;

е) упорные кровотечения требуют перевязки наружной сонной артерии.

7. Повреждения нижней челюсти:

а) швы на слизистую оболочку альвеолярного отростка и дна полости рта;

б) тампонада на месте дефекта кости;

в) вшивание тампона в рану на месте изъяна тканей;

г) тампонада нижнечелюстюстного канала воском, кетгутом;

д) надежная иммобилизация поврежденной челюсти;

е) в исключительных случаях – перевязка наружной сонной артерии.

8. Раны языка:

а) ревизия раны и удаление инородных тел;

б) наложение шва на рану;

в) при травматической ампутации языка – перевязка в культе глубокой артерии языка.

9. Раны дна полости рта:

а) перевязка кровоточащих сосудов в ране;

б) наложение шва на рану;

в) тампонада.

10. Раны зева и глотки.

Сдавливают сосуды шеи справа и слева, наблюдая за соответственным прекращением кровотечения, перевязывают наружную или общую сонную артерию, в иных случаях приходится прибегать к срочной трахеотомии, вводить зонд через нос и пищевод для питания пострадавшего, после чего туго тампонировать глотку и зев.

11. Повреждения крупных сосудов шеи.

Необходимо стремиться перевязать наружную сонную артерию. Общую сонную артерию перевязывают только в исключительных случаях. Возможно останавливать кровотечение марлевыми тампонами, смоченными спиртом. Пострадавшим необходимо проводить иммобилизацию головы и шеи (шина Крамера, гипсовый лангет, кольцо Шанца).

Комплексная реабилитация переломов челюстей

Общие положения

В комплексе реабилитации после переломов челюстей на первом плане стоят такие мероприятия, как своевременное и эффективное закрепление отломков, антимикробная и общеукрепляющая терапия, физические методы лечения, лечебная физкультура и гигиена полости рта.

Больным с переломами челюстей назначают антибиотики, обладающие способностью накапливаться в костной ткани (линкомицин, фузидин натрия, морфоциклин, вибрамицин, олеандомицин). В первые 3–4 дня после травмы целесообразно местное введение антибиотиков в зону повреждения. Наряду с антибиотиками назначают сульфаниламиды и препараты нитрофуранового ряда. Общеукрепляющая терапия включает применение витаминов группы В, аскорбиновой кислоты, метилурацила или пентоксила внутрь, проведение аутогемотерапии, дыхательной и гигиенической гимнастики, рациональное питание. Показано применение на очаг поражения УВЧ-терапии (до 10 сеансов), общего УФО (до 20 сеансов) сразу после иммобилизации отломков, микроволновой терапии. Воздействие электрическим полем УВЧ назначается на 2—3-й день после фиксации отломков нижней челюсти назубными швами и на 3—5-й день после остеосинтеза проволокой при лечении переломов костей нижней челюсти.

Магнитотерапию проводят на 4—5-й день после остеосинтеза или шинирования. Индукция магнитного поля при первых двух процедурах составляет 9—10 мТл при последующих 12–19 мТл. Применяется ток синусоидальной формы в непрерывном режиме. Первые две процедуры проводится в течение 10 мин, последующие – 15 мин.

При двусторонних переломах воздействие выполняется с помощью двух индукторов с прямым сердечником, которые располагаются по обе стороны лица. Количество процедур зависит от клинической картины (в среднем 5—10 процедур). Начиная с 2—3-й процедуры отмечается заметное уменьшение отека тканей и болезненности области перелома.

Наличие металлических включений не является противопоказанием к назначению магнитотерапии в указанных дозировках. Для улучшения консолидации отломков на 12– 14-й день после иммобилизации проводится электрофорез кальцин на область пораженной половины лица. Для этой цели применяется 2–5 %-ный раствор хлорида кальция. Активный электрод с хлоридом кальцин (анод) накладывается на кожу лица в месте проекции бывшего перелома, второй электрод (катод) – на область предплечья правой пли левой руки. Длительность процедуры 20 мин. Сила тока 3–5 мА. Курс лечения состоит из 12 процедур, проводимых через день.

Применение лечебной физкультуры способствует более быстрому восстановлению функции нижней челюсти. Лечебная физкультура показана в стадии сформировавшегося молодого костного регенерата (костной мозоли) после снятия шин (4—5-я неделя после перелома).

