Библиотека Mosbiblio

Введение

Язвенная болезнь — заболевание хроническое, в основе которого лежит образование язвы (дефект внутренней стенки) желудка или двенадцатиперстной кишки. Язвенная болезнь характеризуется рецидивирующим течением, то есть чередованием периодов обострений (чаще весной или осенью) и периодов ремиссий (ремиссия — временное ослабление проявлений болезни). В отличие от эрозии (поверхностного дефекта слизистой) язва заживает с образованием рубца.

Чаще всего язвы бывают одиночными, располагаются либо в желудке (реже), либо в двенадцатиперстной кишке (чаще). Если язвенный дефект обнаруживается и в желудке, и в двенадцатиперстной кишке, такие язвы называются сочетанными. Если в желудке или в двенадцатиперстной кишке одновременно выявляют две язвы и более, то их называют множественными. Если размер язвенного дефекта превышает 3 см, язву называют гигантской.

В мире от язвенной болезни страдают около 10 % населения, причем у мужчин это заболевание встречается вдвое чаще, чем у женщин.

Язвы в двенадцатиперстной кишке образуются в четыре раза чаще, чем в желудке.

Анатомические сведения

Желудок расположен между пищеводом и двенадцатиперстной кишкой. Большая часть желудка проецируется на подложечную область, где и беспокоят чаще всего язвенные боли.

Желудок переходит в двенадцатиперстную кишку, начальный отдел которой называется луковицей — ограниченное (3–4 см в длину) округлое расширение участка кишки. В подавляющем числе случаев язвы двенадцатиперстной кишки образуются именно в луковице.

Стенка желудка имеет четыре слоя: внутренний — слизистая оболочка, далее идут подслизистый слой, слой мышц и наружная серозная оболочка. Расположенные в слизистой оболочке секреторные железы продуцируют все необходимые для желудочного пищеварения компоненты, среди которых выделяют агрессивные факторы и факторы защиты слизистой оболочки.

Медицинское обследование

Заподозрить язвенное поражение желудка врач может уже на основании опроса пациента во время первого приема, однако ведущим методом диагностики заболевания является эндоскопическое (от лат. внутрь смотрю) исследование полого органа (в данном случае желудка) с помощью введения в него гибкой световолоконной аппаратуры.

Фиброгастродуоденоскопия — осмотр пищевода, желудка и начальных отделов двенадцатиперстной кишки — позволяет врачу выявить язвенный дефект, установить его размеры, форму и глубину, а биопсия (забор кусочка слизистой оболочки) позволяет выявить наличие микробного обсеменения слизистой Helicobacter pylori, определить выраженность воспалительного процесса и отличить хроническую доброкачественную язву от злокачественного процесса. При необходимости назначают также рентгенологическое обследование желудка и двенадцатиперстной кишки, исследование желудочного сока.

Пациенту предлагается сдать анализы крови и мочи, кал на наличие скрытой крови, обязательно определяются группа крови и резус-фактор, выполняется ультразвуковое исследование (УЗИ) печени, желчных путей и поджелудочной железы.

Причины формирования язвенного дефекта

Разрушение участка слизистой оболочки и образование язвы происходят из-за нарушения равновесия между факторами агрессии и защиты.

Основными факторами агрессии являются:

• соляная кислота

• пепсин — пищеварительный фермент, способный переваривать белки. Кроме того, агрессивными факторами являются:

• заброс желчи в желудок (желчь разрушает защитную слизь)

• расстройство эвакуации содержимого желудка в двенадцатиперстную кишку (как задержка, так и ускорение) вследствие нарушения двигательной функции желудка

• травмирующее действие пищи.

К факторам защиты относятся:

• нерастворимая желудочная слизь

• сама слизистая оболочка, обладающая высокой способностью к восстановлению

• хорошее кровоснабжение слизистой оболочки, а также бикарбонаты, вырабатываемые поджелудочной железой.

Важнейшая роль в развитии язвенной болезни принадлежит открытым в конце XX века микроорганизмам Helicobacter pylori (пилорические геликобактерии), которые уменьшают защитные свойства слизистой оболочки и усиливают агрессию желудочного сока. Helicobacter pylori выявляются у 90 % больных с язвой двенадцатиперстной кишки и у 85 % пациентов с язвой желудка. Мнения практических врачей и ученых о роли Helicobacter pylori в развитии язвенной болезни неоднозначны: в настоящее время принято считать, что заболевание может быть как ассоциировано с Helicobacter pylori, так и не связано (не ассоциировано) с данным микроорганизмом.

Причины формирования язвенного дефекта 7

Факторы влияния на возникновение язвенного дефекта

— нервно-психический фактор, прежде всего стресс;

— наследственная и конституциональная предрасположенность (у людей с первой группой крови — 0 (I) — вероятность развития язвы выше на 30–40 %);

— мужской пол;

— вредные привычки — курение табака, злоупотребление алкоголем (особенно крепким и суррогатным) и крепким натуральным кофе;

— неправильное питание: еда всухомятку, торопливое поглощение пищи, плохое пережевывание пищи, чрезмерно грубая и острая пища, нерегулярное питание, дефицит в пище белков и витаминов;

— некоторые лекарственные препараты: обезболивающие нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), в том числе аспирин, индометацин, ибупрофен; гормоны, например преднизолон; применяемый при гипертонии резерпин;

— хронический гастрит (воспаление слизистой желудка), дуоденит (воспаление слизистой двенадцатиперстной кишки), а также болезни сердца и сосудов, хронические заболевания легких;

— нарушение равновесия между факторами агрессии и защиты;

— инфицированность слизистой оболочки желудка Helicobacter pylori.

