Библиотека Mosbiblio

Гленн Коуплэнд, врач-ортопед, и Стэнли Соломон

Все о здоровье ваших ног
От младенчества до старости

Предисловие

Д ля меня написать предисловие к новой книге Гленна Коуплэнда – истинное удовольствие. Я принял это предложение с радостью, ведь доктор Коуплэнд – мой коллега и друг. Будучи автором и главным редактором нескольких книг и журналов, я прочитал множество интересных работ и теперь рекомендую вам книгу, тема которой лежит в области моих научных интересов. Если вы читаете эту книгу, то наверняка у вас есть вопросы о здоровье стоп и щиколоток. Здесь вы найдете полные и понятные ответы.
Более того, эта книга – гораздо больше, чем просто еще один сборник советов, и пользуясь случаем, хочу еще раз поблагодарить Гленна за нелегкий труд. Написать книгу так непросто. В самом деле написать книгу, понятную как специалисту, так и простому читателю, – огромное достижение для профессионала, и Гленн с этим справился, причем одновременно он ведет врачебную практику в клинике и является руководителем проекта по разработке нового биомеханического оборудования.
Я работаю с Гленном уже четыре года, и за это время у нас сложилась крепкая профессиональная и личная дружба. Я хирург-ортопед, со специализацией на хирургической коррекции пороков стопы и щиколоток, и поэтому всегда ищу «научные корни» для более полного анализа произошедшей деформации. В книге моего коллеги чудесно объясняется, что, как и почему происходит со стопой в течение жизни. Вы узнаете, как устроена нога, какие процессы происходят при движении тела – когда человек стоит, идет или бежит, – все это Гленн исследовал несколько десятилетий. Он провел последние двадцать лет, разрабатывая новые методы для измерения и анализа функций стопы, и теперь является ведущим специалистом. Знания и технологии в области хирургии стремительно растут, и поэтому очень важно иметь подходящее оборудование для диагностики. Мы полностью полагаемся на технику при сборе информации и благодарны таким лидерам и новаторам в области технологий, как Гленн.
Гленн разъяснил мне биомеханическую природу походки и работы стопы, и мне очень повезло, что я смог учиться у его прошлой команды сотрудников, которые сейчас работают в моей клинике специалистами по ортопедии. Как хирург, я хочу, чтобы мои пациенты получали не только хирургическую помощь, но и постоянный уход и точную диагностику. Теперь для более полной и быстрой помощи нашим пациентам мы используем очень сложное оборудование, разработанное Гленном и его сотрудниками. Новые технологии помогают нам понять, что именно вызвало те или иные проблемы со здоровьем ног у каждого конкретного человека. Любой наш пациент, будь то профессиональный спортсмен или домохозяйка, получает полный диагноз по технологии, разработанной доктором Коуплэндом.
Как президент общества ортопедов, я всемерно поддерживаю программу по тщательному обследованию и уходу за пациентами с больными ногами, и эта книга – часть такой программы. Я надеюсь, что вместе с Гленном мы улучшим заботу о здоровье стоп. С новыми технологиями мы продолжим наши исследования причин заболеваний ног и найдем решения.
Если говорить про человеческие качества, то доктор Коуплэнд очень внимательный и душевный человек, который никогда не теряет надежду, и я восхищаюсь его интеллектом и заботливостью. Его таланты как ортопеда, хирурга, писателя и изобретателя просто поразительны. Я поздравляю его с написанием настолько хорошо составленной, подробной и интересной книги по уходу и предотвращению проблем со стопами и щиколотками. И я надеюсь, что наше с ним сотрудничество, как профессиональное, так и личное, продлится еще много лет.
Марк Майерсон, доктор медицинских наук директор Института реконструкции стопы и голеностопного сустава, Медицинский центр Балтимора, штат Мэриленд