Больные с переломами челюстей не способны принимать обычную пищу из-за нарушения функции жевания, иногда глотания. Больному с переломом челюсти следует назначить физиологически полноценный рацион. Однако пища должна быть механически и химически щадящей. Свежие продукты тщательно измельчают, разбавляют бульоном. Исключают специи, ограничивают поваренную соль. Температура пищи должна быть 45–50 °C. Она может быть приготовлена из специальных консервированных продуктов (пищевые концентраты, порошкообразные смеси, гомогенизированные консервы). Для больных с челюстно-лицевой травмой имеются 3 диеты (стола), которые по химическому составу одинаковы и отличаются консистенцией.

Первая челюстная (зондовая, трубочная) диета отличается пищей консистенции сливок. Назначают на весь период лечения, когда наложены шины с зацепными петлями и осуществляется межчелюстное скрепление резиновыми кольцами. У этих больных утрачена функция жевания и неполноценна функция глотания.

Вторая челюстная диета характеризуется пищей консистенции густой сметаны. Показана больным, у которых нарушена функция жевания, но сохранена функция глотания. Назначают ее на определенном этапе лечения, когда можно снимать межчелюстную фиксацию, или после остеосинтеза отломков.

Общий стол (№ 15) назначают больным после консолидации отломков.

При нарушении функции жевания для приема пищи удобно пользоваться поильником, на кончик которого надета резиновая трубка длиной 20 см. Больной может самостоятельно подвести конец трубки к дефекту в зубном ряду или позадимолярной щели и ввести в преддверие рта около 10 мл жидкой пищи. Затем, используя сохраненную присасывающую способность, он может перевести пищу в рот и проглотить ее.

Если больной не может самостоятельно принимать пищу, его кормит медицинская сестра.

Зондовое кормление проводят с помощью тонкого желудочного или дуоденального зонда или хлорвиниловой трубки диаметром 7–8 мм и длиной около 1 м. Зонд вводят в желудок через нос после анестезии слизистой оболочки нижнего носового хода раствором кокаина или дикаина. Отрезок погружаемого зонда не должен превышать 45 см. Если зонд случайно попадает в трахею, то это сопровождается сильным кашлем. Пищевую кашицу в объеме 500–600 мл с помощью большого шприца порциями по 100–200 мл аккуратно вводят в желудок. После кормления конец зонда пережимают зажимом и закрепляют на голове больного бинтом или пластырем. Тонкий резиновый зонд может быть оставлен в носовом ходу на 14–16 дней, а хлорвиниловая трубка – на 3–4 недели, так как она более устойчива к действию желудочного сока.

Парентеральное питание назначают больным, длительный период времени находящимся в бессознательном состоянии, а также как дополнение к энтеральному. Питательные вещества могут быть введены внутривенно, подкожно, внутримышечно, Чаще используют внутривенный путь, техника которого мало чем отличается от внутривенного капельного введения лекарственных веществ. Белки вводят в организм в виде готовых смесей полипептидов и аминокислот (аминопептид, гидролизат казеина ЦОЛИПК, гидролизин Л-103, аминокровин), жиры – в виде готовых жировых эмульсий (интралипид и др.), углеводы – в виде гипертонических растворов глюкозы, фруктозы или их смеси, сорбита. Кроме того, вводят витамины (С, В, А, К), минеральные вещества – соли натрия, калия, кальция. Белковые гидролизаты и жировые эмульсии можно вводить внутривенно со скоростью 30–40 капель в минуту, растворы глюкозы и солей – быстрее (до 60 капель в минуту).

Больных с челюстно-лицевой травмой следует кормить не менее 4 раз в сутки, распределяя дневной рацион по калорийности неодинаково: завтрак – 30 %, обед – 40 %, ужин – 20–25 %, второй ужин – 5–8 %.

Немаловажное значение имеет уход за больными. Различают общий и специальный уход. Общий уход предполагает общегигиенические мероприятия, контроль за деятельностью сердечно-сосудистой и дыхательной системы, желудочно-кишечного тракта и мочевыводящей системы.