Симптомы болезни

Основные проявления язвенной болезни — болевой и диспепсический синдромы (синдром — устойчивая совокупность характерных для данного заболевания симптомов). На боль в верхней половине живота (чаще в подложечной области) жалуются до 75 % пациентов. Примерно 50 % больных испытывают боль незначительной интенсивности, а примерно у трети больных наблюдаются резко выраженные боли. Боль может появляться или усиливаться при физической нагрузке, употреблении острой пищи, продолжительном перерыве в приеме пищи, приеме алкоголя. При типичном течении язвенной болезни боли имеют четкую связь с приемом пищи, они возникают при обострении заболевания и характеризуются сезонностью — чаще возникают весной и осенью. Кроме того, довольно характерно уменьшение или даже исчезновение боли после приема соды, пищи, антисекреторных (омез, фамотидин и др.) и антацидных (алмагель, гастал и др.) препаратов.

Для диспепсического синдрома характерны изжога, отрыжка, тошнота, рвота, нарушение стула, а также изменение аппетита, ощущение переполнения или вздутия желудка, чувство дискомфорта в подложечной области. Изжога отмечается у 30–80 % пациентов, она может быть упорной и появляется, как правило, спустя 1,5–3 часа после еды. На отрыжку жалуются не менее 50 % больных. Тошнота и рвота нередки при язвенной болезни, чаще всего рвота развивается на высоте боли и приносит облегчение пациенту, поэтому больные могут вызывать рвоту искусственно. Запорами страдают почти 50 % больных, что чаще наблюдается при обострении процесса. Поносы не типичны. Выраженных нарушений аппетита при язвенной болезни, как правило, не наблюдается. Больной может ограничивать себя в питании при сильных болях, что случается при обострении.

При благоприятном течении заболевание протекает без осложнений, с чередованием периодов обострения, продолжающихся от 3 до 8 недель, и периодов ремиссии, продолжительность которых может колебаться от нескольких месяцев до нескольких лет. Возможно также бессимптомное течение заболевания: диагноз язвенной болезни при жизни не устанавливается в 24,9—28,8 % случаев.

Осложнения язвенной болезни

— кровотечение;

— перфорация (прорыв стенки желудка или двенадцатиперстной кишки);

— стеноз (сужение) привратника — выходного отдела желудка;

— пенетрация (фиксация дна язвы к соседнему органу), перивисцирит (вовлечение в воспалительный процесс расположенных рядом органов);

— малигнизация (перерождение в рак).

Кровотечение развивается у 15–20 % больных, оно является результатом разрушения участка стенки артерии в язве. Чаще кровоточат язвы желудка, чем язвы двенадцатиперстной кишки. Ведущими признаками язвенного кровотечения служат кровавая рвота и кал черного цвета.

Перфорация (прободение) означает язвенное разрушение всех слоев стенки желудка (или двенадцатиперстной кишки); при этом содержимое желудка (двенадцатиперстной кишки) попадает в брюшную полость, и развивается угрожающее жизни состояние — перитонит. Перфорация развивается приблизительно у 15 % больных; чаще перфорируют язвы двенадцатиперстной кишки (до 80 %), чем язвы желудка. Перфорация проявляется внезапно наступившей острой, очень сильной болью в животе. Кровотечение и перфорация относятся к острым осложнениям заболевания; они наблюдаются чаще у мужчин, провоцируются физическим перенапряжением, приемом алкогольных напитков (особенно суррогатных), перееданием, стрессом, приемом лекарств, повреждающих слизистую оболочку. Больных с кровотечением и перфорацией немедленно направляют в хирургическое отделение.

Другие осложнения язвенной болезни развиваются постепенно.

Стеноз (сужение) привратника. Привратник представляет собой наиболее узкую часть желудка (выходную). Стеноз привратника развивается либо при множественном повторном рубцевании язвы, либо после хирургического ушивания перфоративной язвы этого участка. Стеноз приводит к задержке эвакуации пищи из желудка, поэтому основными симптомами этого осложнения служат рвота съеденной накануне пищей и отрыжка с запахом тухлых яиц.

Пенетрация представляет собой фиксацию дна язвы к прилегающему рядом органу. Таким органом могут быть поджелудочная железа, печень, желчный пузырь. Между дном язвы и прилегающим органом образуются спайки. Проявляется пенетрация чаще всего болью в животе.

Перивисцирит — воспалительный процесс расположенных рядом с желудком или двенадцатиперстной кишкой органов (печени, поджелудочной железы, желчного пузыря, кишечника), развивающийся за счет спаечного процесса между язвой и прилегающим органом. Основные симптомы перивисцирита обусловлены воспалением расположенного рядом органа.

Малигнизация — это перерождение доброкачественной язвы в рак. Перерождаются в рак почти всегда язвы желудка; малигнизация язвы двенадцатиперстной кишки — большая редкость.

Современные способы лечения

Хирургическое (оперативное) лечение язвенной болезни показано только при осложненном течении заболевания. В остальных случаях проводится консервативное лечение. В подавляющем числе случаев лечение язвенной болезни проводится амбулаторно, то есть в домашних условиях.

В стационаре лечение проводится с впервые выявленной язвой желудка, при гигантских размерах язвы, при отсутствии эффекта от амбулаторного лечения и при осложнениях. В стационаре лечение неосложненной формы язвы желудка продолжается 20–30 дней, язвы двенадцатиперстной кишки — 10 дней. При выписке из стационара пациенту выдается имеющий юридическую силу документ (выписка из истории болезни), где указываются полный диагноз заболевания и индивидуальные характеристики болезни (локализация и размеры язвы, осложнения язвенной болезни, перенесенные операции по поводу язвенной болезни, рекомендации по лечению), а также фиксируются сопутствующие язве заболевания.

Лечение язвенной болезни проводится в два этапа:

— активная терапия обострения или впервые выявленной язвы,

— профилактическое лечение для предупреждения рецидива (возврата).

В начале обострения пациенту необходим физический и психический покой, что достигается соблюдением полупостельного режима и организацией разумного психоэмоционального окружения. Затем, примерно через 7—10 дней, режим целесообразно расширять в целях включения резервных воможностей организма к саморегуляции.