Введение

Прошло уже 8 лет с того момента, как я выпустил свою первую книгу. За это время диагностика и методы лечения заболеваний стопы заметно улучшились, а с появлением протезов для щиколоток мы вступили в новую эру. Также на развитие этой области медицины серьезно повлияли старение населения и быстрое развитие Интернета. После небольшого обсуждения мы с моим соавтором решили написать новую книгу.
Для начала хочу отметить, что поразительное улучшение методов компьютерного анализа позволяет оценивать существующие и возможные проблемы ног, такие как пронация. Ненормальная пронация приводит к ряду проблем со здоровьем – к шишкам на пальцах, шпорам, плоскостопию и даже к болям в коленном и бедренном суставах, а также в спине. Улучшение методов диагностики дает нам возможность применять специальную ортопедическую обувь, чтобы предотвратить или вылечить болезни. Эта обувь делается из новых легких материалов, и теперь наши пациенты могут носить разную обувь, к примеру сандалии летом.
Методы лечения также существенно улучшились за последнее время. Исследования с помощью магнитного резонанса теперь доступны практически везде и позволяют выявить заболевания мягких тканей ноги. Раньше это было возможно только при хирургическом вмешательстве. Ультразвуковой анализ очень точно определяет невромы, тендониты и другие заболевания, которые до того часто не замечали. Также с помощью ультразвука можно лечить некоторые заболевания мягких тканей и делать это более эффективно и безболезненно.
Революционная техника, которая была недоступна много лет, – это протезирование щиколоток. Мне повезло работать в течение последних лет с ведущими хирургами в этой области. Доктор Марк Майерсон сделал очень много для этой науки. Да, протезирование щиколоток пока только развивается, но скоро станет таким же обычным, как протезирование коленного и бедренного суставов.
Поколение активных людей, создававших современную экономику, постепенно приближается к возрасту, когда им потребуется профессиональная помощь и лечение болей в ногах.
Все основные заболевания описаны в этой книге. Пешеходные дорожки и парки переполнены бегунами рано утром или вечером в рабочие дни и от рассвета до заката в выходные. Многие из них знают, что нужно носить подходящую обувь, пить специальные напитки, правильно питаться и придерживаться советов тренера. Тем не менее многие, особенно более пожилые, стремятся пробежать гораздо больше, чем способны выдержать физически. Так что рано или поздно они придут на прием к врачу, жалуясь на боль в колене, бедре, лодыжке или ступне. Хотя я и аплодирую их желанию быть в форме, но советую прислушаться к собственному организму, а также идти к доктору при первых симптомах. Не надо ждать, пока все станет серьезно. Моя приемная переполнена пациентами, которые слишком усиленно занимались спортом, особенно бегом на длинные дистанции.

Глава 1
Анатомия стопы

Многие из тех, кто читал мою первую книгу, могут подумать, что читать первые главы ни к чему. Да, наши знания про строение стопы не сильно изменились за последнее время, но не лишним будет все же припомнить основные моменты. Когда мы дойдем до основной темы этой книги – предотвращение и лечение болезней ног, – то все встанет на свои места.
Многие мои пациенты недовольны формой и размером своих ног. Они либо слишком большие, либо слишком маленькие, широкие или узкие, толстые или тонкие, или просто некрасивые. Я никогда не мог понять, почему люди ненавидят свои или чужие ноги. Даже врачи иногда так говорят. Однажды я спросил своего коллегу: «Что же такого отталкивающего в ногах?» – «Размер, форма, внешний вид, да все, – ответил он. – Полное несовершенство. Но ведь поэтому мы и стали врачами. Можно сделать целое состояние на исправлении недостатков».
Я немного подумал над его словами, а потом начал объяснять, насколько полезны ноги на самом деле. «Самое главное, что ноги позволяют нам передвигать тело», – ответил я и указал на то, что стопа обязана быть подвижной, поворачиваться. Также именно благодаря стопам мы удерживаем равновесие.
И тем не менее многие пациенты ненавидят свои некрасивые ноги, и врачи с ними соглашаются. Тем больше причин поставить стопе памятник и убедить людей отбросить эстетику, показав им, какие функции выполняют ноги и почему они имеют именно такую форму.

Что такое стопа?

Нога – это часть тела, которая обеспечивает вам передвижение. И именно по ногам можно проследить ваше общее физическое состояние. Представьте, что ваше тело – это автомобиль, тогда ноги и стопы – это колеса. Если колеса не в порядке, то машина в целом уже не работает так, как надо. Вы потом прочитаете, что проблемы в любой части тела находят отражение в проблемах с ногами.
Мы еще вернемся к аналогии между автомобилем и организмом, а сейчас я хочу остановиться на анатомии стопы – костях и суставах, мускулах и сухожилиях, нервах, кровеносных сосудах. Сначала я расскажу о частях, из которых состоит стопа, а потом перейду к тому, как все это позволяет нам ходить, бегать, прыгать, танцевать.

Введение в анатомию

Человеческая ступня, красивая или нет, не всегда длиной 30 см. Размер ноги здорового взрослого человека колеблется от 11 до 8 см в ширину и от 61 до 23 см в длину. Чаще всего размер ноги соответствует форме и размеру всего вашего тела. Очень часто высокие женщины жалуются, что им трудно найти хорошую обувь на их размер ноги. Но между тем они выглядели бы очень глупо с ножкой 36 размера. Более того, они не смогли бы сохранять равновесие и, возможно, падали бы от сильного ветра. Я советую таким женщинам жаловаться на дизайнеров и производителей, а не на свои ноги.
Врачи давно разделили стопу на три части: передний, средний и задний отделы стопы. Передний отдел стопы (мысок) включает в себя пальцы и кости плюсны (5 костей, которые служат для связи пальцев с костями среднего и заднего отдела). Средний отдел (свод) стопы состоит из клиновидных, кубовидной и ладьевидной костей. Задний отдел (пятка) – из таранной и пяточной костей.
Многие люди говорят про высоту подъема стопы или про ее свод, даже не зная, где точно они расположены. Подошвенный свод стопы удерживается системой трех арок: внутренней, передней и наружной. Внутренняя арка перекинута между бугром пяточной кости и головкой первой плюсневой кости. Наружная арка соединяет бугор пяточной кости с головкой пятой плюсневой кости. Передняя арка располагается поперечно к длинной оси стопы. Высота подъема стопы определяется состоянием ее свода.
Интересно заметить, что 95 % всех операций проводится на переднем отделе стопы. Также проблемы встречаются в области заднего отдела и голеностопного сустава. Я объясню потом, почему это именно так, но если вы предположите, что усиленные занятия спортом в этом тоже виноваты – вы угадаете.