Специальный уход – это уход за полостью рта. Если больной в бессознательном состоянии, ему необходимо не реже 2 раз в сутки протирать зубы и слизистую оболочку полости рта раствором фурацилина, этакридина, калия перманганата. Ходячие больные сами осуществляют уход за полостью рта. Так как после шинирования процесс самоочищения рта нарушен, следует тщательно не реже 8—10 раз в сутки проводить ирригацию полости рта.

Значение гигиены полости рта в комплексной реабилитации травм и повреждений челюстно-лицевой области

Рациональная гигиена полости рта с использованием зубной щетки и пасты является как неотъемлемой частью общей гигиены человека, так и компонентом комплексной реабилитации после травм челюстно-лицевой области. Эффективность общего лечения напрямую зависит от степени интенсивности проводимой гигиены полости рта и степени санированности ротовой полости. Низкий уровень гигиены полости рта на фоне снижения иммунитета, ослабления общей резистентности организма человека после травмы, в том числе и в челюстно-лицевой области, способствует развитию условно-патогенной микрофлоры полости рта, которая может привести к развитию грозных осложнений: посттравматического омтеомиелита, лимфаденита, флегмон и абсцессов, развитию септических состояний. Поэтому рациональная гигиена полости рта и санация ротовой полости (при ее возможности проведения) стоит на первом месте в списке реабилитационных мероприятий после травм челюстно-лицевой области.

Существует много методов удаления зубных отложений. Чистка зубов зубной щеткой горизонтальными, возвратно-поступательными движениями недопустима, так как при этом удаляется налет лишь с вестибулярной поверхности зубов. Такой способ чистки зубов приводит к тому, что мягкий налет переносится с поверхности зубов в межзубные промежутки. Кроме того, возникает опасность появления клиновидных дефектов, особенно на выступающих зубах, могут повреждаться десневые сосочки, а язычные и небные поверхности зубов совершенно не очищаются.

Учитывая индивидуальные особенности полости рта, целесообразно рекомендовать комбинацию отдельных методик, которые укладываются в так называемый стандартный метод чистки зубов, который сочетает горизонтальные, вертикальные и круговые движения. Точность и тщательность выполнения процедуры чистки зубов являются определяющими факторами эффективности гигиены полости рта.

Чистку зубов обеих челюстей целесообразно проводить по определенной схеме: визуально каждая челюсть делится на 6 сегментов: по 2 фронтальных (резцы и клыки), премоляры, моляры, справа и слева.

Чистку зубов можно начать с вестибулярной стороны моляров справа или слева на верхней челюсти и продолжать до противоположной стороны, затем очистить жевательную поверхность зубов и завершить чистку на небной поверхности зубов. В той же последовательности чистят зубы нижней челюсти.

Все поверхности зубов каждого сегмента челюсти необходимо очистить не менее чем 10-ю парными движениями щетки. Всего 400–500 парных движений. Время чистки зубов должно составлять в среднем 3,5–4 мин. Проводить чистку следует дважды в день: утром после приема пищи и вечером перед сном. Щетинки щетки должны быть направлены под острым углом к поверхности зубов. Начинать чистить зубы рациональнее подметающими движениями, которые позволяют идеально очистить вестибулярные и небные (язычные) поверхности зубов. Жевательные поверхности зубов очищаются возвратно-поступательными горизонтальными движениями. Чистку зубов заканчивают круговыми движениями.

Правила чистки зубов

1. Чистыми руками берется зубная щетка, моется теплой проточной водой.

2. На щетину зубной щетки наносится зубная паста.

3. Полость рта тщательно прополоскать теплой кипяченой водой.

4. Осуществление «стандартного метода» чистки зубов, который сочетает горизонтальные, вертикальные и круговые движения. Должны преобладать в чистке зубов вертикальные или выметающие движения.

5. Время чистки зубов 3–4 мин, что составляет 350–450 парных движений зубной щетки по поверхностям зубов.

6. В процессе чистки зубов и по окончании полость рта необходимо прополоскать теплой кипяченой водой с фторсодержащим эликсиром.

7. Зубная щетка моется теплой проточной водой, щетина намыливается любым туалетным мылом, щетка устанавливается в стакан головкой вверх.