Медикаментозные средства

Основу современного лечения язвенной болезни составляют медикаментозные средства. Необходимо отметить, что не существует различий в медикаментозном лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

Перед покупкой (и тем более перед приемом) любого препарата следует внимательно читать инструкцию по его применению, обращая внимание не только на показания и дозировку, но и на противопоказания и возможные побочные эффекты. Если данный препарат вам противопоказан, купите, посоветовавшись с лечащим врачом, другое лекарство. Знание побочных эффектов поможет вам понять появление некоторых новых ощущений и правильно к ним относиться.

Выделяют несколько основных групп препаратов, используемых для терапии язвенной болезни:

— антисекреторные препараты,

— препараты, содержащие висмут,

— антибиотики и противопротозойные средства (от protozoa — простейшие),

— прокинетики (от kinetikos — приводящий в движение),

— антацидные препараты.

АНТИСЕКРЕТОРНЫЕ ПРЕПАРАТЫ

Антисекреторные препараты угнетают желудочную секрецию и уменьшают агрессию желудочного сока. Группа антисекреторных препаратов неоднородна, она включает ингибиторы протонного насоса, блокаторы Н2-гистаминорецепторов, М1-холинолитики.

Ингибиторы протонного насоса

Омепразол (син.: зероцид, лосек, омез) назначают по 20 мг 1 или 2 раза в день.

Париет (син.: рабепразол) назначают по 20 мг 1 или 2 раза в день.

Эзомепразол (син.: нексиум) назначают по 20 мг 1 или 2 раза в день.

Ингибиторы протонного насоса по сравнению с другими антисекреторными препаратами наиболее сильно уменьшают секрецию желудка и угнетают образование соляной кислоты и выработку пепсина (основного желудочного пищеварительного фермента). Омепразол в дозе 20 мг может снижать суточное образование соляной кислоты на 80 %. Кроме того, на фоне действия ингибиторов протонного насоса антибиотики более эффективно подавляют жизнедеятельность Helicobacter pylori. Ингибиторы протонного насоса целесообразно принимать за 40–60 минут до приема пищи.

Блокаторы Н2-гистаминорецепторов

Ранитидин (син.: гистак, зантак, зоран, ранигаст, ра-нисан, рантак) назначают по 150 мг 2 раза в день (после завтрака и на ночь) или 1 раз — 300 мг на ночь.

Фамотидин (син.: блокацид, гастросидин, квамател, ульфамид, ульцерон, фамонит, фамосан) назначают по 20 мг 2 раза в день (после завтрака и на ночь) или 1 раз — 40 мг на ночь.

Блокаторы Н2-гистаминорецепторов угнетают выработку соляной кислоты и пепсина. В настоящее время для лечения язвенной болезни из группы блокаторов Н2-гистаминорецепторов назначают преимущественно ранитидин и фамотидин. Ранитидин в дозе 300 мг может снижать суточное образование соляной кислоты на 60 %. Считают, что фамотидин действует длительнее, чем ра-нитидин. Цимитидин в настоящее время практически не используется из-за побочных эффектов (при длительном применении он может вызвать у мужчин снижение половой потенции). Блокаторы Н2-гистаминорецепторов (как и ингибиторы протонного насоса) создают более благоприятную среду для действия антибиотиков на Helicobacter pylori; их принимают независимо от приема пищи (до, во время и после еды), так как время приема не влияет на их эффективность.

М1-холинолитики

Пирензепин (син.: гастроцепин, пирен) назначают обычно по 50 мг 2 раза в день перед едой.

Этот препарат уменьшает секрецию соляной кислоты и пепсина, снижает тонус желудочных мышц. М1-холинолитик платифиллин как самостоятельное средство лечения язвенной болезни в настоящее время не используется.

ПРЕПАРАТЫ, СОДЕРЖАЩИЕ ВИСМУТ

Викалин (1–2 таблетки) растворяют в 1/2 стакана воды и принимают после еды 3 раза в день.

Викаир принимают по 1–2 таблетки 3 раза в день через 1–1,5 часа после еды.

Висмута нитрат основной принимают по 1 таблетке 2 раза в день после еды.

Де-нол (син.: висмута субцитрат) назначают либо 4 раза в день — за 1 час до завтрака, обеда, ужина и на ночь, либо 2 раза в сутки — утром и вечером.

Висмутсодержащие препараты угнетают жизнедеятельность Helicobacter pylori, образуют пленку, защищающую язву от действия желудочного сока, увеличивают образование предохраняющей язву желудочной слизи, улучшают кровоснабжение слизистой и повышают устойчивость слизистой оболочки желудка к факторам желудочной агрессии. Принципиально важно, что препараты висмута, угнетая активность Helicobacter pylori, не изменяют свойства желудочного сока. Висмутсодержащие препараты окрашивают кал в черный цвет.

Ранитидин висмут цитрат — комплексное средство (содержит ранитидин и препарат висмута), обладает вяжущим и антацидным действием, а также подавляет жизнедеятельность Helicobacter pylori.

Сукральфат (вентер) назначают как самостоятельное средство

Содержащий алюминий противоязвенный препарат сукральфат (син.: вентер) покрывает язву защитным слоем и препятствует разрушающему действию соляной кислоты и пепсина. Кроме того, вентер уменьшает активность пепсина и действует как слабый антацид.

АНТИБИОТИКИ И ПРОТИВОПРОТОЗОЙНЫЕ ПРЕПАРАТЫ

Амоксициллин назначают по 1000 мг 2 раза в день (интервал 12 часов) за полчаса до еды или через 2 часа после еды.

Кларитромицин (син.: клацид) назначают по 500 мг

2 раза в день (интервал 12 часов) во время еды.

Метронидазол (син.: трихопол) назначают по 250 мг 4 раза в день (или по 500 мг 2 раза в день). Препарат следует принимать через равные (6 или 12 часов) промежутки времени после еды.

Тетрациклин назначают по 500 мг 4 раза в день после еды.

Тинидазол (син.: фазижин) принимают по 500 мг 2 раза в день (интервал 12 часов) после еды.