Рис 1.1. Кости стопы

Кости

Удивительно, но в стопе находится четверть всех костей организма. Нормальная ступня состоит из 26 костей различных форм и размеров (см. рис. 1–1), плюс две кости: латеральная и медиальная сесамовидные, которые находятся под I-й плюсневой костью. Не редкость, если человек рождается с несколькими дополнительными косточками, которые называются добавочными костями стопы. Это атавизмы, и они редко причиняют неприятности. Человека же с меньшим количеством костей найти практически невозможно.
Кости и биомеханика тесно связаны, вы увидите это далее. Если вернуться к нашей аналогии, то если в колесе повреждена одна спица, то колесо и машина в целом будут функционировать неправильно. Это верно и для костей стопы. Если какая-то кость повреждена, то биомеханика движения пострадает.
Но прежде чем мы перейдем к механизму движения, изучим остальные части ноги: суставы, мягкие соединительные ткани, которые связывают кости и суставы и обеспечивают подвижность (мышцы, сухожилия, хрящи и связки), а также нервную систему, которая передает сигналы от и к головному мозгу и позволяет нам двигаться, и кровеносную систему, обеспечивающую питание костей и тканей.

Суставы

Две или более костей, соединенных между собой подвижно, образуют сустав. Мы часто слышим о суставах, когда говорим о вывихах и артрите. При заболеваниях они могут причинять ужасную боль. Но без суставов наше тело было бы неподвижным, так как именно суставы позволяют костям изменять положение относительно друг друга, а нам – двигаться.
Говоря о суставах ноги, вы скорее всего думаете о голеностопном суставе, он соединяет нижнюю часть ноги со стопой. Это блоковидный сустав и по принципу действия чем-то напоминает дверную петлю. Если вы повредите голеностоп, ходьба или бег становятся настоящей пыткой, потому что боль возникает, когда вы переносите вес на пострадавшую ногу. И вы начинаете хромать, чтобы ваш вес в основном приходился на здоровую. В результате нарушается механика движения обеих ног.
Более важным суставом, определяющим движение, является подтаранный сустав. Он образован сочленением задней пяточной суставной поверхности, расположенной на нижней поверхности таранной кости, с задней таранной суставной поверхностью, находящейся на верхней поверхности пяточной кости. Как вы увидите в следующей главе, если человек вращает ступней из стороны в сторону (это движение называется пронацией) слишком сильно, то сустав работает неправильно. Если возникает «сверх»-пронация, то она приводит к цепной реакции, которая влияет на работу всего двигательного аппарата.
Клино-ладьевидный сустав стопы частично компенсирует проблемы в работе подтаранного сустава, особенно если они временные. К примеру, если человек идет или бежит по неровной поверхности или тело принимает другое положение, к примеру танцор выполняет сложное па или борец отражает неожиданный удар. Если же эти два сустава вынуждены компенсировать друг друга слишком долго, то система расстраивается, и в результате возникает патология. До возникновения компьютерных методов диагностики всегда считали, что причина заболевания – подтаранный сустав, истинным же виновником является именно клино-ладьевидный сустав стопы.
Люди редко страдают от длительных болей в этих суставах. Тем не менее существуют другие суставы, которые причиняют мучительную и продолжительную боль, – это плюснефаланговые суставы. Пять таких суставов представляют собой соединение головок плюсневых костей с проксимальными фалангами пальцев (см. рис. 1.2).

Рис. 1.2. Суставы стопы и голеностопный сустав

По известным причинам плюснефаланговый сустав большого пальца – место соединения проксимальной фаланги большого пальца с I плюсневой костью – почти всегда испытывает наибольшее давление массы тела, что приводит к нарушению биомеханики стопы. Поэтому плюснефаланговый сустав наиболее восприимчив к различным патологиям, например к артриту. Подагра тоже может поражать большой палец, но это уже проблемы не биомеханики, а общей медицины. Как вы узнаете из 10-й главы, подагру можно вылечить с помощью лекарств и диеты.
В стопе находится еще несколько суставов, кроме четырех названных, но именно эти четыре больше всего влияют на биомеханику и страдают во время заболеваний. Несмотря на это, у больных часто бывают проблемы с межфаланговыми суставами либо с костями пальцев (большой палец состоит из двух костей, остальные – из трех). В 4-й главе мы рассмотрим, что может повредить эти суставы и кости.

Мышцы

В стопе и нижней части ноги находится 19 различных мышц, которые, взаимодействуя друг с другом, позволяют ноге двигаться. Если мышцы перенапряжены или, наоборот, плохо развиты, то они влияют на биомеханику движения, так как могут менять положение костей и сухожилий и влиять на суставы. И наоборот, повреждение кости сильно влияет на здоровье мышц. Поподробнее на этом вопросе мы остановимся в других главах. Также в 11-й главе, которая посвящена спорту, я вам расскажу о том, как мышцы ноги влияют на биомеханику стопы при различных видах движения.