8. Чистить зубы необходимо 2 раза в день: утром после завтрака и вечером перед сном.

9. Срок службы зубной щетки максимум 1 месяц. Щетка должна быть редкая, с изогнутой ручкой, маленькой головкой, щетина искусственная.

10. Зубная паста используется только лечебно-профилактическая.

Несмотря на все более повышающийся уровень стоматологического обслуживания, появление новых материалов и технологий в лечении кариеса зубов, неоспоримым является тот факт, что механическая очистка зубов необходима.

Зубные щетки

Зубная щетка является основным инструментом для удаления отложений с поверхности зубов и десен. Без нее нельзя осуществить эффективных гигиенических мероприятий.

Натуральная щетина зубных щеток:

1) имеется срединный канал;

2) щетинки с заусенцами, поверхность пористая;

3) конец щетины при обработке расслаивается.

Искусственная щетина:

1) канал отсутствует;

2) поверхность гладкая, беспористая;

3) конец щетинки закруглен.

В настоящее время существует множество моделей зубных щеток. Каждая состоит из ручки, головки с посаженными на нее «кустами» щетины. Имеются типы зубных щеток, которые отличаются формой и размерами головок, расположение и густотой, длиной и качеством щетинок, размером и формой ручек. Для изготовления зубных щеток применяются натуральная щетина и синтетические волокна (нейлон, сетрон, перлон, полиуретан).

Из сравнения видно, что зубные щетки из искусственного волокна обладают рядом преимуществ перед щетками из натуральной щетины.

Эффективность использования зубных щеток, а, следовательно, и правильный индивидуальный их выбор зависят от так называемой жесткости щетинного поля. Существует 5 степеней жесткости щетинок: очень жесткие, жесткие, средней жесткости, мягкие, очень мягкие.

Исключения составляют детские зубные щетки, которые изготавливаются из мягкой и очень мягкой щетины. Очень жесткие и жесткие щетки при неправильном использовании могут травмировать десну и твердые ткани зуба.

Предварительная обработка теплой водой делает щетку мягче. Щетки средней жесткости наиболее эффективны, так как их щетина более гибкая, что позволяет очищать десневую бороздку и лучше проникать в межзубные промежутки. Использование очень мягкой зубной щетки в сочетании с небрежной чисткой зубов может привести к образованию на зубах пигментированных пятен. При нормальном состоянии пародонта и зубов рекомендуется использовать щетки средней жесткости.

Важное значение в конструкции щетки имеет частота и форма кустопосадки. Оптимальное расстояние между кустами считают 2,2–2,5 мм. Параллельная форма кустопосадки – наиболее простая и эффективная. Нередко выпускают щетки с густой кустопосадкой, что затрудняет их гигиеническое содержание, а также снижает очищающий эффект на проксимальных поверхностях зубов.

Кроме частоты кустопосадки, существует понятие «подстрижка» щеточного поля и «кустов». Большинство современных щеток имеет зубчатую поверхность, при которой краевые щетинки в «кустах» сидят ниже, чем центральные. Такая конструкция позволяет центральным щетинкам войти в узкие межзубные пространства, но, если щетинки жесткие, очищающий способностью обладают лишь центральные щетинки, так как они не дают возможности боковым касаться поверхности зуба во время очистки.

Хорошо снимают зубной налет, не травмируя слизистой оболочки десны, щетки с ровной поверхностью.

Главная функциональная часть зубной щетки – головка. Наиболее эффективны щетки с маленькими головками. Зубная щетка с короткой головкой имеет относительно большое рабочее поле. С помощью такой щетки можно хорошо очистить все зоны зубного ряда.

Для детей целесообразна длина рабочей части зубной щетки 18–25 мм, а ширина 7–9 мм; для взрослых – длина 23–30 мм, а ширина 7,5—11 мм.

Имеются электрические зубные щетки. В электрической зубной щетке автоматические движения головки (вибрирующие и ротирующие) осуществляются за счет мотора, расположенного в ее ручке. Частота движений в электрической зубной щетке довольно высокая, приблизительно 50 движений в минуту.