Антибиотики и противопротозойные препараты назначают для подавления жизнедеятельности Helicobacter pylori .

ПРОКИНЕТИКИ

Координакс (син.: цизаприд) назначают по 5—10 мг 3–4 раза в день до еды.

Мотилиум (син.: домперидон) назначают по 10 мг 3–4 раза в день за 15–30 минут до еды и на ночь.

Церукал (син.: метоклопрамид) назначают по 10 мг

3 раза в день за 30 минут до еды.

Прокинетики, улучшая двигательную функцию желудка, устраняют тошноту и рвоту, показаны при изжоге, чувстве тяжести и переполнения в желудке, раннем насыщении, устраняют дискомфорт. Эти препараты противопоказаны при стенозе (сужении) привратника — выходного отдела желудка. Противоязвенным действием прокинетики не обладают и как самостоятельное средство для лечения язвенной болезни не назначаются.

АНТАЦИДНЫЕ ПРЕПАРАТЫ

Алмагель назначают по 1 чайной ложке 4 раза в день.

Алмагель А назначают по 1–3 дозированной ложки 3–4 раза в день.

Алмагель назначают по 1 пакетику или по 2 дозированные ложки 4 раза в день через 1 час после еды и вечером перед сном.

Гастал назначают 4–6 раз в день через 1 час после еды.

Гелюсил (гелюсил лак) выпускается в виде суспензии, таблеток, порошка. Гелюсил назначают 3–6 раз в сутки через 1–2 часа после еды и за 1 час перед сном. Суспензию не растворяют, порошок растворяют в небольшом количестве воды, таблетки рассасывают или разжевывают.

Маалокс назначают по 1–2 пакетика (или по 1–2 таблетки) 4 раза в день через 1–1,5 часа после еды.

Фосфалюгель назначают по 1–2 пакетика 4 раза в день.

Антациды назначают симптоматически, они довольно быстро ликвидируют изжогу и боль (или уменьшают их интенсивность) за счет нейтрализующего кислоту действия, а также обладают вяжущим и адсорбирующим действием. Антациды могут успешно применяться «по требованию» как средства экстренного устранения изжоги. Более 2 недель подряд принимать эти препараты не следует из-за возможности развития побочных эффектов. Противоязвенным действием антациды не обладают и как самостоятельное средство для лечения язвенной болезни не используются.

Кроме названных выше основных групп лекарств при язвенной болезни могут использоваться некоторые обезболивающие препараты (например, баралгин, кеторол), спазмолитики (например, но-шпа, дроверин), а также препараты, способствующие улучшению питания слизистой оболочки желудка и кишечника (например, такие биогенные препараты, как солкосерил, актовегин, витамины группы В). Эти препараты гастроэнтерологи (или терапевты) назначают по определенным схемам. Схемы лечения разрабатываются и периодически уточняются ведущими специалистами-гастроэнтерологами в виде стандартов. Врачи лечебных учреждений обязаны руководствоваться этими стандартами в повседневной практике.

Медикаментозное лечение язвенной болезни строится в зависимости от того, обнаружены в слизистой оболочке желудка больного Helicobacter pylori или не обнаружены. При их выявлении говорят о язвенной болезни, ассоциированной (от ассоциация — соединять) с Helicobacter pylori, при их отсутствии — о язвенной болезни, не ассоциированной с Helicobacter pylori.

Лечение язвенной болезни, не ассоциированной с helicobacter pylori

До внедрения в практику ингибиторов протонного насоса (омепразол, париет, эзомепразол и др.) основными средствами лечения язвенной болезни служили блокато-ры Н2-гистаминорецепторов (ранитидин, фамотидин и др.). Еще раньше (до изобретения блокаторов Н2-гиста-минорецепторов) основой лечения язвенной болезни являлись препараты висмута (викалин, субнитрат висмута).

Базисное, основное лечение язвенной болезни проводится антисекреторными препаратами, препаратами висмута или сукральфатом. Продолжительность лечения противоязвенными антисекреторными препаратами составляет не менее 4–6 недель при язве двенадцатиперстной кишки и не менее 6–8 недель при язве желудка. Антацидные препараты и прокинетики назначают в дополнение к базисной терапии как симптоматические средства для устранения изжоги и боли.

Применение блокаторов Н2-гистаминорецепторов

Ранитидин принимают по 300 мг в сутки однократно вечером (в 19–20 часов) или по 150 мг 2 раза в день. Дополнительно могут назначаться антацидные препараты (маалокс, фосфалюгель, гастал и др.) или прокинетики (мотилиум и др.) как симптоматические средства.

Фамотидин принимают по 40 мг в сутки однократно вечером (в 19–20 часов) или по 20 мг 2 раза в день. Дополнительно — антацидный препарат (гастал и др.) или прокинетик (мотилиум и др.).

Применение ингибиторов протонного насоса

Омепразол (син.: омез) по 20 мг на прием. Париет (син.: рабепразол) по 20 мг на прием. Эзомепразол (син.: нексиум) по 20 мг на прием.

В качестве базисного средства лечения язвенной болезни также может быть назначен комплексный препарат ранитидин висмут цитрат. Лекарство назначает по 400 мг 2 раза в сутки (при язве двенадцатиперстной кишки прием не менее 4 недель, при язве желудка — 8 недель).

Де-нол, препарат висмута, принимают по двум возможным схемам:

по 240 мг 2 раза в сутки за 30 мин до еды или через 2 часа после еды;

по 120 мг 4 раза в сутки — до завтрака, обеда, ужина

и перед сном.

Сукральфат (син.: вентер) для лечения язвенной болезни назначают по 1 г 4 раза в сутки — по 1 г за 30 минут

или за 1 час до еды (перед завтраком, обедом, ужином) и вечером через 2 часа после еды или перед сном; курс лечения 4 недели, и далее при необходимости продолжают прием препарата по 2 г в сутки в течение 8 недель.