Связки и сухожилия

Сухожилия прикрепляют мышцы к костям. Вообще говоря, сухожилия – это продолжение мышц, относительно светлые волокна, очень прочные и эластичные. Когда мышца растягивается до предела, сила растяжения передается на сухожилия. Можно растянуть сухожилие слишком сильно, что может привести к его воспалению, тендониту.
Связки – это толстые неэластичные, но гибкие ткани, которые окружают и поддерживают сустав, соединяя кости. Если подвернуть ногу или ударить палец, то боль и отек вызовет именно растянутая или порванная связка.

Хрящи

Плотная соединительная ткань, которая покрывает конец кости там, где находится сустав, называется хрящевой тканью. Если вы посмотрите на куриную ножку, то увидите белое вещество, окружающее косточку. Это и есть хрящ.
Хрящевая ткань делает поверхности костей гладкими. Если бы не хрящи, то ваше тело двигалось бы не так плавно. Кости стучали бы друг о друга при движении. Также вы бы испытывали ужасную боль от постоянного воспаления суставов, при каждом соприкосновении костей.

Кровеносная система

Две главные артерии, которые обеспечивают питание ступни, – это тыльная артерия стопы и задняя большеберцовая артерия. Эти артерии доставляют насыщенную кислородом кровь к более мелким артериям, а далее ко всем тканям стопы. Если кровеносная система не в состоянии обеспечивать питание кислородом, который переносится эритроцитами, то возникают очень серьезные проблемы.
Артерии ноги – это самые удаленные от сердца артерии в организме, и поэтому проблемы с кровообращением в них проявляются в первую очередь. В частности такие заболевания, как артериосклероз (отвердение стенок артерий) и атеросклероз (сужение сосудов за счет образования атеросклеротических бляшек и тромбов), приводят к блокаде.
Всем известно, что вены – это сосуды, которые возвращают кровь к сердцу и легким для насыщения ее кислородом и питательными веществами после того, как кровь была использована для питания тканей. Два вида вен возвращают кровь из нижних конечностей. Поверхностные вены находятся близко к поверхности кожи и переносят кровь обратно к сердцу. Большая подкожная вена ноги – самая длинная в организме, проходит от большого пальца стопы по внутренней стороне ноги. Малая подкожная вена находится на внешней стороне ноги. Глубокие вены расположены далеко от поверхности кожи, это передние и задние большеберцовые вены. Положение вен смотрите на рис. 1.3. Большую подкожную вену хирурги используют для шунтирования.
Более мелкие вены собирают кровь от всех частей ноги и доставляют ее в более крупные вены. Более мелкие артерии насыщают ткани «свежей» кровью. Капилляры связывают мелкие вены и артерии между собой.

Рис. 1.3. Вены ноги

Люди с проблемами кровообращения часто жалуются на отеки в области лодыжек, особенно после дня, проведенного на ногах, либо после авиаперелета. Эти заболевания, в том числе и варикозное расширение вен, вызваны венозной недостаточностью. Лечение таких заболеваний существует, я опишу это в 10-й главе.
Врачи-ортопеды и некоторые терапевты обязательно осмотрят ноги пациента, чтобы выявить изменение цвета кожи, ее температуры и наличие отеков. Такие изменения сигнализируют, что не все в порядке с кровообращением. Но сразу скажу, что ставить диагноз самостоятельно не стоит. Не надо думать, что если вдруг один из пальцев холоднее остальных, то у вас серьезные проблемы с сердцем, и впадать в панику. Лучше сходите к вашему врачу, так как мнение специалиста необходимо.

Нервы

Нервы позволяют нам контролировать мышцы, а также передают ощущения в головной мозг, и ноги тут не исключение. В стопе находится четыре основных нерва. Это задний большеберцовый, поверхностный малоберцовый, глубокий малоберцовый и икроножный нервы.
Заболевания нервов в стопе обычно связаны с повышенным механическим давлением на них, например ущемлением или сдавливанием нерва. Даже слишком тесная обувь может так сильно сжать нерв, что в этой области появится отек. Это приведет к сдавливанию нерва и к появлению сильной боли или онемению, либо к непонятному дискомфорту, я называю это «загадочная боль». Заболевания других нервов – радикулит, к примеру, – также влияют на состояние ног. Все это мы обсудим в следующих главах этой книги.