Значимость электрической щетки в гигиене полости рта оценивается по-разному. Исследования показали, что электрические зубные щетки не имеют особых преимуществ. Однако чем меньше информирован пациент о технике чистки зубов при пользовании простой щеткой, тем больше преимуществ выявляется при применении им электрической, которая вследствие новизны и необходимости стимулирует желание регулярно ухаживать за зубами. Автоматические движения щетки освобождают пациента от необходимости проведения правильных движений, которые, кстати, часто ему неизвестны. В связи с этим применение электрической зубной щетки можно рекомендовать детям, инвалидам или пациентам с недостаточной ловкостью.

Зубная щетка легко загрязняется, поэтому ее нужно содержать в абсолютной чистоте. После чистки зубов щетку следует промыть под струей воды и тщательно очистить от остатков пищи, чтобы она могла хорошо высохнуть, например, в стакане головкой вверх. Это заметно снижает количество микроорганизмов в щетке, а щетинки сохраняют свою твердость и форму.

Как только появляются признаки износа зубной щетки, ее следует заменить, так как она становится функционально непригодной. Выпадение щетинок, их разволокнение, потеря формы, кустистости, укорочение щетинок являются признаками непригодности и необходимости замены щетки. Обычно в течение года зубная щетка должна быть заменена 10 раз, т. е. необходима ежемесячная замена. Именно в этот срок происходит кульминационное накопление микроорганизмов в зубной щетке, и она становится рассадником инфекции, обычное намыливание уже не обеспечивает ее идеальной чистоты.

Однако даже тщательное соблюдение гигиены полости рта с использованием лишь зубной щетки не позволяет добиться хорошего очищения от налета боковых поверхностей зубов и межзубных промежутков. Вследствие этого крайне необходимо в личной гигиене использовать и другие средства: зубные нити, зубочистки, специальные стоматологические зубные щетки, межзубные стимуляторы, ирригаторы полости рта, ершики.

Зубные нити

Для более тщательного удаления налета и остатков пищи из межзубных промежутков, т. е. очистки трудно доступных проксимальных поверхностей зубов, применяют вощеные или невощеные нити.

Различают круглые и плоские нити. Плоская вощеная нить более удобна, так как она легче проходит сквозь контактные точки, не рвется и охватывает большую поверхность зуба. Рекомендуется следующий способ ее применения: нить длиной 35–40 см накручивают вокруг 1 фаланги средних пальцев каждой руки. Медленно и осторожно вводят в межзубной промежуток и затем натягивают у основания десневой бороздки. С помощью нескольких движений нити назад-вперед и вверх-вниз удаляют все мягкие зубные отложения с дистальной поверхности зуба. Затем очищают медиальную поверхность. Для этого осторожно, чтобы не повредить десневой сосочек, двигают нить, плотно прижав к зубу, вдоль его поверхности назад-вперед через контактный пункт и удаляют зубной налет. Затем нить продвигают через межзубной сосочек к основанию прилежащей десневой бороздки следующего зуба и очищают его боковую поверхность. Процедуру повторяют, пока не будут очищены боковые поверхности всех зубов. Не следует продвигать нить с большим усилием, так как это связано с риском повреждения тканей десны.

Для облегчения пользования флоссами существует специальный держатель.

Таким образом, после соответствующей предварительной инструкции и практической демонстрации зубную нить следует настоятельно рекомендовать пациентам как прекрасное средство для очистки боковых поверхностей зубов и межзубных промежутков. Нити, пропитанные 2 %-ным раствором фторида натрия, применяют одновременно для обработки боковых поверхностей зубов и с целью профилактики кариеса.

Зубочистки

Другими дополнительными и хорошо зарекомендовавшими себя вспомогательными средствами гигиены полости рта являются зубочистки. Они бывают деревянными, пластмассовыми, костяными, по форме – треугольными, плоскими, круглыми, их применяют не только для удаления остатков пищи из межзубных промежутков, но и главным образом для удаления налета с боковых поверхностей зубов. Особенно эффективно их применение, если между зубами имеются пространства. Если же зубы располагаются плотно и межзубные пространства заполнены межзубными сосочками, возможности использования зубочистки ограничены.

Межзубные стимуляторы

Инструмент служит для массажа десен и межзубных промежутков. Межзубные стимуляторы изготавливаются из резины, имеют разную степень жесткости и цветовую гамму, фиксируются в отверстии ручки зубной щетки.