Суточную дозу, продолжительность лечения, необходимость включения в схему лечения антацида (алмагель и др.) или прокинетика (мотилиум и др.) определяет врач.

Комбинированное применение базисных противоязвенных препаратов и антацидов (алмагель, маалокс, ру-тацид и др.), способных быстро нейтрализовать избыток соляной кислоты в полости желудка, довольно быстро устраняет изжогу и боль. В то же время необходимо знать, что антацидные препараты замедляют всасывание других препаратов, поэтому их следует принимать отдельно: интервал между приемом антацидного и другого препарата должен составлять не менее 2 часов.

Используя ту или иную схему, вполне возможно достичь хороших результатов лечения, однако в том и состоит искусство врача, чтобы назначать индивидуальную терапию каждому пациенту для достижения наилучших результатов с наименьшими потерями (добиться быстрой и стойкой ремиссии при минимуме побочных эффектов и минимуме финансовых затрат).

Ингибиторы протонного насоса (омепразол и др.) являются сегодня наиболее мощными средствами подавления факторов желудочной агрессии. В то же время установлено, что не всегда следует максимально снижать уровень соляной кислоты и пепсина в желудке. Во многих случаях достаточно использовать ранитидин или фамотидин (они дешевле омепразола и париета). При необходимости врач может на 3–4 дня увеличить дозу ранитидина или фамотидина, что ускоряет заживление язвенного дефекта, но самостоятельно менять схему лечения нельзя из-за увеличения риска возникновения побочных действий.

Возможно сочетанное применение омепразола с ра-нитидином или фамотидином, однако такую схему может назначить лишь опытный специалист.

При назначении медикаментозной терапии имеет значение размер язвенного дефекта: если размеры язвы двенадцатиперстной кишки превышают 9 мм, а размеры язвы желудка превышают 7 мм, то лучше применять более сильные лекарственные средства (омепра-зол и др.).

Хороший эффект может быть получен также при использовании препаратов висмута или при приеме сукральфата. Де-нол (коллоидный субцитрат висмута) можно назначать по двум схемам: или 2 раза в сутки по 240 мг (интервал 12 часов) за 30 минут до завтрака и ужина; или 4 раза в сутки по 120 мг — перед завтраком, обедом, ужином и перед сном.

Сукральфат (вентер) принимают 4 раза в сутки: по 1 г перед завтраком, обедом, ужином и на ночь. Лечение де-нолом или вентером целесообразно проводить при небольших по размерам, неосложненных язвах, при нерезко выраженных симптомах (прежде всего боли и изжоги). В то же время при более выраженных симптомах — боль, изжога — или более значительных размерах язвенного дефекта де-нол и вентер рекомендуется сочетать с ранитидином (или фамотидином).

При лечении пожилых пациентов учитывают возрастные нарушения циркуляции крови в стенках желудка. Для улучшения кровообращения в мелких кровеносных сосудах желудка из противоязвенных препаратов показан прием коллоидного субцитрата висмута (де-нол). Дополнительно лицам пожилого возраста целесообразно принимать актовегин, улучшающий обменные процессы в тканях организма, и солкосерил, обладающий раноза-живляющим действием.

Лечение язвенной болезни, ассоциированной с helicobacter pylori

При язве желудка Helicobacter pylori обнаруживаются в 80–85 % случаев, а при язве двенадцатиперстной кишки — в 90–95 % случаев. При инфицировании слизистой оболочки желудка больного Helicobacter pylori проводится курс эрадикационной терапии — так называется лечение по освобождению слизистой оболочки от геликобактерий. Проведение эрадикационной терапии должно проводиться независимо от фазы язвенной болезни — обострение или ремиссия, однако на практике вне обострения язвенной болезни обследование слизистой оболочки желудка на наличие Helicobacter pylori чаще всего не проводится.

Применение только антибиотиков или только препаратов висмута для освобождения слизистой оболочки желудка от Helicobacter pylori недостаточно — необходимо использовать одновременно несколько лекарственных средств (3 или даже 4 препарата). Как правило, такая комбинация препаратов состоит из одного антисекреторного средства или (реже) препарата висмута и двух антибиотиков. Иногда приходится также прибегать к четырехкомпонентной схеме, предусматривающей использование антисекреторного препарата, препарата висмута и двух антибиотиков. При необходимости пациент дополнительно принимает антацидные средства (алмагель и др.), прокинетики (мотилиум и др.).

Среди антисекреторных препаратов более эффективными принято считать ингибиторы протонного насоса (омепразол, париет и др.). Эти лекарственные средства, помимо подавления агрессии желудочного сока, увеличивают антимикробную активность других препаратов и делают среду обитания для Helicobacter pylori неблагоприятной. Но это не означает, что при лечении язвенной болезни, ассоциированной с Helicobacter pylori, другие антисекреторные средства (гастроцепин, де-нол, ранитидин, фамотидин) не применяются.

Среди антибактериальных средств чаще других применяют амоксициллин, кларитромицин, метронидазол, тетрациклин.

«Стандарт медицинской помощи больным язвой желудка и двенадцатиперстной кишки» рекомендует следующие лекарства:

антисекреторные препараты — омепразол (омез), пи-рензепин (гастроцепин), рабепразол (париет), ранитидин (гистак), фамотидин (квамател);

антибактериальные средства — амоксициллин, кла-ритромицин;

противопротозойные противомалярийные средства — метронидазол (трихопол);

антациды — алмагель;

прокинетики — домперидон (мотилиум), метокло-прамид (церукал).

При язвенной болезни, ассоциированной с Helico-bacter pylori, применяют различные схемы эрадикацион-ной терапии. По продолжительности используют семидневные (чаще) или десятидневные (реже) схемы. В отдельных случаях лечение проводят в течение 14 дней. По количеству препаратов используют трехкомпонентные (чаще) или четырехкомпонентные (реже) схемы.

По окончании комплексной эрадикационной терапии (через 7—10 дней) прием антибиотика прекращают, базовое лечение продолжается антисекреторным препаратом или препаратом висмута. Дополнительно могут назначаться антациды (алмагель и др.), прокинетики (мотилиум и др.).