Функции стопы

Теперь мы знаем, из чего состоит ступня, и прежде чем перейти к механике движения, я коротко расскажу о функциях стопы. Очень важно знать, какую именно роль стопа играет в организме, чтобы понять, какие движения необходимы для поддержания равновесия во время ходьбы или бега.
Во-первых, подвижность ступни позволяет вам приспосабливаться к поверхности, по которой вы идете. Если вы не сможете адаптироваться к ходьбе по твердой, мягкой или влажной земле, то упадете. Точно так же работают колеса, обеспечивая устойчивое и безопасное движение по различному покрытию.
Во-вторых, стопа позволяет вам передвигать тело вперед, назад и вбок. Без нее у вас были бы проблемы с маневрированием.
В-третьих, ступни поглощают большую часть ударов и нагрузок, которые могут повредить ваше тело во время движения. Если бы не стопа, то другие части тела, такие как колено и позвоночник, подверглись бы излишнему давлению. А это приведет к серьезным заболеваниям и износу системы.
Удивительно, что стопы справляются с тремя такими важными задачами. Один из профессоров моего института как-то сказал: «Я удивляюсь не тому, какие сложные проблемы возникают с ногами, а тому, как много выдерживает стопа за человеческую жизнь». Вот почему со всем уважением к пациентам и коллегам я продолжаю утверждать, что ваши ступни – совершенные творения природы.

Глава 2
Биомеханика ноги и стопы

И зучение биомеханики движений человека – это относительно новое направление в медицине, оно появилось лишь в конце 70-х годов, когда многие люди увлеклись бегом, но развивается очень быстро. Именно бегуны и их синдром «перенапряжения передней части стопы» заставили даже самых консервативных ученых признать, что многие заболевания позвоночника и суставов вызваны именно изменениями в стопах. За годы врачебной практики при спортивной клинике в госпитале Маунт Синай мы с коллегами пришли к выводу, что, например, боль в коленном суставе определенно вызывается дисфункцией стопы.
Чтобы понять, как возникают проблемы с ногами, мы должны рассмотреть механику движения – как человек ходит, бегает или танцует. Некоторых из вас может напугать слово «механика», ведь для некоторых конструктор «Лего» так и остался загадкой. Не бойтесь, понимание биомеханики стопы не такое уж и сложное занятие.
Для начала надо сказать, что проблемы с ногами появились в тот момент, когда наши предки стали ходить на двух ногах. Большинство животных имеет четыре ноги для передвижения, и это существенно уменьшает нагрузку на нижние конечности и позвоночник. По сравнению с четвероногими собратьями людям гораздо сложнее ходить по разным поверхностям, и человек должен иметь поразительно приспосабливающиеся ноги, и особенно ступни, чтобы удерживать равновесие и передвигаться эффективно. И когда люди имеют проблемы с ногами, это значит, что не все в порядке с биомеханикой движения.
Я максимально упростил изложение, так как, чтобы понять механику движения до конца, вам потребуются глубокие знания физики, медицины и эргономики. Да и изложение заняло бы тогда не одну сотню страниц. Все, чего я хочу достигнуть – это дать вам общее представление о том, как двигаются ваши ноги и каким образом механика движения влияет на здоровье стоп и лодыжек. Прочтите эту главу, чтобы лучше понять то, что я расскажу в основной части книги.

Что такое биомеханика?

Биомеханика изучает движения тела человека, или, в нашем случае, движение стопы и ноги при ходьбе. Грациозные па балерины или широкие свободные шаги бегуна – хорошие примеры безупречного биомеханического движения. Наверное, самым лучшим примером идеальной биомеханики являются четкие, отточенные движения лошадей на скачках, но это все же книга про человека.
Ортопеды всерьез занялись изучением отклонений в биомеханике движений всего четыре десятилетия назад. К этому вынудила необходимость лечения заболеваний ног, которые все чаще встречались в их практике. Прогресс привел к тому, что появился метод изучения сил и нагрузок, которые существуют в стопе при движении. В результате сегодня мы успешно лечим многие заболевания, вызванные нарушением биомеханики, в том числе и заболевания спины и коленей. Есть поговорка, что кость ступни соединена с ногой, а нога с телом. Так вот, это очень верно, так как проблемы с ногами приносят проблемы с позвоночником, а проблемы с позвоночником ведут к заболеваниям всего организма.

Отклонения в механике движений

Большинство проблем с ногами, за исключением тех, что вызваны травмами, и ряд жалоб на боли в коленном и тазобедренном суставах, а также в позвоночнике происходят при нарушении биомеханики стопы. Многие такие заболевания можно вылечить, используя ортопедическую обувь. Как вы увидите ниже, сегодня компьютерные технологии сделали возможными отличную диагностику и лечение практически всех отклонений.
Давайте вспомним основные функции стопы, и тогда вы легко увидите, как именно отклонения повлияют на ваше здоровье.
• Первая. Стопа для тела, как шина для автомобиля. Она обеспечивает безопасное передвижение по различным поверхностям. Если шина повреждена, то машина едет плохо, и в итоге не может быть использована, то же и с ногой. Также пятка амортизирует удар при соприкосновении с землей.
• Вторая. Стопа перемещает тело вперед, назад и вбок, помогает менять направление движения. Нарушения этой функции лишат вас возможности контролировать движение, так как стопа – гораздо более подвижная часть ноги по сравнению с коленом и бедром.
• Третья. При ходьбе стопы гасят излишние нагрузки и силы. Если этого не происходит, то нагрузку будут принимать другие части организма, такие как коленный и бедренный суставы, позвоночник и спина. А это приведет к тому, что они быстро износятся.