Ершики

Используют для тщательного очищения проксимальных поверхностей зубов. Инструмент состоит из ручки и рабочей ворсистой части. Позволяет очистить межзубные промежутки возвратно-поступательными и вращательными по часовой стрелке движениями.

Физиотерапевтические методы, применяемые при травмах челюстно-лицевой области

Среди лечебно-профилактических и реабилитационных мероприятий при заболеваниях и травмах челюстно-лицевой области большое значение имеют физиотерапевтические процедуры. Они показаны почти при всех формах и стадиях заболевания и широко применяются на различных этапах диагностики, комплексной терапии, профилактики и реабилитации с целью воздействия на отдельные патогенетические звенья процесса и для симптоматического лечения. Травма зуба сопровождается неизменным воздействием на окружающие зуб ткани десны, периодонта, цемента корня зуба, кости альвеолы, которые объединяются понятием «пародонт».

Некоторые физические факторы непосредственно воздействуют на клетки и ткани. Кроме того, все они, раздражая богатое рецепторами поле слизистой оболочки рта, носа или любого другого участка тела, оказывают рефлекторное действие, благоприятно влияя на нервную систему, ее вегетативный отдел, гемодинамику, в результате чего в пародонте улучшаются крово– и лимфообращение, трофика и обмен веществ, угнетается рост патологических грануляций, уменьшаются воспалительные и застойные явления, повышается активность элементов соединительной ткани, фагоцитарная активность лейкоцитов и элементов ретикулоэндотелиальной системы, ускоряется процесс регенерации ран и др.

Ценным свойством физиотерапии является стимуляция неспецифической реактивности тканей и защитных сил организма, патогенетическая направленность физических методов при лечении различных заболеваний.

При острых воспалительных процессах в тканях пародонта в ранние сроки показаны виды физиотерапии, уменьшающие проницаемость кровеносных сосудов, стимулирующие отток экссудата из очага воспаления. Для воздействия на гуморальные звенья регуляции патологического процесса с целью уменьшения образования биологически активных веществ целесообразно применять методы, способствующие стабилизации клеточных мембран, ограничивая тем самым образование гидролаз и переход их в ткань.

Как правило, физиотерапия проводится после снятия зубных отложений, купирования острого воспалительного процесса. Некоторые процедуры (УФО, гидротерапия, лазеротерапия, аэроионотерапия и др.) иногда можно проводить с самого начала комплексного лечения.

Постоянный ток

При реабилитации заболеваний челюстно-лицевой области часто применяется электрофорез – метод введения лекарственных веществ в ткани организма с помощью постоянного электрического тока. В зависимости от места введения препаратов различают назубной, наддесневой и внутриносовой электрофорез, ионный (гальванический) «воротник» по Щербаку и др. Электрофорез проводится с помощью гальванических аппаратов «Поток-1»; ГР-2, ГЭ-5-03 и др. К аппарату прилагается набор специальных частично изолированных внутриротовых и внеротовых активных электродов, различных по форме и размеру. Применяют одиночные электроды или расщепленные для одновременного лечения на верхней и нижней челюстях.

При электрофорезе активные электроды накладывают на десневой край через гидрофильную прокладку, смоченную лекарственным веществом. Пассивный электрод фиксируется в руке или на предплечье. Прокладку пассивного электрода смачивают водопроводной водой или изотоническим раствором хлорида натрия.

Сила тока устанавливается индивидуально, но не более 0,1–0,3 мА на 1 см? площади активного электрода. Продолжительность сеанса 10–20 мин. Количество сеансов 10–12.

Для воздействия на экссудативные процессы с целью их уменьшения применяют электрофорез аскорбиновой кислоты (5 %), витамина Р (1 %), растворов трипсина, рибонуклеазы (1 мг/мл) с анода, водного раствора экстракта алоэ, 1 %-ного раствора никотиновой кислоты, випраксина, раствора гепарина (1: 15) с катода, грязевого экстракта, морской воды, озокерита и др.