Схему лечения, продолжительность всего курса, необходимость приема других препаратов определяет врач-гастроэнтеролог, он же назначает сроки контроля рубцевания (ФГДС) и сроки повторного обследования слизистой оболочки на обсемененность Helicobacter pylori (биопсию), необходимость дополнительных обследований и т. д.

Противорецидивное лечение и медикаментозная профилактика

Одной из существенных проблем язвенной болезни является возможность рецидива (возврата) заболевания. В ряде случаев после успешного завершения курса лечения (исчезновение симптомов обострения, рубцевание язвы) несколько месяцев спустя язва вновь открывается.

Возможны две схемы противорецидивного лечения: непрерывная поддерживающая терапия, которая предусматривает длительный ежедневный прием одного из антисекреторных препаратов в половинной дозе; прерывистая терапия. Прерывистая терапия в свою очередь проводится двумя путями: 1) терапия «по требованию» означает, что пациент самостоятельно начинает прием лекарства (одного из антисекреторных препаратов) при появлении симптомов обострения. Если спустя 3 дня симптомы купировались (исчезли), следует продолжать прием этого препарата в течение еще 14 дней; если симптомы не исчезли, то надо безотлагательно посетить врача; 2) «терапия выходного дня» предусматривает прием антисекреторного препарата в течение 3 дней подряд — в пятницу, субботу и воскресенье. В остальные дни недели лекарство не принимают.

Для предупреждения рецидивов более эффективна непрерывная поддерживающая терапия, однако следует считаться с побочными действиями лекарств.

Выбор той или иной схемы, подбор препаратов, их дозировку и продолжительность приема определяет в каждом случае врач.

Непрерывная поддерживающая терапия показана:

— при наличии у пациента в прошлом осложнений язвенной болезни (кровотечение, перфорация);

— в случае необходимости приема нестероидных противовоспалительных прапаратов — аспирина, ибупрофена и др.;

— если предыдущее лечение (не менее 2 курсов эрадикационной противомикробной терапии) было безуспешным;

— при наличии, помимо язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, гастроэзофагальной рефлюксной болезни или язвы пищевода;

— если у пациента старше 60 лет, несмотря на правильно проводимое лечение, ежегодно возникают рецидивы язвенной болезни.

Лечебное питание

Понятие о диетах

В настоящее время диетические рекомендации больным язвенной болезнью менее строги, чем существовали прежде, поскольку заболевание глубже изучено, но, тем не менее, значение лечебного питания в терапии играет важную роль. Не секрет, что одна из главных причин серьезных обострений язвенной болезни — диетические погрешности, пренебрежение диетой, поэтому роль рационального питания для профилактики обострений трудно переоценить.

До 2004 года существовала система лечебного питания, предусматривающая использование 15 основных диет (эти диеты называли также столами лечебного питания ). Номера диет соответствовали группам болезней: столы с 1-го по 5-й предназначались для пациентов с болезнями пищеварения, стол 6-й — для больных с нарушениями обмена, стол 7-й — для почечных больных и т. д.

В настоящее время эта система диетического питания изменена, и вместо 15 столов введена «Новая номенклатура диет» (она же система стандартных диет), насчитывающая 5 основных вариантов, внутри которых распределены все столы лечебного питания.

При обострении язвенной болезни питание должно быть щадящим в термическом, механическом и химическом отношении.

Термическое щажение означает прием не слишком горячей (до 60 °C) и не слишком холодной (не менее 15 °C) пищи.

Механическое щажение предусматривает употребление только жидкой и кашицеобразной пищи.

Химическое щажение предусматривает исключение всего, что возбуждает желудочную секрецию: крепкий чай и кофе, напитки с углекислотой и алкоголем, кофе-содержащие напитки, любые пряности, любые острые, жирные, жареные блюда, хлеб черный и свежий (мягкий), наваристые мясные, рыбные, грибные бульоны (в том числе крепкие овощные отвары), консервы.

Первые 10–12 дней от начала обострения

Диета № 1а

В этот период разрешаются:

слизистые супы из манной, овсяной или рисовой крупы;

жидкие протертые каши (разрешаются все крупы, кроме пшенной) с добавлением молока;

яйца всмятку;

паровые омлеты;

молоко, сливки, творожное паровое суфле;

паровое суфле 1 раз в сутки из вырезки нежирных сортов курицы, говядины или рыбы без кожи;

кисели из сладких ягод и фруктов;

масло (только) сливочное (добавляется в готовое блюдо).

Основные принципы диеты:

устанавливается дробный режим питания: 5–6 раз в сутки небольшими порциями в определенные часы;

суточная масса рациона не должна превышать 2–2,5 кг;

количество поваренной соли ограничивается до 3–6 г (для сведения: 1 чайная ложка без горки содержит 5 г соли);

суточное количество углеводов до 200 г, количество белков и жиров нормальное: белков — до 100 г, жиров — до 90 г.

Последующие 10–12 дней

Диета № 1б

Рацион расширяется за счет введения в рацион сухарей из белого хлеба (до 100 г в сутки), крупяных и молочных супов, мяса (говядина, кролик), птицы (курица) или рыбы (нежирные, нежные сорта — судак, треска) в виде паровых котлет или фрикаделек.

После 20–24 дней от начала обострения

Диета № 1

Рацион питания становится более разнообразным, однако определенные ограничения в питании могут сохраняться довольно долго.

В рацион вводятся:

хлеб пшеничный вчерашний;

сухое печенье или сухой бисквит;

пироги печеные 1–2 раза в неделю с отварным мясом и яйцами, или с яблоками, или с вареньем;

протертые овощные супы;

овощное пюре;

отварная вермишель,

свежий творог, сметана, неострый сыр;

фрукты и ягоды сладких сортов, морковный и свекольный соки, фруктовые соусы;

укроп, листья петрушки.