Когда мы говорим о шаговом цикле, то имеем в виду весь спектр движений человека при перемещении вперед. Нормальный завершенный цикл имеет две независимые фазы: опоры и полета. Фаза полета происходит в то время, когда стопа не касается земли. Фаза опоры – во время контакта с грунтом. Именно эта часть цикла представляет для нас наибольший интерес. На фазу опоры приходится 65 % шагового цикла. Другими словами, каждая нога контактирует с грунтом 65 % времени цикла.
Фаза опоры делится на три периода: контактный период (от момента касания пятки до момента полного соприкосновения всей стопы с поверхностью опоры), опорный период (от момента полного контакта стопы с опорой до момента начала отрыва пятки от грунта) и пропульсивный период (от момента отрыва пятки до момента отрыва пальцев от опоры) (см. рис. 2.1). Как вы могли догадаться, проблемы с ногами возникают тогда, когда что-то происходит неправильно в течение этой фазы, и в большей части во время опорного периода, когда вес тела распределяется на всю стопу. При нарушении биомеханики на какую-то часть стопы приходится избыточная нагрузка. Ниже вы прочтете, как такие отклонения влияют на состояние ноги и других частей тела, и способы выявления причины заболевания.

Рис. 2.1. Шаговый цикл

Большинство проблем (98 %) биомеханики возникает из-за нарушения пронации. Пронация – поднятие наружного края стопы с поворотом подошвы кнаружи. Остальные 2 % – из-за нарушения супинации. Супинацией стопы называют движение, при котором внутренний ее край поднимается, и подошва оказывается обращенной внутрь. Так как большинство отклонений в супинации вызываются болезнями нервно-мышечной системы и требуют наблюдения специалистов, в данной главе, да и всей книге, мы будем рассматривать нарушения пронации стопы.
Во время первого периода фазы опоры стопа естественным образом перемещается с пятки на наружный край стопы с поворотом подошвы кнаружи (пронация). Вот почему подметки на обуви всегда изнашиваются со стороны пятки. В опорный период стопа находится в нейтральном положении, а затем, в пропульсивный период, зона опоры начинает перемещаться к пальцам (супинация – внутренний край стопы поднимается, и подошва оказывается обращенной внутрь) до тех пор, пока нога не оторвется от земли.
В общем случае 25 % фазы опоры приходится на первый период, второй период занимает 50 % и третий – снова 25 %. Это объясняет, почему проблемы чаще возникают во время опорного периода. Избыточная пронация стопы (гиперпронация) возникает непосредственно в момент опоры, когда стопа максимально распластывается и «пронируется» под действием веса тела.
Давайте же проследим, что происходит во время шагового цикла. Во второй (опорный) период кости, образующие подтаранный сустав, образуют угол в 4°. Потом сустав переходит в нейтральное положение (0°). Во время движения кости сустава вновь образуют угол в 4°, но уже в другую сторону. В фазе полета сустав опять находится в нейтральном положении. Проблемы начинают возникать, когда кости сустава смещаются неправильно или слишком сильно. Ниже мы обсудим, почему это происходит.
Клиноладьевидный сустав стопы играет ведущую роль при ходьбе, особенно в опорный период, когда на него приходится основной вес тела. Если механика подтаранного сустава нарушена, то этот сустав пытается скорректировать ситуацию. Тем не менее если нарушения слишком велики, то они приводят к изменениям во всей стопе, и клиноладьевидный сустав не в состоянии их компенсировать.
Вообразите линию, которая начинается в пятке, проходит через стопу и заканчивается точно между большим и вторым пальцем. Данная прямая показывает, как распределяется вес в течение нормального цикла ходьбы. Любое заметное отклонение от нашей линии означает, что что-то пошло не так, как надо. Любое нарушение пронации вызывает перенапряжение какой-то части стопы, так как на эту часть приходится слишком большой вес. И эффекты от такого неправильного распределения можно почувствовать не только в стопе, но и других частях тела.
До появления компьютерных методов врачи не могли определить, где именно и в какой степени проявляется ненормальное распределение веса. Это знание необходимо для успешного лечения проблем, связанных с биомеханикой, так как статические измерения не дают нужных результатов. Как вы вскоре увидите, теперь мы многое понимаем, например как формируется деформация большого пальца, бурсит (узкая обувь только ухудшает проблему, но не вызывает ее), а раз мы знаем причины, то в состоянии предотвращать и лечить заболевания, не прибегая к хирургии.

Пронация и супинация

Мы скоро вернемся к циклу ходьбы и биомеханическим отклонениям. Но сначала надо определить термины «пронация» и «супинация» более четко, эти определения будут встречаться нам в течение всей книги. Хотя мы будем обсуждать в основном отклонения от нормальной пронации и супинации, сначала надо понять, как протекают эти явления в здоровой стопе. В дальнейшем слово «пронация» будет означать патологические изменения пронации.
Стопа совершает пронацию в течение первого периода (контактного) второй фазы шагового цикла. Пронация включает в себя три различных движения (см. рис. 2.2). Эти три движения происходят одновременно и называются «эверсия», «абдукция» и «дорсифлексия». Возможно, эти названия покажутся вам слишком сложными, но не переживайте. Даже врач, окончивший медицинский институт, может не знать, что это такое, так как эти термины используются узкими специалистами.
Супинация – явление, противоположное пронации. Три соответствующих механических движения – это инверсия, аддукция (приведение) и подошвенная флексия (сгибание). Стопа совершает супинацию в последний (пропульсивный) период фазы опоры, до тех пор, пока нога не оторвется от земли.