Электрофорез перечисленных препаратов улучшает минеральный обмен и трофику тканей пародонта, уменьшает явления остеопороза костной ткани. Если необходимо ввести комплексные препараты, которые состоят из разноименно заряженных ионов, электрофорез проводят поочередно в один день с отрицательного, в другой – с положительного полюса.

Более выраженный лечебный эффект отмечен при электрофорезе лекарственных веществ в условиях очагового дозированного вакуума. При таком методе глубина проникновения лекарственного вещества через слизистую оболочку рта увеличивается в 3–5 раз.

Вакуум-электрофорез проводят с помощью электровакуумного аппарата (ВАК) и набора различных электродов (вакуумные кюветы). Возможно введение различных лекарственных средств, включая ионы кальция, фосфора, фтора и других микроэлементов.

Иногда назначается электрофорез в комплексе с другими физиотерапевтическими процедурами (УВЧ, микроволновая терапия, УФО и др.). Кроме того, эффективно использование электрофореза в магнитном поле – магнитоэлектрофорез.

Импульсные токи низкой частоты и низкого напряжения

Диадинамотерапия – использование с лечебной целью модулированного синусоидального импульсного тока.

В основе механизма физиологического действия диадинамического тока лежат перераспределение в тканях ионов, изменение проницаемости мембран и клеточных оболочек, улучшение кровообращения, трофики, обезболивание и др. При этом повышаются защитные свойства тканей, в них накапливаются биологически активные вещества (гепарин, гистаминоподобные вещества и др.).

Источником диадинамического тока является аппарат СНИМ-1 с набором соответствующих электродов. Аппарат позволяет получать 6 разновидностей тока с определенными продолжительностью импульса, частотой и др.

При лечении заболеваний пародонта наиболее целесообразно использование диадинамического тока с одновременным введением в ткани лекарственных веществ (диадинамофорез).

Методики подготовки электродов и проведения процедуры аналогичны электрофорезу.

Продолжительность сеанса в процессе лечения увеличивают с 5 до 15 мин. Курс лечения состоит из 4–5 процедур, сеансы проводятся ежедневно или через день.

Флюктуоризация – использование с лечебной целью переменного электрического тока с беспорядочно меняющимися силой, частотой и длительностью колебаний. Для этих целей применяют аппарат АСБ-2 с набором вне– и внутриротовых электродов.

На панели аппарата расположены 3 клавиши соответственно форме тока: на 1-й – двухполярный симметричный; на 2-й – частично выпрямленный и на 3-й – постоянный пульсирующий ток.

Первые две формы тока оказывают противовоспалительное и обезболивающее действие. Постоянный пульсирующий ток может быть использован для электрофореза лекарственных препаратов (флюктуорофорез). При выраженных воспалительных явлениях в тканях пародонта флюктуоризацию сочетают с УВЧ и микроволновой терапией. Флюктуоризация показана при лечении острых форм гингивита, пародонтита и пародонтоза.

Переменный ток

Дарсонвализация – электролечение, проводится с помощью аппаратов «Искра-1» и «Искра-2». Аппарат «Искра» – генератор высокочастотного (150 кГц) переменного тока малой силы (0,015—0,02 А), высокого напряжения (до 20 кВ), дающего резко затухающий разряд. К аппарату прилагается набор вакуумных стеклянных электродов различной формы.

Токи Дарсонваля угнетают чувствительность периферических нервных рецепторов, оказывая болеутоляющее действие, уменьшают зуд в тканях, расширяют кровеносные сосуды, улучшают трофику тканей, снимают спазм сосудов, усиливают эмиграцию лейкоцитов и т. д.

Лечение токами Дарсонваля проводят в режиме тихого и искрового разряда. В первом случае электрод накладывают непосредственно на кожу или слизистую оболочку, при этом действие тока на ткани слабое. При искровом разряде раздражающее действие тока сильнее за счет проскакивания искры через воздушный промежуток в 0,5–1,0 см. Во время лечения в режиме тихого разряда электрод медленно перемещают вдоль десневого края, избегая искрового разряда через твердые ткани зуба. Процедура длится до 20 мин. Курс лечения состоит из 10–20 сеансов ежедневно или через день. Рекомендуется этот вид сочетать с назначением УФО.

Искровая диатермия оказывает коагулирующее действие и способствует образованию микронекроза.