Мясо, птицу и рыбу (говядина, кролик, курица, треска, судак) разрешается готовить куском. Однако по-прежнему запрещены пряности (горчица, корица, хрен и др.), грубая, раздражающая пища (репа, редька, редис, фасоль, горох и т. п.), острые соусы и приправы, острые, жирные, жареные блюда, тугоплавкие жиры.

Основные принципы диеты:

сохраняется дробный (5–6 раз в сутки) режим питания;

блюда готовят в отварном, протертом виде или на пару;

суточная масса рациона не должна превышать 3 кг;

суточное количество поваренной соли не должно превышать 10 г;

суточное количество белков, жиров и углеводов нормальное: белков — до 100 г, жиров — до 90 г, углеводов — 400 г; суточное количество свободной жидкости 1,5 л.

В период ремиссии язвенной болезни питание должно быть регулярным (не менее 4 раз в сутки) и полноценным (содержать физиологическое количество белков, жиров, углеводов, витаминов, микроэлементов).

Ограничения касаются:

• алкоголя, острых приправ, пряностей, то есть всего того, что раздражает слизистую оболочку

• объема потребляемой пищи — нельзя перегружать желудок.

Во время стойкой ремиссии питание страдающего язвенной болезнью должно быть приближено к питанию здорового человека.

Но должны быть практически исключены:

не подвергшиеся термической обработке чеснок, лук, репа, редька;

горчица;

томаты в любом виде;

клюква;

крепкий натуральный кофе.

Ограничено употребление щавеля и апельсинов.

Показано включать в рацион питания бананы, землянику лесную, сок белокочанной капусты, сок картофеля, отвар овса, сельдерей пахучий, черешню, чернику, яблоки сладких сортов.

Перечень блюд и технология их приготовления

Примерный перечень блюд диеты № 1а

Первые блюда

суп рисовый молочный слизистый суп овсяный молочный слизистый суп ячневый молочный слизистый

суп перловый молочный слизистый суп манный молочный

Вторые блюда из мяса

суфле паровое из отварной говядины суфле паровое из отварной курицы

Вторые блюда из рыбы

кнели отварные из трески

суфле паровое из отварной трески

суфле паровое из отварной рыбы с растительным маслом

Блюда из яиц

яйцо всмятку омлет паровой

Блюда из молочных продуктов

суфле паровое творожное из жирного или полужирного творога с сахаром

Блюда из круп и макаронных изделий

каша манная молочная вязкая

каша манная молочная жидкая

каша рисовая молочная протертая жидкая

каша из крупы «Геркулес» молочная вязкая

каша из крупы «Геркулес» молочная жидкая

Напитки

молоко

отвар шиповника

…

Внимание! У ряда пациентов, страдающих язвенной болезнью, употребление пресного коровьего молока приводит к усилению болей в подложечной области, ухудшению течения заболевания, замедлению рубцевания язвенного дефекта. Если при употреблении молока возникает ощущение дискомфорта в области желудка, молоко из меню следует исключить.

Примерное однодневное меню диеты № 1а

Первый завтрак

яйцо всмятку

1 стакан молока (можно разбавить водой)

Второй завтрак

фруктовый кисель молоко

Обед

суп слизистый молочный

суфле паровое мясное или из рыбы

лимонное желе

Полдник

отвар шиповника омлет

Ужин

каша

яйцо или творожное суфле

На ночь: 1 стакан молока или 1 стакан отвара шиповника

1. Рисовый слизистый молочный суп

включается также в диету № 1б

Ингредиенты: рис, молоко коровье, куриное яйцо, сахар, сливочное масло, вода, соль.

Способ приготовления. Рис варить не менее часа, до полного разваривания, затем процедить. Полученный слизистый отвар вскипятить, добавить сахар, соль и заправить яично-молочной смесью. Масло класть в готовое блюдо.

Технология приготовления яично-молочной смеси: взбить сырое яйцо вилкой и, постоянно помешивая, влить горячее молоко, прогреть до загустения, но не доводить до кипения.

2. Суп слизистый овсяный молочный с растительным маслом

включается также в диету № 1б

Ингредиенты: крупа овсяная или овсяные хлопья «Геркулес», коровье молоко пастеризованное, вода, куриное яйцо, сахар, растительное масло, соль.

Способ приготовления. Овсяные хлопья или крупу варить на слабом огне до полного разваривания, процедить через сито, не протирать. Полученный слизистый отвар довести до кипения, затем, убрав с огня, добавить растительное масло, заправить яично-молочной смесью (см. технологию приготовления в рецепте № 1).

3. Паровой омлет

включается также в диету № 1б, № 1

Ингредиенты: яйца куриные, коровье молоко пастеризованное, соль, сливочное масло.

Способ приготовления. Соединить молоко и яйца, посолить, хорошо размешать. Глубокий противень (или металлическое блюдо) смазать маслом, вылить в него смесь. Готовить на пару или в духовке. Перед употреблением омлет полить растопленным сливочным маслом.

4. Суфле паровое творожное

включается также в диету № 1б, № 1

Ингредиенты: творог жирный или полужирный, пшеничная мука или манная крупа, куриное яйцо, сахар, коровье пастеризованное молоко, сливочное масло.

Способ приготовления. Отделить яичный белок от желтка. Протереть творог, в него добавить яичный желток, сахар и молоко, затем ввести манную крупу (или муку), все тщательно размешать. Белок взбить в густую пену, добавить его в подготовленную творожную массу, тщательно перемешать. Глубокий противень смазать маслом, выложить в него подготовленную массу, готовить на пару.

5. Суфле паровое из отварной говядины

включается также в диету № 1б

Ингредиенты: говядина, коровье молоко пастеризованное или сметана 20 %-ной жирности, яйцо куриное, мука пшеничная, соль, сливочное масло.