Рис. 2.2. Пронация и супинация

Нарушение пронации – основная причина заболеваний стопы – возникает, если супинация заменяет пронацию или наблюдается чрезмерная пронация. Не забывайте, что пронация в принципе необходима, без нее вы не смогли бы передвигать тело, но отклонение от нейтрального положения не должно быть больше 4°. Запомните, что стопа обязательно должна принимать нейтральное положение. Если она все время изогнута, то биомеханика нарушается.
Клиноладьевидный и подтаранный суставы компенсируют временные проблемы пронации и супинации, вызванные внешними причинами, такими как неровная поверхность или нехарактерное движение, например, когда футболист бьет по мячу или балерина совершает пируэт. Но как только суставы перестают компенсировать друг друга, развивается патология.
Наибольшая нагрузка на клиноладьевидный сустав приходится в опорный период. Суставу гораздо сложнее справиться с возрастающей нагрузкой, если предыдущий период прошел с нарушениями: в этом случае суставу приходится принимать часть дополнительной нагрузки. Так что если вы спрыгнули с большой высоты, нагрузка распространяется от подтаранного сустава к клиноладьевидному, а далее к фаланговым суставам. Результат плачевный – от воспаления околосуставных сумок (бурсит) до повреждения головок плюсневых костей – все зависит от того, на какую область кости пришлось излишнее давление.

Нарушения пронации

Нарушения пронации являются причиной большинства заболеваний стопы. Несмотря на то что отклонения могут быть вызваны различными причинами, во время своей практической деятельности я чаще всего сталкиваюсь с пятью основными причинами. Напомню еще раз, что при нарушении биомеханики на какую-то часть стопы приходится излишняя нагрузка. И именно это вызывает заболевание, что является нормальной реакцией организма, направленной на защиту поврежденной области (например, формирование защитного слоя тканей или деформация кости). Замечу также, что большинство заболеваний стопы – наследственные, то есть человек уже рождается с отклонениями либо предрасположен к ним.
Вот пять наиболее распространенных причин нарушений пронации: варусная деформация переднего отдела стопы, вальгусная деформация большого пальца стопы и голеностопного сустава и ограничение подвижности в голеностопном суставе (см. рис. 2.3). Спешу вас утешить, что эти нарушения не угрожают жизни – именно поэтому ортопеды редко получают экстренные вызовы среди ночи – и не требуют длительного болезненного лечения. Это просто-напросто повреждения костной ткани.
Заболевания нижней части ноги также могут вызывать нарушения пронации, например варусное искривление большеберцовой кости («приведенная голень»), внутренняя торсия больше-берцовой или бедренной костей, укорочение ахиллова сухожилия или трехглавой мышцы, укорочение сухожилий, ограничивающих с боков подколенную ямку, или подвздошно-поясничной мышцы, а также различия в длине нижних конечностей. Часто эти заболевания не проявляются до тех пор, пока вы не решаете всерьез заняться спортом. Вы увидите из глав 11 и 12, как некоторые виды физической активности могут провоцировать заболевания стоп.
Как я уже говорил, основная причина, почему так важно не допускать аномальной пронации или супинации, состоит в том, что нарушение биомеханики приводит к неправильному перераспределению веса, что обязательно заканчивается патологией.

Рис. 2.3. Нарушения пронации

Нарушения супинации

Я коротко расскажу вам о нарушениях супинации, так как они являются причиной лишь некоторых редких заболеваний стопы, и я, как и остальные мои коллеги, нечасто сталкиваюсь с этой проблемой в моей лечебной практике. Нога с такими нарушениями малоподвижна и имеет слишком высокий подъем, такие заболевания связаны с дефектами нервно-мышечной системы.
И хотя я могу на глаз определить, страдает ли человек нарушениями биомеханики, я не компьютер или рентген. И поэтому не могу вычислить, насколько далеко зашли подобные нарушения. Но благодаря компьютерным технологиям сегодня врачи в состоянии исследовать весь шаговый цикл досконально, а это позволяет подобрать необходимое лечение быстро и эффективно. Скоро мы обсудим способы диагностики.

Исследование стопы

Как только врач становится достаточно опытным, он в состоянии определить на глаз многие из заболеваний стопы. Я могу понять, что происходит с вашими ногами, посмотрев, как вы ходите босиком по ровной поверхности. И хотя не существует двух одинаковых ног, видимые различия сразу скажут опытному глазу, что что-то не в порядке.
Два основных вида неправильной формы стопы – это высокий подъем («полая стопа») и низкий подъем («плоская стопа»). Ноги с высоким подъемом, как правило, менее гибкие, поэтому плохо «гасят» удары. Из-за такой формы стопы плюсневые кости подвергаются слишком большому давлению, что и приводит к развитию заболевания. Несмотря на это, многие люди с высоким подъемом чувствуют себя нормально до тех пор, пока не начинают носить неудобную обувь или заниматься определенными видами спорта.