Электроритмотерапия основана на использовании исходного синусоидного тока малой силы с частотой 2000 Гц и модулированного по низкой частоте (5-100 Гц) в виде пилообразных ритмических импульсов. Токи применяются в двух режимах – двухтактном и выпрямленном. Метод электроритмотерапии оказывает стимулирующее, электрофоретическое и выраженное обезболивающее действие на ткани, обеспечивает более глубокое диффузное и пролонгированное воздействие лекарственных веществ, особенно на твердые ткани зубов и кожу.

Активный электрод непосредственно или с раствором лекарственного вещества накладывают на очаг поражения на 10–15 мин. Количество сеансов зависит от поставленной задачи.

УВЧ-терапия

УВЧ-терапия – один из видов электролечения. Применяемые в стоматологии аппараты УВЧ-4, УВЧ-66 генерируют на конденсаторных электродах электромагнитные колебания частотой 39 МГц (длина волны 7,7 м) и 40,68 МГц (7,37 м).

Механизм физиологического действия ультразвукового поля обусловлен физико-химическими изменениями коллоидов молекул, тесно связанных с тепловым и осцилляторным эффектами. Различают атермическую, олиготермическую и термическую дозы. Поле слабой интенсивности стимулирует, а сильной – угнетает функциональную активность организма.

Под влиянием поля УВЧ расширяются капилляры, в них ускоряется кровоток, повышается активность макрофагов, уменьшается кислотность ткани, снижается отек, улучшаются обменные процессы, ускоряется рост молодой соединительной ткани, понижается чувствительность нервных рецепторов и др.

Облучаемую область помещат между пластинками конденсатора, сохраняя воздушный зазор в 1–2 см. Время сеанса 5-10 мин, количество процедур 5–8. Контролируют интенсивность электромагнитных волн по свечению неоновой лампы или показаниям индикатора.

Наличие в полости рта больного протезов не является противопоказанием к проведению лечения.

Микроволновая терапия

Микроволновая терапия – использование электромагнитного поля микроволнового диапазона. Для этого применяют отечественный аппарат «Луч-2» мощностью 20 Вт, который генерирует при длине волны 12,5 см частоту электромагнитных колебаний 2375 мГц).

Микроволны способны проникать в ткани организма на глубину в несколько сантиметров. Здесь энергия поглощается структурами в соответствии с их плотностью и превращается в эндогенное тепло.

Под влиянием микроволн расширяются кровеносные сосуды, ускоряется кровоток, нормализуются трофика и обмен веществ, понижается чувствительность нервных окончаний, стимулируется процесс регенерации и др.

Нетепловой эффект микроволновой терапии проявляется в различных внутримолекулярных физико-химических реакциях.

В дозе 5–7 Вт при экспозиции противовоспалительное, антиспазматическое и обезболивающее действие.

Показания для микроволновой терапии те же, что и для УВЧ-терапии.

К аппарату прилагаются керамические излучатели различного диаметра. В стоматологической практике наиболее удобен излучатель диаметром 2 см. Во время лечения электрод прикладывают непосредственно к коже в области патологического очага.

Интенсивность режима работы 5 Вт, продолжительность сеанса 5–8 мин, число процедур 3–5. Для ультразвуковой терапии применяют аппараты «Ультразвук Т-5» и УЗТ-102С с набором вибраторов ультразвуковых колебаний, которые позволяют локально использовать энергию звука узким пучком.

При лечении заболеваний челюстно-лицевой области считается оптимальным интенсивность излучения от 0,005 до 0,4 Вт/см при колебании от 800 кГц до 3 МГц в непрерывном режиме. Продолжительность процедуры 3–9 мин. Курс лечения 10–12 сеансов через день. Ультразвук отражается воздухом, поэтому воздействие его на ткани осуществляется через контактную среду – помещенное между излучателем и тканями абрикосовое или персиковое масло, которое позволяет излучателю плавно передвигаться по поверхности кожи или десны.

Ультразвук усиливает обмен веществ, активирует деятельность ферментов, увеличивает проницаемость мембраны, при этом освобождаются биологически активные вещества. Действие ультразвука на ткани рассматривают как своеобразный микромассаж клеток.