Способ приготовления. Говядину охладить и 2 раза провернуть через мелкую решетку мясорубки. Белый соус (молочный или сметанный) маленькими порциями ввести в мясной фарш, хорошо вымешивая. Яичный белок отделить от желтка, желток добавить в подготовленную массу, посолить. Белок взбить и тоже ввести в мясное пюре. Смазать маслом сковороду, выложить в нее подготовленную массу и готовить на пару. Перед подачей на стол полить суфле растопленным маслом.

Технология приготовления белого (молочного) соуса: в подсушенную на сковороде пшеничную муку вливать тонкой струйкой горячее молоко, размешивая до получения однородной массы.

Технология приготовления белого (сметанного соуса): подсушенную на сковороде пшеничную муку соединить со сметаной, тщательно перемешать до получения однородной массы без комков.

6. Каша манная молочная вязкая

включается также в диету № 1б, № 1

Ингредиенты: крупа манная, коровье молоко пастеризованное, вода, сахар, соль, сливочное масло.

Способ приготовления. Вскипятить молоко (или смесь молока и воды), добавить соль и сахар, затем тонкой струйкой всыпать в него манную крупу, постоянно помешивая. Варить от 5 до 20 минут в зависимости от качества манной крупы. Масло класть в кашу перед употреблением.

7. Каша рисовая жидкая молочная протертая

включается также в диету № 1б

Ингредиенты: рис, коровье молоко пастеризованное, вода, соль, сахар, сливочное масло.

Способ приготовления. Рис промыть сначала в холодной воде, затем — в теплой. В кипящее молоко (или в смесь воды и молока) добавить немного соли, рис и варить при слабом кипении около часа. Затем горячую кашу протереть через сито, добавить сахар, довести до кипения. Перед употреблением кашу полить растопленным маслом.

8. Отвар шиповника

включается также в диету № 1б

Способ приготовления. Сушеные плоды шиповника промыть холодной водой, залить кипяченой водой. На 20 г плодов шиповника взять 200 г воды (1 стакан). Плоды кипятить в посуде из нержавеющей стали под плотно закрытой крышкой. Затем настаивать в прохладном месте 3–4 часа, процедить.

Примечание: плоды для приготовления отвара должны быть очищены от семян, волосков и измельчены. Если используются неизмельченные плоды шиповника, то настаивать их после кипячения следует не менее 8—10 часов.

Примерный перечень блюд диеты № 1б

Первые блюда

суп слизистый рисовый молочный суп слизистый овсяный молочный суп слизистый ячневый молочный суп слизистый перловый молочный суп манный молочный

Блюда из мяса

суфле паровое из отварной говядины кнели отварные из говядины фрикадельки паровые из говядины котлеты паровые из говядины суфле паровое из отварной курицы

Блюда из рыбы

кнели отварные из трески суфле паровое из отварной трески суфле паровое из отварной рыбы с растительным маслом

Блюда из яиц

яйца всмятку паровой омлет

Блюда на основе молока

суфле паровое из творога

Каши

каша манная молочная вязкая или жидкая каша рисовая протертая молочная жидкая каша из крупы «Геркулес» молочная вязкая или

жидкая каша гречневая протертая вязкая молочная каша рисовая протертая молочная вязкая

Напитки

отвар шиповника

Примерное однодневное меню диеты № 1б

Первый завтрак

белковый омлет

каша гречневая (или рисовая, или манная, или из крупы

«Геркулес») молочная протертая

стакан молока

Второй завтрак

фруктовый кисель — 1 стакан

Обед

суп рисовый (или перловый, или ячневый) молочный

протертый паровые мясные фрикадельки (или котлеты паровые,

или суфле из курицы паровое) фруктовое желе

Полдник

отвар шиповника — 1 стакан с сухарем

Ужин

котлеты рыбные с растительным маслом (или суфле

рыбное паровое) фруктовый кисель На ночь: 1 стакан молока

9. Кнели мясные отварные из говядины

включается также в диету № 1

Ингредиенты: говядина, коровье молоко пастеризованное, пшеничная мука, куриное яйцо, масло сливочное, соль.

Способ приготовления. Говядину пропустить через частую решетку мясорубки 2–3 раза, посолить. Приготовить белый молочный соус (см. технологию приготовления в рецепте № 5), охладить его и, непрерывно помешивая, ввести в фарш, добавить в фарш яйцо, все хорошо перемешать. Сформировать кнели (кнели — это круглые шарики, которые делают из фарша столовой ложкой). Сотейник смочить водой, в него уложить кнели. Готовить на пару или отварить на слабом огне до готовности — кнели должны всплыть. Перед употреблением кнели полить растопленным маслом.

10. Котлеты (биточки) паровые из говядины

включается также в диету № 1

Ингредиенты: говядина, пшеничный хлеб, вода, сливочное масло, соль.

Способ приготовления. Говядину пропустить через мясорубку 2 раза, смешать с размоченным в воде хлебом, снова пропустить массу через мясорубку, добавить соль, взбить. Сформировать из массы котлеты (биточки), приготовить их на пару.

11. Каша гречневая молочная вязкая протертая

включается также в диету № 1

Ингредиенты: крупа гречневая, коровье молоко пастеризованное, сахар, вода, сливочное масло, соль.

Способ приготовления. Гречневую крупу всыпать в кипящую смесь молока и воды, посолить и варить под крышкой на слабом огне до готовности. Затем горячую готовую кашу протереть, посолить, добавить сахар и вновь прогреть на водяной бане. Перед употреблением кашу полить растопленным маслом.

Примерный перечень блюд диеты № 1

Первые блюда

суп-пюре рисовый с картофелем и морковью суп-пюре овсяный с кабачками суп-пюре из цветной капусты суп вегетарианский с вермишелью

Блюда из мяса

кнели отварные из говядины

фрикадельки паровые из говядины

котлеты паровые из говядины

рулет паровой из говядины, фаршированный омлетом

бефстроганов из отварной говядины

запеканка картофельная, фаршированная отварной

протертой говядиной запеканка картофельная, фаршированная отварной

протертой говядиной с растительным маслом

кабачки, фаршированные отварной протертой говядиной

отварной язык говяжий

отварная курица