Миф о плоскостопии

Я всегда стараюсь избегать старомодных шуток о плоскостопии и опустившемся своде стопы. Так называемое плоскостопие всегда использовалось как повод не идти в армию. Несмотря на попытки врачей – а иногда и с их помощью, – понятие «плоскостопие» прижилось в сознании людей, так же как и «смещение позвоночных дисков». На самом деле нога никогда не сможет стать абсолютно плоской, как не может полностью исчезнуть свод стопы. Наоборот, гораздо больше проблем причиняет слишком высокий подъем свода стопы.
Настоящее плоскостопие – врожденное заболевание и встречается очень редко. Нога с низким сводом стопы – это не заболевание, да и свод стопы все равно присутствует. Тем не менее данная форма ноги вызывает чрезмерную пронацию, и поэтому стопа кажется плоской в момент нахождения на поверхности (см. рис. 2.2).

Как нарушения биомеханики вызывают заболевания

Теперь вы знаете, что происходит со стопой во время шагового цикла. Движение начинается в ноге, затем через голеностопный сустав переходит к различным суставам стопы и заканчивается в большом пальце. Позвольте мне описать теперь, как возникает нарушение биомеханики, возможно из-за врожденного дефекта, и как все это влияет на состояние стопы и организма в целом.
В больной стопе – смотрите рис. 6.1 – вторая плюсневая кость (вторая по величине в переднем отделе стопы) ближе, чем остальные четыре, находится к земле. Это верно как для ног с высоким подъемом, так и с низким. Следовательно, на эту кость приходится гораздо большее давление в моменты соприкосновения с поверхностью. А так как на нее постоянно приходится повышенная нагрузка, то она начинает воспаляться. На подошве появляются мозоли, и кость болит больше и от давления сверху, и от неудобства снизу. Это вызывает изменения и в остальных частях стопы.
Боль в этой области стопы заставляет человека при ходьбе переносить вес на мизинец, что вызывает чрезмерную супинацию. Такая странная походка вызовет нарушение биомеханики движения всей стопы и ноги в целом и спровоцирует боли в коленном и бедренном суставах. В этом случае мышцы и сухожилия сокращаются неправильно, и суставы тоже начинают воспаляться.
Стоит только убрать основную проблему – неправильное положение второй плюсневой кости, – как биомеханика придет в норму. И если дело не зашло слишком далеко, все неприятные симптомы исчезнут.
Вот вам пример, как всего одно незначительное изменение формы стопы повлияло на здоровье всего организма. Может происходить и обратное. Повреждение мышцы задней части голени вызывает повышенную нагрузку на ахиллово сухожилие и смещает голеностопный сустав, что и вызывает нарушение пронации. Вот пример того, как биомеханика стопы была нарушена извне.

Артрит

Нарушения пронации и супинации, как правило, ведут к остеоартрозу. В научных кругах сейчас идут оживленные дискуссии по поводу этого заболевания. Почему, к примеру, у каких-то спортсменов от перегрузок развивается артрит, а у других – нет. Но я оставлю этот вопрос исследователям. Процесс изнашивания в суставе приводит к тому, что хрящи истончаются, кости трутся друг о друга, и возникает воспаление. Хрящевая же ткань разрушается от излишнего давления внутри суставов, а это – следствие нарушения биомеханики.
Если танцор или спортсмен постоянно дает избыточную нагрузку на суставы нижних конечностей, то они изнашиваются гораздо раньше, чем у людей, которые не ведут такой активный образ жизни. Это не заболевание, повреждающее или разрушающее сустав, но тем не менее нагрузки, превышающие норму. Вы же не ожидаете, что даже самые лучшие шины будут служить вечно, если ездите на гоночной машине. Даже на обычной машине вам придется менять покрышки каждые 100 000 км. Шины просто изнашиваются, а не портятся. То же происходит и с суставами. Более того, мы сами помогаем нашим суставам приходить в негодность, перенапрягая их до тех пор, пока они не воспалятся и не выйдут из строя. Если вы оставляете болезни суставов без должного лечения, то только ускоряете процесс изнашивания суставов ног, таза и спины.
Примерно 90 % всех проблем в стопе, в том числе и остеоартроз, вызваны нарушениями в биомеханике. Неправильная балансировка в машине приводит к износу шин, так и в организме – если ноги двигаются неправильно, суставы страдают. Как вы уже запомнили, проблемы со стопами могут разрушить здоровье всей нижней части тела. Но правильное лечение в состоянии замедлить или даже остановить такие процессы, а забота и уход помогут предотвратить возникновение проблем.
Существуют и другие формы артрита – ревматоидный, подагрический и псориатрический, – которые являются системными заболеваниями. Они вызываются внутренними нарушениями, которые хорошо изучены, классифицированы и поддаются лечению. Менее 1 % моих пациентов страдают от этих форм артрита. Более подробно об этом читайте в 10-й главе.

Ортопедическая обувь